兒童青少年強(qiáng)迫癥研究綜述

岳曉紅

摘 要：強(qiáng)迫癥（Obsessive-Compulsive Disorder，OCD）又稱強(qiáng)迫性障礙，是以不能為主觀意志所控制的反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念、意向和動(dòng)作為主要表現(xiàn)的一種焦慮障礙。目前，強(qiáng)迫癥已成為兒童青少年期常見的心理疾病之一，本文將從概念、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病因和治療等方面進(jìn)行介紹和綜述。

關(guān)鍵詞：兒童青少年；強(qiáng)迫癥；綜述

中圖分類號(hào)：R749 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

在過去相當(dāng)長一段時(shí)間里，強(qiáng)迫癥（ OCD）被認(rèn)為是一個(gè)少見病。但是近幾十年來，隨著流行病學(xué)、藥理學(xué)、癥狀學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、遺傳學(xué)、腦影像學(xué)等研究不斷深入，很多方面改變了我們對(duì)強(qiáng)迫癥的認(rèn)識(shí)，這個(gè)古老的病種又重新得到重視，美國全國同病率調(diào)查（ NCS）結(jié)果表明，強(qiáng)迫癥是僅次于抑郁癥、酒精依賴和恐怖癥的第四位常見病。

1 強(qiáng)迫癥的概念

強(qiáng)迫癥是嚴(yán)重影響個(gè)體日常生活的一種心理障礙，它以反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為為主要臨床特征。強(qiáng)迫觀念是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí)領(lǐng)域的思想、表象或沖動(dòng)意向，盡管患者認(rèn)識(shí)到這些觀念沒有現(xiàn)實(shí)意義、不必要或多余，并極力擺脫和排斥，但又無能為力，因而感到十分苦惱和焦慮。強(qiáng)迫動(dòng)作是為阻止或降低焦慮和痛苦而反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為或動(dòng)作。

1838年法國精神病學(xué)家Esquirol首次報(bào)告一例強(qiáng)迫性懷疑病例，并將其歸于“單狂”一類。1861年，Morel創(chuàng)用“強(qiáng)迫觀念”一詞，認(rèn)為這是一種情感性疾病。1866年，他將其命名為OCD。1878年，Westphal歸納了前人的看法，將強(qiáng)迫觀念定義為：一種不由自主或與病人意志愿望相對(duì)立的思想，而該思想對(duì)病人來說是外來的，它不是任何特殊情感狀態(tài)的產(chǎn)物，智力也完整無缺，是一種獨(dú)立于任何情感之外的疾病。弗洛伊德在神經(jīng)癥分類中，把強(qiáng)迫性神經(jīng)癥作為獨(dú)立的疾病與癔癥并列，歸入神經(jīng)癥一類。1936年，Lewis對(duì)OCD的概念進(jìn)行了文獻(xiàn)述評(píng)，并指出認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫體驗(yàn)無意義，并不是OCD的必要特征，主觀上感到必須加以抵抗才是主要的。Lewis的這一看法促進(jìn)了人們對(duì)OCD的認(rèn)識(shí)（許又新，1993a）。目前，在CCMD-3和ICD-10分類中，OCD屬神經(jīng)癥性障礙中的一個(gè)疾病類別，DSM-Ⅳ則把它列入焦慮障礙。

2 流行病學(xué)研究

人們?cè)?jīng)認(rèn)為OCD是一種罕見疾病，估計(jì)在普通人群中終生患病率為0.05%。國外流行病學(xué)資料表明：強(qiáng)迫癥患病率為0.4-2.3%，終身患病率為2.6%。美國學(xué)者valleni等人對(duì)當(dāng)?shù)?238名12-15歲兒童青少年調(diào)查得出強(qiáng)迫癥患病率高達(dá)2.9%，其中男孩多于女孩。這似乎是因?yàn)槟泻⒌腛CD表現(xiàn)得早。在青少年中期男女比例幾乎就相等了，到了成年，女性則占明顯優(yōu)勢(shì)（Albano等，1996）。平均發(fā)病年齡從青少年早期到25歲左右，但是一般男性最集中發(fā)病年齡在13-15歲，早于女性最集中發(fā)病年齡20-24歲（Rasmussen & Eisen，1990）。Rasmusen也發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥平均發(fā)病年齡為19.8歲，其中25歲以前發(fā)病者占83%。

1982年國內(nèi)調(diào)杏結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患病率為0.03%，占全部神經(jīng)癥的1.3%，城鄉(xiāng)比例相近（向孟澤等，1986）。中國健康教育研究所心理健康咨詢中心對(duì)968名來訪者資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥在來訪者所患各種神經(jīng)癥中占比例最高，達(dá)到36.67%。還有研究發(fā)現(xiàn)青少年強(qiáng)迫癥發(fā)病率為25%青少年強(qiáng)迫癥占同期青少年精神障礙者住院的4.6%，楊彥春報(bào)道強(qiáng)迫癥發(fā)病年齡高峰為15-20歲（41.2%），其次為10—15歲（16.7%）；男性平均發(fā)病年齡較女性早。眾多的研究報(bào)告均傾向于強(qiáng)迫癥多發(fā)病于青春期，患者就診年齡平均超過發(fā)病年齡10年。

3 臨床表現(xiàn)與診斷

臨床上根據(jù)其表現(xiàn)，強(qiáng)迫癥一般分為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩類。但陳遠(yuǎn)嶺等（1994）指出，這種將強(qiáng)迫現(xiàn)象的區(qū)分僅是一種簡單的表面分類。實(shí)際上，強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫動(dòng)作是相互關(guān)聯(lián)的。Baer（1997）研究認(rèn)為，強(qiáng)迫動(dòng)作是對(duì)強(qiáng)迫思維的典型反應(yīng)。Foa等（1985）曾將強(qiáng)迫癥劃分為8個(gè)臨床類型，并將患者的臨床表現(xiàn)分別列入 8個(gè)類型中。國內(nèi)學(xué)者李佩宜等（1999）在后來的研究中則證實(shí)了這8 種類型的存在。

在癥狀特點(diǎn)上強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為其性質(zhì)都是無現(xiàn)實(shí)意義的、過分的、令人煩惱的，患者往往試圖擺脫或加以抗拒，但卻欲罷不能。這些特性在兒童青少年患者身上有時(shí)體現(xiàn)得并不明顯，如他們可能不覺得癥狀是過分的或無意義的，這與小孩子認(rèn)知水平有關(guān)。另外，他們?cè)诎l(fā)病初期可能試圖隱瞞自己的強(qiáng)迫行為，并且在短期內(nèi)確實(shí)能夠加以控制，以至于癥狀出現(xiàn)數(shù)月甚至數(shù)年還不被周圍人發(fā)覺。與成人相比，兒童青少年患者更容易將家屬牽連進(jìn)他們的強(qiáng)迫儀式之中。

在發(fā)病年齡上，兒童青少年 OCD 的平均發(fā)病年齡在6至11歲之間，且似乎呈雙峰分布，兩個(gè)高峰分別在兒童和青春期早期。do Rosario-Cam-pos等報(bào)道106例早發(fā)型 OCD，平均起病年齡為（6.7±2.8）歲。Masi等對(duì)2001年1月至 2004 年4月間連續(xù)接診的 94名兒童青少年 OCD（男 65、女29）的統(tǒng)計(jì)， 平均年齡（13.6±2.8）歲。Diniz等報(bào)道巴西161例門診OCD患者（男95，女66；平均年齡30±10歲）的回顧性調(diào)查，起病年齡4～46（平均13.2±8.7）歲，病期1～46（平均16.3±9.6）年。

在病程病期上兒童青少年 OCD 的病程一般呈慢性、反復(fù)波動(dòng)，也可呈間歇性，遇到社會(huì)心理應(yīng)激因素（如開學(xué)、考試、搬家、與親人離別）時(shí)容易加重或急性發(fā)病。隨訪研究表明有43%～68%不等的患兒在若干年（跟蹤時(shí)間最長14年）后仍符合本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國NIMH在一項(xiàng)關(guān)于藥物治療的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，54例患兒跟蹤2～7年后，43 %還符合OCD診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有6 %完全緩解。盡管如此，經(jīng)過治療，大多數(shù)患兒病情有明顯改善，只有19 %無改變或惡化。

在共病上OCD常常伴發(fā)其他的心理障礙，最常見的是抑郁障礙。有研究認(rèn)為至少67%的患者在他們生活中的某個(gè)階段經(jīng)歷抑郁障礙（Gibbs，1996）。OCD與社交恐怖癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙和特殊恐怖癥等共病的現(xiàn)象比較常見。在OCD患者中，同時(shí)患有人格障礙也很多見。王振等（2003）的一項(xiàng)調(diào)查表明在47例OCD患者中有29例同時(shí)診斷為人格障礙，且主要是強(qiáng)迫型、回避型和偏執(zhí)型。國外的一些研究結(jié)果也類似（Bejerot，et al 1998）。

在診斷標(biāo)準(zhǔn)上可以參考CCMD-3、ICD-10和 DSM-Ⅳ的具體指標(biāo)。如果強(qiáng)迫癥病人在隨訪期間出現(xiàn)精神病性癥狀，主要表現(xiàn)聽幻覺和視幻覺，按照 DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)迫癥可以和軸Ⅰ其他診斷并存，那么這些病人可以繼續(xù)診斷為強(qiáng)迫癥，而在 ICD-10和CCMD-3中，這些病人出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥狀應(yīng)該屬于精神分裂癥的一部分。關(guān)于強(qiáng)迫癥的持續(xù)時(shí)間，ICD-10和CCMD-3也有差異，ICD-10將強(qiáng)迫癥的病程標(biāo)準(zhǔn)定為2 周，CCMD-3定為3 個(gè)月。

4 病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制

強(qiáng)迫癥是一種病因比較復(fù)雜的心理障礙。許多研究者分別從神經(jīng)生化、遺傳學(xué)以及心理學(xué)等多種途徑探討這一現(xiàn)象的成因。但是到目前為止，還沒有一個(gè)十分有說服力的解釋。

遺傳因素：兒童青少年 OCD 具有遺傳易感性。Lenane（1990）發(fā)現(xiàn)OCD 患者20%的一級(jí)親屬可以診斷為 OCD ，Black等對(duì)21 名強(qiáng)迫癥患者長達(dá)2 年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，他們的孩子比控制組的孩子有更大的危險(xiǎn)產(chǎn)生焦慮、抑郁體像障礙和其他的社會(huì)問題 并且， 這些孩子患終生焦慮、強(qiáng)迫癥的概率也會(huì)更大。Zohar等報(bào)告5-HT易感基因更可能傳遞給強(qiáng)迫癥病人。強(qiáng)迫癥的某些人格素質(zhì)可能具有遺傳傾向。強(qiáng)迫癥患者與其一級(jí)親屬之間存在某些人格的相似之處。

神經(jīng)結(jié)構(gòu)：Philip等對(duì)37名未服藥的兒OCD 患者進(jìn)行MRI研究并與26名健康志愿者進(jìn)行照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒童OCD患者在一些腦區(qū)含有更多灰質(zhì)，這些腦區(qū)包括：右側(cè)和左側(cè)豆?fàn)詈撕涂羟捌べ|(zhì)其中在左側(cè)豆?fàn)詈撕陀覀?cè)后眶前皮質(zhì)含更多灰質(zhì)的者具有更嚴(yán)重的OCD臨床癥狀。此外有研究表明兒童青少年 OCD患者的雙側(cè)前額葉右側(cè)丘腦和前扣帶回血流量下降， 這些區(qū)域的功能異常與OCD癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)。

生化機(jī)制生化研究主要集中在5HT上。臨床發(fā)現(xiàn)選擇性五羥色胺再攝取抑制劑能有效地治療OCD，特別是氟伏沙明、舍曲林等被廣泛應(yīng)用于兒童青少年 OCD 治療， 因此推論 OCD存在5-羥色胺功能紊亂。多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)也可能參與 OCD的發(fā)病過程。

心理社會(huì)因素：大部分的強(qiáng)迫癥患者在首次發(fā)病時(shí)可以找到相應(yīng)的心理社會(huì)因素，以后的發(fā)作也常常與其認(rèn)為重要的心理社會(huì)因素有關(guān)。近年來的多項(xiàng)研究顯示，家庭因素特別是家庭中父母的撫養(yǎng)方式、情感表達(dá)、認(rèn)知風(fēng)格等都從不同層面影響兒童青少年 OCD 的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后。

5 治療方法

強(qiáng)迫癥是比較難治療的一種心理障礙，目前主要采用藥物治療和心理治療或者兩者結(jié)合的治療方法。

藥物治療：目前比較推薦五羥色胺再攝取抑制劑對(duì)兒童強(qiáng)迫癥的治療效果，以氟西丁使用最多，帕羅西丁、舍曲林等也可以使用，這些藥物副作用較輕，通常有惡心、口干、便秘等， 隨著患兒對(duì)藥物的適應(yīng)會(huì)逐漸減少或消失，但是兒童青少年應(yīng)用這些藥物時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)視藥物的副作用，及時(shí)評(píng)估這些藥物引起自殺的危險(xiǎn)，監(jiān)測自殺觀念或行為。藥物治療起效時(shí)間為3周左右，有些長達(dá)一個(gè)半月以上。

心理治療：治療時(shí)要仔細(xì)了解OCD的類型和程度，外界誘因和使癥狀固定的強(qiáng)化因素。幫助患者樹立治療的信心，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒；同時(shí)鼓勵(lì)患者多參加集體性活動(dòng)，從事令其感興趣的工作。此外，在治療的過程中要重視家庭在疾病的發(fā)生、發(fā)展以及治療中的作用。

精神分析治療是以無意識(shí)理論為基礎(chǔ)，重視患者的童年創(chuàng)傷和無意識(shí)動(dòng)機(jī)，主要通過自由聯(lián)想、夢(mèng)的解析和解釋移情等技術(shù)挖掘患者的無意識(shí)動(dòng)機(jī)和欲望以及所遭受的精神創(chuàng)傷，然后進(jìn)行合理的解釋，讓患者領(lǐng)悟到癥狀的真正意義。宮翠風(fēng)等（2004）對(duì)鐘氏領(lǐng)悟療法合并藥物與單純藥物治療強(qiáng)迫癥進(jìn)行了比較研究，結(jié)果認(rèn)為：鐘氏領(lǐng)悟療法合并藥物治療強(qiáng)迫癥療效顯著，優(yōu)于單純使用藥物治療，病人容易接受。

認(rèn)知行為治療是治療強(qiáng)迫癥最常用的心理治療方法。目前被認(rèn)為是治療兒童強(qiáng)迫癥的一線治療方案。主要由暴露療法、反應(yīng)預(yù)防、系統(tǒng)脫敏和厭惡治療等。其中暴露與儀式行為阻止法是目前療效比較肯定的治療方法。此外研究表明治療合并藥物治療明顯優(yōu)于單純藥物治療。龐道記等（1998）在其對(duì)少兒強(qiáng)迫癥的心理治療研究表明認(rèn)知行為療法是治療強(qiáng)迫癥的有效方法。陳遠(yuǎn)嶺等則（1994）在其有關(guān)的研究報(bào)告中對(duì)強(qiáng)迫動(dòng)作的認(rèn)知行為治療做了具體的操作指導(dǎo)性介紹。

家庭治療：特別是對(duì)于那些存在有家庭不和、父母婚姻有問題、家庭成員存在特殊問題、家庭成員之間角色混亂的患兒，更適合做家庭治療。治療的目標(biāo)是將家庭成員納入治療系統(tǒng)中，讓所有行為問題都公開呈現(xiàn)出來，充分理解每個(gè)家庭成員怎樣對(duì)強(qiáng)迫性行為產(chǎn)生影響，重新組織家庭關(guān)系，減輕患兒的強(qiáng)迫性行為，逐漸形成各種良性行為。

森田療法是由日本森田正馬博士于上世紀(jì) 20 年代創(chuàng)立，主要用于治療各種有神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)的精神障礙。森田認(rèn)為神經(jīng)質(zhì)的治療要點(diǎn)是陶冶神經(jīng)質(zhì)素質(zhì)和破壞精神交互作用。森田療法是基于人本性的一種心理療法，它強(qiáng)調(diào)治療過程中患者的“自動(dòng)性萌動(dòng)”。 森田療法治療強(qiáng)迫癥一般分為4個(gè)階段：絕對(duì)臥床期（7d、輕作業(yè)期（7-14d）、重工作期（7-14d、回歸社會(huì)期（7-14d）。張向陽等（1994）研究報(bào)道了森田療法治療強(qiáng)迫癥具有較好的療效，但也有學(xué)者報(bào)道在森田治療中絕對(duì)臥床期出現(xiàn)大量幻聽、不得不中止。

強(qiáng)迫癥還有很多其他的療法，如：物理療法、手術(shù)治療、中醫(yī)療法等。在兒童青少年強(qiáng)迫癥的治療過程中，可根據(jù)具體情況將藥物治療與心理治療相結(jié)合，重視家庭治療。

6 小結(jié)

近年來有關(guān)兒童青少年強(qiáng)迫癥的認(rèn)識(shí)和研究取得了一系列成績，主要圍繞臨床特征、發(fā)病機(jī)制或治療方式等其中一個(gè)方面，大多數(shù)停留于理論的歸納和總結(jié)，具體在認(rèn)知和家庭方面研究較多，但不夠深入和全面。今后研究要善于結(jié)合青少年心理發(fā)展歷程，除了在病因和治療等方面加大實(shí)踐研究，還要注重與其他病癥、心理健康因子等進(jìn)行對(duì)比研究和實(shí)證分析。此外由于兒童青少年生理和心理發(fā)育尚不完善，且強(qiáng)迫癥狀不完全等同于成年人，今后要特別重視家庭因素在治療中的積極效果。只有通過科學(xué)研究和實(shí)踐獲得對(duì)強(qiáng)迫癥的全面認(rèn)識(shí)和理解，才可獲得對(duì)兒童青少年強(qiáng)迫癥患者的有效治療方法和治愈途徑，提高療效及其生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] Myer JK， Weissman MM， Tischler GC， et al .Six month prevalence of psychiatric disorders in three communities [M].Arch -GenPsychiatry， 1984.

[2] 郝偉.精神病學(xué)第5版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[3] 沈漁邨.精神病學(xué)第5版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[4] RaPaPort MH， ClaryC， Fayyad R，et al Quality一of-life imPairment in depressive and anxiety disorders[J]. Am J Psyehiatry，2005 （6）.

[5] 王艷玲，翟宏.家庭教育方式與強(qiáng)迫性神經(jīng)癥[J].贛南師范學(xué)院學(xué)報(bào)，1998（1）.

[6] Steketee G. Disability and family burden in obsessive-comPulsive disorder [J].Can J Psyehiatry， 1997 （3）.

[7] Murray CJL， LoPez Alan D. The Global Burden of Disease [R].World Health Orgnization，Geneva，1996 （4）.

[8] Weissman MM，BlandRC，caninoGJ，etal. The cross national ePidemiology of obsessive compulsive disorder[J].J Clin Psyehiatry，1994 （3）.

[9] 陳遠(yuǎn)嶺，徐俊冕.強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療模式[J].心理科學(xué)，1994 （5）.

[10] 李佩宜，徐俊冕.強(qiáng)迫癥與焦慮的關(guān)系及臨床類型的研究[J].中華精神科雜志，1999 （1）.

[11] 舒明躍.兒童青少年強(qiáng)迫障礙臨床特征和生物學(xué)研究進(jìn)展[J].國際精神病學(xué)雜志，2007（2）.

[12] 錢銘怡.變態(tài)心理學(xué)[M]北京：北京大學(xué)出版社，2006.

[13] 王冬梅.兒童青少年強(qiáng)迫癥研究進(jìn)展[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2010（2）.

[14] Alicia Kaplan，Eric Hollander.A Review of Pharmacologic Treatments for Obsessive-compulsive disorder[J].Psychatr Serv ，2003.

[15] Work Group on Obsessive-compulsive disorder. Practice guideline disorder[J].Am J Psychiatry，2007 （ 7）.

[16] 宮翠風(fēng)等.鐘氏領(lǐng)悟療法合并藥物與單純藥物治療強(qiáng)迫癥69例比較研究[J].中國臨床心理學(xué)雜志， 2004 （4）.

[17] 龐道記，蔡翠英.少兒強(qiáng)迫癥23 例心理治療分析[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)， 1998 （3）.

[18] 張向陽等.中國式住院森田療法治21 例強(qiáng)迫癥的臨床報(bào)告[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，1994 （1） .

[19] 徐清等.強(qiáng)迫癥患者于森田治療中絕對(duì)臥床期出現(xiàn)大量幻聽1例[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志， 2002 （6） .

[20] 范紅霞等. 近20 年國內(nèi)外強(qiáng)迫癥心理治療研究進(jìn)展及動(dòng)態(tài)[J].中國健康心理學(xué)雜志，2006（6）.

[21] 牛琪惠.青少年強(qiáng)迫癥患者的性格及其家庭環(huán)境相關(guān)研究[D].鄭州大學(xué)，2011.

[22] 劉奎.高中生強(qiáng)迫癥狀表現(xiàn)特點(diǎn)及其相關(guān)因素研究[D].中南大學(xué)，2012.

（本文審稿 羅建國）