一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料聯(lián)合皮片移植在潰瘍創(chuàng)面治療中的應(yīng)用

申福定，吳志遠(yuǎn)，張 剛，吳志賢，莫自增，李 響，梁 杰

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科 廣東 湛江 524000）

一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料聯(lián)合皮片移植在潰瘍創(chuàng)面治療中的應(yīng)用

申福定，吳志遠(yuǎn)，張 剛，吳志賢，莫自增，李 響，梁 杰

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科 廣東 湛江 524000）

目的：探討一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料（VSD）聯(lián)合全厚皮片在肢體潰瘍創(chuàng)面治療中的臨床應(yīng)用效果。方法：2015年7月至2016年5月，我科48例肢體部位皮膚軟組織潰瘍的患者，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)用VSD培養(yǎng)肉芽，待創(chuàng)面肉芽豐滿后行負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料聯(lián)合全厚皮片移植修復(fù)。結(jié)果：清創(chuàng)加VSD術(shù)后，深部組織的感染得到控制，外露的肌腱和骨質(zhì)也被肉芽組織所覆蓋。行植皮加VSD術(shù)后，其中37例無(wú)感染及竇道形成，移植皮片存活完整，潰瘍創(chuàng)面于1.5個(gè)月內(nèi)修復(fù)愈合。11例患者術(shù)后療效欠佳，治愈時(shí)間超過(guò)1.5個(gè)月。術(shù)后隨訪3～10個(gè)月，45例患者對(duì)受累肢體的形態(tài)外觀和功能恢復(fù)感到滿意,滿意率達(dá)94%。結(jié)論：在創(chuàng)面修復(fù)的治療中，徹底清創(chuàng)后使用一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料能夠幫助創(chuàng)面培養(yǎng)肉芽、促進(jìn)皮片成活，縮短了治療周期，提高了手術(shù)成功率。

一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料；封閉負(fù)壓引流；全厚皮片移植；皮膚缺損；難愈性創(chuàng)面

體表大面積創(chuàng)面特別是難愈性潰瘍創(chuàng)面是整形外科常見(jiàn)的病種，常規(guī)的修復(fù)方法主要是經(jīng)清創(chuàng)、換藥后行皮片移植或轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。其治療復(fù)雜繁瑣，周期長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員的工作量較大，有時(shí)療效不佳，也常給患者帶來(lái)身心痛苦[1,2]。隨著封閉負(fù)壓引流技術(shù)在創(chuàng)傷領(lǐng)域的廣泛使用，創(chuàng)面修復(fù)的療效得到了顯著的提升。我科48例皮膚潰瘍的患者通過(guò)VSD覆蓋創(chuàng)面及VSD聯(lián)合全厚皮片移植進(jìn)行修復(fù)治療，取得了較好的效果。

1 臨床資料

1.1 一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料：海藻鹽泡沫敷料：廣州市快康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)；生物半透膜：山東圣納醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)。

1.2 病例資料：本組肢體部潰瘍創(chuàng)面的患者共48例，男37例，女11例，年齡5～89歲，平均年齡(49.85±26.1)歲。創(chuàng)面位于上肢的有5例，創(chuàng)面位于下肢的有43例。

2 治療方法

2.1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備：患者入院后行常規(guī)檢查，先給予換藥處理并取分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選相應(yīng)的抗生素治療。對(duì)于有高血壓、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)狀況差等基礎(chǔ)疾病的患者，要請(qǐng)心血管、內(nèi)分泌等相關(guān)科室會(huì)診，積極對(duì)癥治療，將各項(xiàng)指標(biāo)糾正至可承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的范圍內(nèi)。

2.2 清創(chuàng)：麻醉滿意后，消毒、鋪巾。沿潰瘍創(chuàng)面邊緣外1cm處切除部分變性皮膚，用手術(shù)刀或手術(shù)剪清除壞死組織及已經(jīng)老化的肉芽，存在死腔的要徹底敞開(kāi)，有骨質(zhì)外露的可用電鉆鉆孔，見(jiàn)新鮮血液流出即可，創(chuàng)周健康軟組織可覆蓋的部分要充分利用，予以生理鹽水、3%雙氧水、稀釋碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，對(duì)于較大出血點(diǎn)可用雙極電凝止血，用濕鹽水紗壓迫創(chuàng)面至無(wú)明顯滲血。切除的組織送病理檢查。

2.3 VSD術(shù)：將泡沫敷料修剪至創(chuàng)面大小，用絲線將其與周圍正常皮膚間斷縫合固定。手、足部使用時(shí)，還需在指(趾)間墊紗布，防止汗液浸漬。用75%酒精消毒創(chuàng)緣皮膚，拭干，將生物半透膜以超出創(chuàng)緣3cm以上的距離覆蓋泡沫敷料、引流管出口，以封閉創(chuàng)面，在薄膜上挖一小孔足夠內(nèi)、外引流管口對(duì)接即可。連接負(fù)壓吸引，壓力設(shè)為40kPa～60kPa，見(jiàn)泡沫敷料收縮塌陷，無(wú)氣流響聲，將滴入管打開(kāi)置入鹽水中，可見(jiàn)鹽水迅速被吸入引流管內(nèi)，則說(shuō)明負(fù)壓形成良好。術(shù)后每日用生理鹽水沖管，負(fù)壓引流要24h持續(xù)吸引。

2.4 全厚皮片移植加VSD術(shù)：一期手術(shù)后7d左右拆除VSD裝置，如創(chuàng)面仍存在感染、大量分泌物和壞死組織，肉芽生長(zhǎng)不良，仍有肌腱、骨質(zhì)的暴露等情況，需再次行清創(chuàng)加VSD術(shù)。如見(jiàn)肉芽豐滿覆蓋整個(gè)創(chuàng)面、血運(yùn)良好、觸之易出血，可行全厚皮片移植修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面大小于下腹部切取全厚皮片，供皮區(qū)直接拉攏縫合，修剪清洗皮片后覆蓋在創(chuàng)面，用5-0絲線間斷縫合數(shù)針以固定，修整不規(guī)則的皮緣，慶大鹽水沖洗皮下，用粗針頭在皮片上扎出幾個(gè)引流孔，墊凡士林紗布于皮片表面，放置VSD。持續(xù)負(fù)壓吸引力控制在20～30kPa，不可行引流管沖洗。術(shù)后1周左右拆除VSD，根據(jù)皮片生長(zhǎng)情況行換藥或再次手術(shù)的處理。

2.5 術(shù)后護(hù)理：肢體部位要墊高20cm，觀察肢端末梢血運(yùn)，指(趾)末節(jié)創(chuàng)面應(yīng)用VSD時(shí)要注意肢體末端受吸引壓迫的影響，避免發(fā)生血供障礙。聯(lián)合敏感抗生素、消腫藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)血管藥物的使用。檢查引流狀況，防止出現(xiàn)漏氣或引流管不通暢等現(xiàn)象，記錄引流量、液體性質(zhì)等。拆除VSD后仍要積極換藥、加壓包扎，患者完全恢復(fù)后出院仍需用彈性網(wǎng)狀織物繼續(xù)局部壓迫。

3 結(jié)果

本組48例患者分別接受了1～3次徹底清創(chuàng)加VSD術(shù)，創(chuàng)面深部組織的感染得到控制，外露的肌腱和骨質(zhì)也被肉芽組織所覆蓋，新生的肉芽組織鮮紅，呈顆粒狀，觸之易出血。其中進(jìn)行1次清創(chuàng)加VSD術(shù)的有30例，進(jìn)行2次的為11例，進(jìn)行3次的為7例。繼而進(jìn)行全厚皮片移植加VSD覆蓋術(shù)，其中34例無(wú)感染及竇道形成，移植皮片存活完整，潰瘍創(chuàng)面于1.5個(gè)月內(nèi)修復(fù)愈合,患者平均住院d數(shù)為（31.2±9.4)d。14例患者術(shù)后見(jiàn)局部點(diǎn)狀皮片壞死，后期經(jīng)換藥處理愈合良好，治愈時(shí)間超過(guò)1.5個(gè)月。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，45例患者在日常生活中能夠保持用彈性網(wǎng)狀織物壓迫皮片移植部位，并注意局部功能鍛煉，對(duì)受累肢體的形態(tài)外觀和功能恢復(fù)感到滿意，總體滿意率達(dá)94%。

4 典型病例

患者，男性，65歲，右足背因車禍刮傷導(dǎo)致潰瘍形成1年余，查體可見(jiàn)局部有一大小約15cm×9cm皮膚缺損區(qū)，表面有大量黃色膿性分泌物，部分創(chuàng)面被覆黃色痂皮樣物且與基底連接緊密，右側(cè)腓骨下段骨外露，骨質(zhì)呈黑褐色，創(chuàng)面大量變性、壞死組織，創(chuàng)周皮膚發(fā)紅、腫脹，輕壓痛。入院后未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌癥，擇期送手術(shù)室在硬膜外麻醉下行右足背清創(chuàng)探查加VSD術(shù)，術(shù)后一周拆除VSD裝置見(jiàn)肉芽鮮紅，觸之出血，即行右足清創(chuàng)植皮加VSD覆蓋術(shù)。術(shù)后給予抗感染，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)支持等治療，植皮術(shù)后1周拆除VSD裝置見(jiàn)皮片整張存活。

5 討論

皮膚軟組織缺損是整形外科常見(jiàn)的病種，臨床上因各種原因所造成皮膚或粘膜的傷口伴慢性感染，超過(guò)一個(gè)月不愈合者即為慢性難愈性皮膚潰瘍，其多發(fā)生于中老年人，遷延不愈，給患者帶來(lái)身體和精神上的痛苦[3]。很多中老年人在生活或工作中對(duì)較小的創(chuàng)傷等意外情況未采取積極治療，導(dǎo)致創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大，甚至累及肌腱、骨質(zhì)等，使得治療難度加大。此類患者入院后的治療復(fù)雜、繁瑣，患者在傳統(tǒng)治療的過(guò)程中痛苦程度強(qiáng)烈，且療效有時(shí)欠佳，可導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生[4]。

較大的潰瘍創(chuàng)面一般用皮片、皮瓣移植來(lái)修復(fù)，但首先要控制感染。通過(guò)清創(chuàng)、換藥促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，從而提供安全、良好的移植床，否則會(huì)導(dǎo)致移植組織的壞死而使治療失敗[5]。皮瓣移植術(shù)雖可覆蓋肌腱、神經(jīng)、血管、骨質(zhì)等暴露的創(chuàng)面，但其操作難度大，取材復(fù)雜且容易受限。因此能用植皮術(shù)修復(fù)的創(chuàng)面就盡量不用皮瓣修復(fù)。但施行皮片移植術(shù)，必須要有新鮮、有活力的肉芽覆蓋創(chuàng)面才能滿足要求[3]。傳統(tǒng)植皮術(shù)應(yīng)用縫線打包堆的方法加壓固定，局部制動(dòng)，手術(shù)操作繁瑣，術(shù)后不能及時(shí)觀察皮片移植情況，在較大面積的植皮中易出現(xiàn)壓力不均勻、遺留死腔、皮片壞死、創(chuàng)面感染，術(shù)后換藥包扎復(fù)雜費(fèi)時(shí)，治療周期較長(zhǎng)，給患者帶來(lái)痛苦等不便。對(duì)于合作性差的幼兒患者更是加大了治療難度，甚至可出現(xiàn)皮片撕脫等意外情況導(dǎo)致植皮效果不理想[6-7]。包堆敷料因意外滲濕后易發(fā)生感染，若過(guò)早更換敷料可發(fā)生皮片松脫，對(duì)皮片血運(yùn)的建立造成破壞。本組治療潰瘍創(chuàng)面的方法先是清創(chuàng)加VSD培養(yǎng)肉芽，待新鮮肉芽組織覆蓋創(chuàng)面后，在患者下腹部取全厚皮片進(jìn)行游離移植修復(fù)，并用VSD覆蓋進(jìn)行加壓引流。全厚皮片移植成活后其色澤、彈性等質(zhì)地與正常皮膚接近，其耐磨強(qiáng)度及術(shù)后攣縮程度優(yōu)于刃厚皮片和中厚皮片[8]。老年人皮下脂肪尤其疏松，皮膚組織量相對(duì)充足，取皮后更易拉攏縫合，局部瘢痕不明顯。

圖1 A男性患者右足部潰瘍創(chuàng)面治療前

圖1 B清創(chuàng)加VSD術(shù)后肉芽生長(zhǎng)情況

圖2 A創(chuàng)面植皮并用一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料覆蓋

圖2 B植皮術(shù)后1周，整張皮片存活

1992年德國(guó)ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士最先應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面[9]。1994年由裘華德教授引入國(guó)內(nèi)，因其高效的引流作用，幫助傷口愈合的良好效果，現(xiàn)如今VSD已逐步擴(kuò)大在外科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍[10]。一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料由海藻鹽泡沫敷料和生物半透膜兩部分組成。泡沫敷料作為中介與創(chuàng)面、皮片接觸，具有良好的生物相容性，不刺激皮膚、無(wú)細(xì)胞毒性，材料不降解，不會(huì)有材料纖維進(jìn)入組織創(chuàng)面。生物半透膜的覆蓋可將創(chuàng)面、皮片與空氣隔離，將開(kāi)放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，防止外界細(xì)菌侵入，避免交叉感染，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造清潔的環(huán)境[11]。將引流管與負(fù)壓瓶連接，產(chǎn)生的持續(xù)負(fù)壓吸引可充分消滅死腔[12]。高分子泡沫材料具有高度的可塑性，在高吸引力下使得壓力均勻穩(wěn)定，形成全方位的引流[13]。全方位的引流可將創(chuàng)面壞死組織分泌的毒性產(chǎn)物和利于細(xì)菌繁殖的組織滲液經(jīng)泡沫敷料的孔隙引流至體外，較大的污物則附著在敷料上，拆除VSD時(shí)可一并清理。高負(fù)壓可幫助消除創(chuàng)面組織水腫，使微血管擴(kuò)張，加速微循環(huán)，刺激內(nèi)源性表皮生長(zhǎng)因子的釋放，發(fā)揮修復(fù)細(xì)胞的功能，促進(jìn)表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及肉芽組織的生長(zhǎng)[14]。在負(fù)壓吸引的作用下，創(chuàng)緣的皮膚及皮下組織受到肌成纖維細(xì)胞的牽拉，向創(chuàng)面中心移動(dòng)靠攏，使得創(chuàng)面縮小，減小植皮面積[15]。在全厚皮片移植中應(yīng)用一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料，更有利于皮片的成活。負(fù)壓封閉引流的壓力可調(diào)節(jié)，持續(xù)穩(wěn)定，防止皮片移位，使皮片與創(chuàng)面基底能均勻緊密地帖附，滲液及分泌物可及時(shí)得到清除，避免皮下積液，盡可能消除細(xì)菌感染的因素[16]。具有單向通透性的生物半透膜除了能防止外界細(xì)菌入侵外，還能夠?qū)⑵て乃滞赋?，促進(jìn)局部組織代謝，幫助皮片重建血供[17]。一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料的使用，避免了反復(fù)清創(chuàng)換藥，減少患者的痛苦并提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。

治療難愈性潰瘍創(chuàng)面聯(lián)合應(yīng)用全厚皮片移植與負(fù)壓封閉引流技術(shù)，必須要建立在整形外科手術(shù)操作的原則基礎(chǔ)上[10]。首先要把握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)于癌性創(chuàng)面和骨髓炎等，將切除的組織送病理檢查是非常有必要的。難愈性潰瘍創(chuàng)面首次清創(chuàng)就要徹底，用大量生理鹽水、雙氧水、稀釋碘伏反復(fù)沖洗消毒，創(chuàng)造無(wú)菌環(huán)境[5]。清創(chuàng)前要取分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗生素；清創(chuàng)后要徹底止血，防止術(shù)后在負(fù)壓吸引的刺激下大量出血。VSD的覆蓋使創(chuàng)面及皮片愈合的環(huán)境相對(duì)缺氧，呈微酸性，不利于需氧菌的存活，因此術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，主要是為了抗厭氧菌[18]。術(shù)中操作要根據(jù)體位和引流管的連接方向合理放置VSD，盡量不要折疊、壓迫管道，必要時(shí)可連接長(zhǎng)的引流管，保持引流管通暢。黏貼生物膜后接通負(fù)壓如未見(jiàn)泡沫敷料收縮，且聞及漏氣聲，需加以彌補(bǔ)，確保其密封性完好，否則VSD無(wú)效，更易造成感染破壞療效。負(fù)壓吸引的引流物中可含有大量蛋白質(zhì)，要注意加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，以免發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等意外[19]。術(shù)后注意檢查負(fù)壓密閉是否有效，記錄引流量，分析引流物性狀，從而把握VSD拆除的時(shí)機(jī)。VSD治療時(shí)間要適宜，不要超過(guò)15d，過(guò)久會(huì)導(dǎo)致肉芽組織老化，影響植皮效果[20]。植皮前必須要有豐滿、健康、血運(yùn)良好的肉芽床覆蓋創(chuàng)面，否則僥幸植皮后將出現(xiàn)皮片壞死的情況[7]。對(duì)于培養(yǎng)肉芽的創(chuàng)面可行生理鹽水及液體生長(zhǎng)因子沖管，既可以清潔創(chuàng)面，又能沖洗管道，防止污物堵塞，但植皮后則不能沖管，否則可造成皮片成活失敗。

綜上所述，一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料引流效果顯著，幫助促進(jìn)創(chuàng)面培養(yǎng)肉芽組織生長(zhǎng)，建立良好的移植床，幫助全厚皮片移植存活，較傳統(tǒng)打包堆的方法操作方便，縮短治療周期，為患者減輕病痛，提高了醫(yī)務(wù)工作者的效率，在難愈性潰瘍創(chuàng)面的治療中安全可靠，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Using one-time use the negative pressure drainage materials combined with fullthickness skin graft to treat refractory wounds

SHEN Fu-ding,WU Zhi-yuan,ZHANG Gang,WU Zhi-xian,MO Zi-zeng,LI Xiang,LIANG Jie
(Department of Plastic Surgery,Affliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524000,Guangdong,China)

Objective To explore the effectiveness of employing one-time use the negative pressure drainage materials (VSD) with full-thickness skin graft in the treatment of limb refractory wounds.MethodsFrom July 2015 to May 2016, 48 cases with limb refractory wounds accepted our treatment. After complete debridement, the wounds were covered by VSD. After the removal of negative pressure VSD devices, full-thickness skin grafting and VSD treatment were performed after debridement depending upon the conditions of granulation tissues. Results After debridement and VSD treatment,the infection of deep-tissue exposure was effectively prevented,and granulation tissues surrounding the exposed areas of tendons and bones grew well. 37 patients who received full-thickness skin graft and VSD treatment at the second stage survived without the occurrence of infection or sinus formation in less than 1.5 months. 11 patients’ wound healing time was more than 1.5 months because of slow - healing wounds. During follow-up ranging form 3 to 10 months,45 patients were satisfed with the morphological appearance and functional recovery of the affected limbs.The satisfactory rate was 94% in total. Conclusion Sequential therapy of VSD and full-thickness skin grafting can serve as a reliable option for patients with limb refractory wounds, after complete debridement, which signifcantly stimulated the growth of granulation tissues, accelerated the skin healing, shortened remedy period and enhanced success rate for surgery.

one-time use the negative pressure drainage materials；vacuum sealing drainage;full-thickness skin grafting;skin defect;refractory wounds

R622

A

1008-6455（2016）12-0026-04

2016-07-10

2016-10-25

編輯/張惠娟

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013B021800063）

梁杰，男，廣東湛江，廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形外科，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師；E-mail∶Liangjieplastic@163.com

申福定，男，河南省鄭州市人，在讀醫(yī)學(xué)碩士；E-mail∶783625040@qq.com