兒童青少年強迫癥研究綜述

岳曉紅

摘 要：強迫癥（Obsessive-Compulsive Disorder，OCD）又稱強迫性障礙，是以不能為主觀意志所控制的反復(fù)出現(xiàn)的強迫觀念、意向和動作為主要表現(xiàn)的一種焦慮障礙。目前，強迫癥已成為兒童青少年期常見的心理疾病之一，本文將從概念、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病因和治療等方面進行介紹和綜述。

關(guān)鍵詞：兒童青少年；強迫癥；綜述

中圖分類號：R749 文獻標識碼：A

在過去相當長一段時間里，強迫癥（ OCD）被認為是一個少見病。但是近幾十年來，隨著流行病學(xué)、藥理學(xué)、癥狀學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、遺傳學(xué)、腦影像學(xué)等研究不斷深入，很多方面改變了我們對強迫癥的認識，這個古老的病種又重新得到重視，美國全國同病率調(diào)查（ NCS）結(jié)果表明，強迫癥是僅次于抑郁癥、酒精依賴和恐怖癥的第四位常見病。

1 強迫癥的概念

強迫癥是嚴重影響個體日常生活的一種心理障礙，它以反復(fù)出現(xiàn)的強迫觀念和強迫行為為主要臨床特征。強迫觀念是以刻板形式反復(fù)進入患者意識領(lǐng)域的思想、表象或沖動意向，盡管患者認識到這些觀念沒有現(xiàn)實意義、不必要或多余，并極力擺脫和排斥，但又無能為力，因而感到十分苦惱和焦慮。強迫動作是為阻止或降低焦慮和痛苦而反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為或動作。

1838年法國精神病學(xué)家Esquirol首次報告一例強迫性懷疑病例，并將其歸于“單狂”一類。1861年，Morel創(chuàng)用“強迫觀念”一詞，認為這是一種情感性疾病。1866年，他將其命名為OCD。1878年，Westphal歸納了前人的看法，將強迫觀念定義為：一種不由自主或與病人意志愿望相對立的思想，而該思想對病人來說是外來的，它不是任何特殊情感狀態(tài)的產(chǎn)物，智力也完整無缺，是一種獨立于任何情感之外的疾病。弗洛伊德在神經(jīng)癥分類中，把強迫性神經(jīng)癥作為獨立的疾病與癔癥并列，歸入神經(jīng)癥一類。1936年，Lewis對OCD的概念進行了文獻述評，并指出認識到強迫體驗無意義，并不是OCD的必要特征，主觀上感到必須加以抵抗才是主要的。Lewis的這一看法促進了人們對OCD的認識（許又新，1993a）。目前，在CCMD-3和ICD-10分類中，OCD屬神經(jīng)癥性障礙中的一個疾病類別，DSM-Ⅳ則把它列入焦慮障礙。

2 流行病學(xué)研究

人們曾經(jīng)認為OCD是一種罕見疾病，估計在普通人群中終生患病率為0.05%。國外流行病學(xué)資料表明：強迫癥患病率為0.4-2.3%，終身患病率為2.6%。美國學(xué)者valleni等人對當?shù)?238名12-15歲兒童青少年調(diào)查得出強迫癥患病率高達2.9%，其中男孩多于女孩。這似乎是因為男孩的OCD表現(xiàn)得早。在青少年中期男女比例幾乎就相等了，到了成年，女性則占明顯優(yōu)勢（Albano等，1996）。平均發(fā)病年齡從青少年早期到25歲左右，但是一般男性最集中發(fā)病年齡在13-15歲，早于女性最集中發(fā)病年齡20-24歲（Rasmussen & Eisen，1990）。Rasmusen也發(fā)現(xiàn)強迫癥平均發(fā)病年齡為19.8歲，其中25歲以前發(fā)病者占83%。

1982年國內(nèi)調(diào)杏結(jié)果發(fā)現(xiàn)強迫癥患病率為0.03%，占全部神經(jīng)癥的1.3%，城鄉(xiāng)比例相近（向孟澤等，1986）。中國健康教育研究所心理健康咨詢中心對968名來訪者資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，強迫癥在來訪者所患各種神經(jīng)癥中占比例最高，達到36.67%。還有研究發(fā)現(xiàn)青少年強迫癥發(fā)病率為25%青少年強迫癥占同期青少年精神障礙者住院的4.6%，楊彥春報道強迫癥發(fā)病年齡高峰為15-20歲（41.2%），其次為10—15歲（16.7%）；男性平均發(fā)病年齡較女性早。眾多的研究報告均傾向于強迫癥多發(fā)病于青春期，患者就診年齡平均超過發(fā)病年齡10年。

3 臨床表現(xiàn)與診斷

臨床上根據(jù)其表現(xiàn)，強迫癥一般分為強迫觀念和強迫行為兩類。但陳遠嶺等（1994）指出，這種將強迫現(xiàn)象的區(qū)分僅是一種簡單的表面分類。實際上，強迫思維和強迫動作是相互關(guān)聯(lián)的。Baer（1997）研究認為，強迫動作是對強迫思維的典型反應(yīng)。Foa等（1985）曾將強迫癥劃分為8個臨床類型，并將患者的臨床表現(xiàn)分別列入 8個類型中。國內(nèi)學(xué)者李佩宜等（1999）在后來的研究中則證實了這8 種類型的存在。

在癥狀特點上強迫觀念和強迫行為其性質(zhì)都是無現(xiàn)實意義的、過分的、令人煩惱的，患者往往試圖擺脫或加以抗拒，但卻欲罷不能。這些特性在兒童青少年患者身上有時體現(xiàn)得并不明顯，如他們可能不覺得癥狀是過分的或無意義的，這與小孩子認知水平有關(guān)。另外，他們在發(fā)病初期可能試圖隱瞞自己的強迫行為，并且在短期內(nèi)確實能夠加以控制，以至于癥狀出現(xiàn)數(shù)月甚至數(shù)年還不被周圍人發(fā)覺。與成人相比，兒童青少年患者更容易將家屬牽連進他們的強迫儀式之中。

在發(fā)病年齡上，兒童青少年 OCD 的平均發(fā)病年齡在6至11歲之間，且似乎呈雙峰分布，兩個高峰分別在兒童和青春期早期。do Rosario-Cam-pos等報道106例早發(fā)型 OCD，平均起病年齡為（6.7±2.8）歲。Masi等對2001年1月至 2004 年4月間連續(xù)接診的 94名兒童青少年 OCD（男 65、女29）的統(tǒng)計， 平均年齡（13.6±2.8）歲。Diniz等報道巴西161例門診OCD患者（男95，女66；平均年齡30±10歲）的回顧性調(diào)查，起病年齡4～46（平均13.2±8.7）歲，病期1～46（平均16.3±9.6）年。

在病程病期上兒童青少年 OCD 的病程一般呈慢性、反復(fù)波動，也可呈間歇性，遇到社會心理應(yīng)激因素（如開學(xué)、考試、搬家、與親人離別）時容易加重或急性發(fā)病。隨訪研究表明有43%～68%不等的患兒在若干年（跟蹤時間最長14年）后仍符合本病的診斷標準。美國NIMH在一項關(guān)于藥物治療的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，54例患兒跟蹤2～7年后，43 %還符合OCD診斷標準，只有6 %完全緩解。盡管如此，經(jīng)過治療，大多數(shù)患兒病情有明顯改善，只有19 %無改變或惡化。

在共病上OCD常常伴發(fā)其他的心理障礙，最常見的是抑郁障礙。有研究認為至少67%的患者在他們生活中的某個階段經(jīng)歷抑郁障礙（Gibbs，1996）。OCD與社交恐怖癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙和特殊恐怖癥等共病的現(xiàn)象比較常見。在OCD患者中，同時患有人格障礙也很多見。王振等（2003）的一項調(diào)查表明在47例OCD患者中有29例同時診斷為人格障礙，且主要是強迫型、回避型和偏執(zhí)型。國外的一些研究結(jié)果也類似（Bejerot，et al 1998）。

在診斷標準上可以參考CCMD-3、ICD-10和 DSM-Ⅳ的具體指標。如果強迫癥病人在隨訪期間出現(xiàn)精神病性癥狀，主要表現(xiàn)聽幻覺和視幻覺，按照 DSM-Ⅳ的診斷標準，強迫癥可以和軸Ⅰ其他診斷并存，那么這些病人可以繼續(xù)診斷為強迫癥，而在 ICD-10和CCMD-3中，這些病人出現(xiàn)的強迫癥狀應(yīng)該屬于精神分裂癥的一部分。關(guān)于強迫癥的持續(xù)時間，ICD-10和CCMD-3也有差異，ICD-10將強迫癥的病程標準定為2 周，CCMD-3定為3 個月。

4 病因?qū)W和發(fā)病機制

強迫癥是一種病因比較復(fù)雜的心理障礙。許多研究者分別從神經(jīng)生化、遺傳學(xué)以及心理學(xué)等多種途徑探討這一現(xiàn)象的成因。但是到目前為止，還沒有一個十分有說服力的解釋。

遺傳因素：兒童青少年 OCD 具有遺傳易感性。Lenane（1990）發(fā)現(xiàn)OCD 患者20%的一級親屬可以診斷為 OCD ，Black等對21 名強迫癥患者長達2 年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，他們的孩子比控制組的孩子有更大的危險產(chǎn)生焦慮、抑郁體像障礙和其他的社會問題 并且， 這些孩子患終生焦慮、強迫癥的概率也會更大。Zohar等報告5-HT易感基因更可能傳遞給強迫癥病人。強迫癥的某些人格素質(zhì)可能具有遺傳傾向。強迫癥患者與其一級親屬之間存在某些人格的相似之處。

神經(jīng)結(jié)構(gòu)：Philip等對37名未服藥的兒OCD 患者進行MRI研究并與26名健康志愿者進行照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒童OCD患者在一些腦區(qū)含有更多灰質(zhì)，這些腦區(qū)包括：右側(cè)和左側(cè)豆狀核和眶前皮質(zhì)其中在左側(cè)豆狀核和右側(cè)后眶前皮質(zhì)含更多灰質(zhì)的者具有更嚴重的OCD臨床癥狀。此外有研究表明兒童青少年 OCD患者的雙側(cè)前額葉右側(cè)丘腦和前扣帶回血流量下降， 這些區(qū)域的功能異常與OCD癥狀嚴重程度相關(guān)。

生化機制生化研究主要集中在5HT上。臨床發(fā)現(xiàn)選擇性五羥色胺再攝取抑制劑能有效地治療OCD，特別是氟伏沙明、舍曲林等被廣泛應(yīng)用于兒童青少年 OCD 治療， 因此推論 OCD存在5-羥色胺功能紊亂。多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)也可能參與 OCD的發(fā)病過程。

心理社會因素：大部分的強迫癥患者在首次發(fā)病時可以找到相應(yīng)的心理社會因素，以后的發(fā)作也常常與其認為重要的心理社會因素有關(guān)。近年來的多項研究顯示，家庭因素特別是家庭中父母的撫養(yǎng)方式、情感表達、認知風(fēng)格等都從不同層面影響兒童青少年 OCD 的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后。

5 治療方法

強迫癥是比較難治療的一種心理障礙，目前主要采用藥物治療和心理治療或者兩者結(jié)合的治療方法。

藥物治療：目前比較推薦五羥色胺再攝取抑制劑對兒童強迫癥的治療效果，以氟西丁使用最多，帕羅西丁、舍曲林等也可以使用，這些藥物副作用較輕，通常有惡心、口干、便秘等， 隨著患兒對藥物的適應(yīng)會逐漸減少或消失，但是兒童青少年應(yīng)用這些藥物時，要嚴密監(jiān)視藥物的副作用，及時評估這些藥物引起自殺的危險，監(jiān)測自殺觀念或行為。藥物治療起效時間為3周左右，有些長達一個半月以上。

心理治療：治療時要仔細了解OCD的類型和程度，外界誘因和使癥狀固定的強化因素。幫助患者樹立治療的信心，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒；同時鼓勵患者多參加集體性活動，從事令其感興趣的工作。此外，在治療的過程中要重視家庭在疾病的發(fā)生、發(fā)展以及治療中的作用。

精神分析治療是以無意識理論為基礎(chǔ)，重視患者的童年創(chuàng)傷和無意識動機，主要通過自由聯(lián)想、夢的解析和解釋移情等技術(shù)挖掘患者的無意識動機和欲望以及所遭受的精神創(chuàng)傷，然后進行合理的解釋，讓患者領(lǐng)悟到癥狀的真正意義。宮翠風(fēng)等（2004）對鐘氏領(lǐng)悟療法合并藥物與單純藥物治療強迫癥進行了比較研究，結(jié)果認為：鐘氏領(lǐng)悟療法合并藥物治療強迫癥療效顯著，優(yōu)于單純使用藥物治療，病人容易接受。

認知行為治療是治療強迫癥最常用的心理治療方法。目前被認為是治療兒童強迫癥的一線治療方案。主要由暴露療法、反應(yīng)預(yù)防、系統(tǒng)脫敏和厭惡治療等。其中暴露與儀式行為阻止法是目前療效比較肯定的治療方法。此外研究表明治療合并藥物治療明顯優(yōu)于單純藥物治療。龐道記等（1998）在其對少兒強迫癥的心理治療研究表明認知行為療法是治療強迫癥的有效方法。陳遠嶺等則（1994）在其有關(guān)的研究報告中對強迫動作的認知行為治療做了具體的操作指導(dǎo)性介紹。

家庭治療：特別是對于那些存在有家庭不和、父母婚姻有問題、家庭成員存在特殊問題、家庭成員之間角色混亂的患兒，更適合做家庭治療。治療的目標是將家庭成員納入治療系統(tǒng)中，讓所有行為問題都公開呈現(xiàn)出來，充分理解每個家庭成員怎樣對強迫性行為產(chǎn)生影響，重新組織家庭關(guān)系，減輕患兒的強迫性行為，逐漸形成各種良性行為。

森田療法是由日本森田正馬博士于上世紀 20 年代創(chuàng)立，主要用于治療各種有神經(jīng)質(zhì)特點的精神障礙。森田認為神經(jīng)質(zhì)的治療要點是陶冶神經(jīng)質(zhì)素質(zhì)和破壞精神交互作用。森田療法是基于人本性的一種心理療法，它強調(diào)治療過程中患者的“自動性萌動”。 森田療法治療強迫癥一般分為4個階段：絕對臥床期（7d、輕作業(yè)期（7-14d）、重工作期（7-14d、回歸社會期（7-14d）。張向陽等（1994）研究報道了森田療法治療強迫癥具有較好的療效，但也有學(xué)者報道在森田治療中絕對臥床期出現(xiàn)大量幻聽、不得不中止。

強迫癥還有很多其他的療法，如：物理療法、手術(shù)治療、中醫(yī)療法等。在兒童青少年強迫癥的治療過程中，可根據(jù)具體情況將藥物治療與心理治療相結(jié)合，重視家庭治療。

6 小結(jié)

近年來有關(guān)兒童青少年強迫癥的認識和研究取得了一系列成績，主要圍繞臨床特征、發(fā)病機制或治療方式等其中一個方面，大多數(shù)停留于理論的歸納和總結(jié)，具體在認知和家庭方面研究較多，但不夠深入和全面。今后研究要善于結(jié)合青少年心理發(fā)展歷程，除了在病因和治療等方面加大實踐研究，還要注重與其他病癥、心理健康因子等進行對比研究和實證分析。此外由于兒童青少年生理和心理發(fā)育尚不完善，且強迫癥狀不完全等同于成年人，今后要特別重視家庭因素在治療中的積極效果。只有通過科學(xué)研究和實踐獲得對強迫癥的全面認識和理解，才可獲得對兒童青少年強迫癥患者的有效治療方法和治愈途徑，提高療效及其生活質(zhì)量。

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（本文審稿 羅建國）