老年人心臟瓣膜鈣化和腦白質(zhì)損害的關(guān)系研究

沈玉潔 錢云 程曦 陸小偉 陳偉賢

·論著·

老年人心臟瓣膜鈣化和腦白質(zhì)損害的關(guān)系研究

沈玉潔 錢云 程曦 陸小偉 陳偉賢

目的 觀察老年人心臟瓣膜鈣化與磁共振定義的腦白質(zhì)損害的關(guān)系。 方法 納入120例老年人,均行頭顱核磁共振和心臟二維超聲檢查,記錄病史并完善其他實驗室檢查。采用Fazekas 量表將患者分為病理性白質(zhì)損傷組和非病理性白質(zhì)損傷組,比較2組老年人的臨床特征、主動脈瓣鈣化率、二尖瓣鈣化率、腎小球濾過率、血脂水平、心功能等情況。 結(jié)果 病理性白質(zhì)損傷組年齡、主動脈瓣鈣化率,任意瓣膜的鈣化率均明顯高于非病理性白質(zhì)損傷組(P均<0.01),而其腎小球濾過率(eGFR)則明顯低于非病理性白質(zhì)損傷組(P<0.01)。2組的左心室射血分數(shù)(LVEF)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.219)。Logistic回歸顯示，校準年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、膽固醇、心功能、糖化血紅蛋白(HbA1c)、促甲狀腺素及eGFR因素后,主動脈瓣鈣化仍是老年人病理性白質(zhì)損傷的獨立危險因素(OR=5.62,P<0.05),而任意瓣膜的鈣化及二尖瓣鈣化與老年人病理性白質(zhì)損傷無關(guān)(P>0.05)。 結(jié)論 老年人主動脈瓣鈣化與病理性腦白質(zhì)損害有關(guān)。

老年人; 主動脈瓣鈣化; 腦白質(zhì)損害; 腦小血管病

老年鈣化性心臟瓣膜病是常見的老年性疾病[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn),動脈粥樣硬化的危險因素也是心瓣膜鈣化和硬化的危險因素[2-3];心瓣膜鈣化和硬化人群的卒中發(fā)生風險顯著增加[4]。隨著核磁共振(magnetic resonance,MR)技術(shù)的廣泛開展,臨床發(fā)現(xiàn)無卒中發(fā)作的老年人腦內(nèi)也可以出現(xiàn)明顯的白質(zhì)損害[5]。MR發(fā)現(xiàn)的這些隱匿性腦部病灶與患者的認知功能減退、運動功能障礙以及未來高卒中風險有關(guān)[6]。近年的研究表明,這些白質(zhì)損傷和腦小血管疾病關(guān)系密切,其可能機制包括了動脈粥樣硬化、微栓塞以及微血管閉塞等[7]。本研究通過回顧性分析老年人二尖瓣鈣化、主動脈瓣鈣化與MR定義的病理性腦白質(zhì)損害的關(guān)系,來明確心臟瓣膜鈣化是否和病理性腦白質(zhì)損害相關(guān)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2015年6～12月在我院老年醫(yī)學科就診和體檢的老年人。入選要求:年齡>60歲；男女不限；能合作完成心臟二維超聲和頭顱MR；能提供完整病史以及完成相關(guān)血液檢查。排除標準:主動脈瓣跨瓣壓差>50 mmHg；射血分數(shù)<50%；6月內(nèi)有急性卒中發(fā)作；惡性腫瘤治療期間；血液系統(tǒng)腫瘤；風濕免疫性疾??；風濕性心臟??；1月內(nèi)有呼吸衰竭和糖尿病非酮癥性高滲昏迷者或者低血糖昏迷者；放療病史者。

1.2 分組及診斷標準 采用西門子公司3.0 T MR成像儀檢查,根據(jù)MR液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)序列和T2加權(quán)序列白質(zhì)高密度情況,采用Fazekas 量表(采用0,1,2,3分級法)進行白質(zhì)損傷程度的分級評定[5],并將0～1級者定義為非病理性白質(zhì)損傷組,2～3級者定義為病理性白質(zhì)損傷組。評分由2位神經(jīng)科醫(yī)師分別獨立進行,不一致處協(xié)商確定。

主動脈瓣鈣化定義為局灶性或者彌漫性主動脈瓣膜增厚、僵硬和(或)回聲增強但無嚴重主動脈瓣狹窄者。二尖瓣鈣化定義為經(jīng)胸骨長軸、短軸或者心尖四腔觀二尖瓣后葉回聲增強[2-4]。

1.3 測量指標 記錄入組患者年齡、性別,有無高血壓、冠心病、糖尿病,吸煙、飲酒史,有無房顫(依據(jù)心電圖),檢查當天清晨的收縮壓和舒張壓、體質(zhì)量等情況,禁食10 h后的空腹血檢查低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、脂蛋白a(Lipoprotein a,LP-a)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、促甲狀腺激素(thyroid-stimulaing hormone,TSH)、血肌酐，依據(jù)CKD-EPI法計算出腎小球濾過率估計值(eGFR)。采用 Toshiba SSH-160A ultrasound machine (Toshiba Corporation, Japan) 進行心臟二維超聲檢查,記錄左房內(nèi)徑(LAD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、瓣膜反流情況、跨瓣壓差以及瓣膜厚度、運動度、瓣膜回聲強度等信息。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較 共納入符合條件者120例,年齡60～95歲,平均(78.3±10.8)歲,其中非病理性白質(zhì)損傷組55例,病理性白質(zhì)損傷組65例。病理性白質(zhì)損傷組的年齡、主動脈瓣鈣化率、任意瓣膜的鈣化率均明顯高于非病理性白質(zhì)損傷組(P均<0.01),而其eGFR則明顯低于非病理性白質(zhì)損傷組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者臨床特征比較

續(xù)表1：

項目非病理性白質(zhì)損傷組(n=55)病理性白質(zhì)損傷組(n=65)PLP?a(x±s，mg/L)19626±1965326805±280030103HbA1c(x±s，%)609±070623±0870327TSH(x±s，mIU/L)210±137243±1410192任意瓣膜鈣化(n，%)30(545%)62(954%)<0001主動脈瓣鈣化(n，%)14(255%)59(908%)<0001二尖瓣鈣化(n，%)16(291%)30(462%)0055LAD(x±s，mm)3520±4453643±5420182LVEF(x±s，%)6564±5086567±3470219

2.2 心瓣膜鈣化與病理性白質(zhì)損傷的關(guān)系 以非病理性白質(zhì)損傷(賦值“0”)和病理性白質(zhì)損傷(賦值“1”)為因變量,分別以主動脈瓣鈣化、任意瓣膜的鈣化及二尖瓣鈣化為預測變量行二分類Logistic回歸分析。分別校準年齡和性別(模型1);年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、體質(zhì)量、eGFR、LDL-C、Lp-a、HbA1c和TSH(模型2);年齡、性別、LAD、LVEF(模型3)后的結(jié)果均提示主動脈瓣鈣化是老年人病理性白質(zhì)損傷的獨立危險因素(P<0.05),而任意瓣膜的鈣化及二尖瓣鈣化均不是老年人病理性白質(zhì)損傷的危險因素(P>0.05)。見表2。

表2 心瓣膜鈣化與病理性白質(zhì)高密度的關(guān)系

3 討論

心臟瓣膜疾病是老年期心血管系統(tǒng)的常見疾病。人群研究顯示53%的健康老人存在主動脈瓣膜的鈣化[1,5]。心血管健康研究顯示>65歲老人的主動脈瓣硬化的發(fā)生率為26%,而在>75歲人群的主動脈瓣硬化發(fā)生率達37%[8]。我國301醫(yī)院的尸檢研究發(fā)現(xiàn)，>60歲者瓣膜鈣化檢出率隨年齡增長而增高[8]。這些研究都不同程度地指出了退行性心臟瓣膜疾病是常見的老年期疾病,其中尤以主動脈瓣鈣化/硬化為著。本研究中老年人的瓣膜鈣化率與上述結(jié)果類似,其中主動脈瓣鈣化者占60.8%(73/120),二尖瓣后葉鈣化者占30%(36/120)。由于早期的一些研究觀察到健康老年人存在較高比例的心臟瓣膜硬化,因此長期以來,人們認為這種心臟瓣膜的改變是和老化相關(guān)的生理性退化過程。但是后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)有50%的>80歲的老年人并不發(fā)生主動脈瓣硬化[1-2,8]。現(xiàn)在的基礎(chǔ)和臨床研究均提示這種瓣膜退行性變是一種慢性疾病狀態(tài)。傳統(tǒng)的與動脈粥樣硬化相關(guān)的危險因素如老年、男性、吸煙、高血壓、高LDL-C、高Lp-a等均與主動脈瓣的硬化相關(guān)[2-3,9]。本研究中入選的人群平均年齡為(78.5±10.8)歲,男性比例較高(74.2%),且入選的所有老人中高血壓比例為67.5%,這也可以部分解釋本組研究者較高的主動脈瓣鈣化率(60.8%)。尤其是病理性白質(zhì)損傷組,平均年齡為(85.1±7.1)歲,其主動脈瓣膜鈣化率為(90.8%),二尖瓣鈣化比率為(46.2%),明顯高于非病理性白質(zhì)損傷組。

腦小血管病是指內(nèi)徑100～400 μm的腦小動脈、內(nèi)徑<100 μm的微動脈、前毛細血管及小靜脈發(fā)生的病變。多種危險因素如吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂等可以導致這些小血管病變而引起腦白質(zhì)慢性缺血。這種缺血不足以導致臨床上卒中急性發(fā)作,但足以引起神經(jīng)軸突缺血性脫髓鞘[5,7]。由于神經(jīng)影像學的發(fā)展,神經(jīng)學家可以發(fā)現(xiàn)這些“隱匿性的異?！?如無癥狀的腦梗死和腦白質(zhì)病變[10]。腦白質(zhì)病變由加拿大神經(jīng)病學家Hachinski首先提出[10],MRI腦白質(zhì)改變表現(xiàn)為側(cè)腦室前后角、體旁及半卵圓中心多發(fā)點狀或片狀T2及Flair高信號改變。隨著人口老齡化,這種由缺血引起的腦白質(zhì)病變發(fā)病率日益增高,是導致老年人進行性智能損害、步態(tài)障礙、情緒改變的重要原因[5,7]。

國外研究報道,主動脈瓣膜硬化/鈣化、二尖瓣鈣化的人群中發(fā)生缺血性卒中的風險明顯增高[11-12];一項基于社區(qū)的研究也發(fā)現(xiàn)主動脈瓣膜硬化/鈣化、二尖瓣鈣化人群發(fā)生隱匿性皮層下腦梗死的風險明顯增高(OR=1.23,95%CI:1.03～1.47)[13]。本研究采用基于MRI圖像的視覺評測量表Fazekas量表進行分級,發(fā)現(xiàn)無腦卒中臨床發(fā)作的老年人中主動脈瓣膜鈣化與病理性腦白質(zhì)損害相關(guān),與上述結(jié)論類似,但是本研究未發(fā)現(xiàn)二尖瓣鈣化與病理性腦白質(zhì)損害顯著相關(guān),可能與樣本量不多有關(guān)。慢性腎功能不全也是老年人常見的疾病,由于腎臟血流動力學和腦血流動力學系統(tǒng)特點類似,因此年齡、性別、血壓、血糖、血脂、炎癥等血管危險因素對其病程的發(fā)生發(fā)展也具有重要作用[14]。本研究中病理性腦白質(zhì)損傷組eGFR顯著低于非病理性腦白質(zhì)損傷組,這和國際上近期發(fā)表的結(jié)果相似[14]。

本研究提示主動脈瓣硬化或鈣化與病理性腦白質(zhì)損害有關(guān),可以作為老年人腦小血管病(以腦白質(zhì)損害為標志)的獨立危險因素。同時,對于各種原因無法行MRI檢查者,心臟超聲檢查結(jié)果具有較好的參考性。由于本研究的樣本量不夠大,并且是回顧性的橫斷面研究,我們僅能觀察到這個現(xiàn)象,而無法做出因果推斷。既然無論腦小血管病還是主動脈瓣膜鈣化都是一個慢性的主動病變過程,那么有必要進行大樣本的長期隊列觀察研究,來進一步支持上述結(jié)論并探討可能的機制,從而尋找干預心瓣膜鈣化的措施來減少老年人卒中或腦小血管病風險。

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Relationship between heart valves calcification and brain white matter injury in elderly patients

SHEN Yu-jie, QIAN Yun, CHENG Xi, LU Xiao-wei, CHEN Wei-xian.

Department of Geriatrics, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China

Objective To study the association of heart valves calcification with brain white matter injury defined by magnetic resonance imaging(MRI)in elderly patients. Methods A total of 120 participants without clinical histories of stroke or transient ischemic attack undergoing brain MRI and echocardiographic exams were enrolled. According to MRI and Fazekas rating scale, all participants were classified into pathologic white matter injury group and non-pathologic white matter injury group. Clinical characteristics, estimated glomerular filltration rate(eGFR), blood lipid level, left venricular eject fraction (LVEF) and cardiac valvular calcifications were compared between two groups. Results Compared with non-pathologic white matter injury group, the age and the incidence of aortic valvular calcification and any cardiac valvular calcification were significantly higher in pathologic white matter injury group(allP<0.01). However, there was no significant difference between two groups in LVEF. The level of eGFR was significantly lower in pathologic white matter injury group than that in non-pathologic white matter injury group(P<0.01). Logistic regression analysis showed that adjusted for age, gender, hypertension, diabetes, smoking, low density lipoprotein cholesterol, Lipoprotein-a, HbA1c, thyroid-stimulaing hormone, LVEF and eGFR showed that aortic valvular calcification was associated with pathologic white matter injury(OR=5.62,P<0.05). However, neither any valvular calcification nor mitral valvular calcification was associated with pathologic white matter injury. Conclusions Aortic valvular calcification is associated with pathologic brain white matter injury.

aged; aortic valve calcification; brain white matter injury; brain small vessel disease

國家自然科學基金青年科學基金(81100858)

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)科

陸小偉，Email:njluxiaowei@163.com

R 749.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.005

2016-03-10)