丘腦靜脈性梗死的臨床和影像學(xué)分析

盧 璐

河南漯河市中醫(yī)院放射科 漯河 462000

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丘腦靜脈性梗死的臨床和影像學(xué)分析

盧 璐

河南漯河市中醫(yī)院放射科 漯河 462000

目的 探討丘腦靜脈性梗死的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法 8例經(jīng)臨床證實(shí)為靜脈竇血栓引起的丘腦靜脈性梗死，收集其臨床及影像學(xué)資料并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 8例患者均進(jìn)行MRI平掃、DWI和SWI檢查，均經(jīng)DSA確診。5例雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)；1例雙側(cè)丘腦長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，伴胼胝體膝部短T1信號(hào)；1例雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，伴右側(cè)丘腦短T1信號(hào)；1例雙側(cè)丘腦稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，并累及右側(cè)基底節(jié)區(qū)和中腦，DWI呈高信號(hào)，ADC呈稍低信號(hào)。1例胼胝體膝部、1例右側(cè)丘腦SWI圖像上為低信號(hào)出血，2例梗死區(qū)內(nèi)灶狀出血。MRV與DSA檢查結(jié)果相一致，5例為雙側(cè)橫竇、上矢狀竇、直竇、竇匯血栓形成；1例為雙側(cè)橫竇、上矢狀竇、直竇、大腦大靜脈血栓形成；1例為右側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成；1例為右側(cè)橫竇、直竇血栓形成。結(jié)論 臨床上遇到雙側(cè)丘腦病變，要考慮靜脈性梗死的可能。MRI平掃聯(lián)合MRV是靜脈竇血栓引起的丘腦靜脈性梗死診斷及隨訪的首選檢查方法。SWI可清晰顯示微出血，是MRI平掃和MRV極好的補(bǔ)充。

丘腦靜脈性梗死；靜脈竇血栓；磁共振成像；磁共振靜脈成像

近年來，隨著檢查手段的多樣化、準(zhǔn)確化，對(duì)靜脈竇血栓的認(rèn)識(shí)不斷深入，其中由靜脈竇血栓引起丘腦靜脈性梗死的病例較為少見。為進(jìn)一步提高對(duì)此類病例的認(rèn)識(shí)和診斷水平，減少誤診和漏診，本文收集我院神經(jīng)內(nèi)科明確診斷的8例丘腦靜脈性梗死病例的臨床和影像學(xué)資料，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 收集本院2012-10—2015-12收治入院的丘腦病變患者8例，男4例，女4例，年齡25～65歲。8例患者為急性或亞急性起病，臨床癥狀多以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體麻木無力、行走不穩(wěn)、意識(shí)障礙、記憶減退、反應(yīng)遲鈍和嗜睡等為主要表現(xiàn)。腰椎穿刺顯示腦脊液壓力和腦脊液蛋白均有不同程度升高。1例女性患者有口服避孕藥史，1例女性患者為妊娠60 d發(fā)病，1例女性患者產(chǎn)后35 d發(fā)病。2例男性患者為糖尿病，病史均>5 a，1例發(fā)病前2周雙側(cè)急性中耳乳突炎發(fā)作，并因此住院治療。

1．2 影像學(xué)檢查方法 8例患者均行MRI平掃、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)和磁共振靜脈成像(Magnetic resonance venography，MRV)。所有患者均經(jīng)全腦數(shù)字血管造影(DSA)確診。MRI檢查采用德國(guó) Siemens 1.5T Avanto磁共振，掃描序列包括頭顱軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)、DWI、SWI和矢狀位T2WI。掃描參數(shù)：層厚6 mm，間隔1 mm；視野(FOV)230 mm×230 mm，矩陣128×128。T1WI：TR 400 ms，TE 15ms，激勵(lì)次數(shù)(NEX)1次；T2WI：TR 5 000 ms，TE 105 ms，NEX 1次；FLAIR：TR 3 500 ms，TE 90 ms，NEX 1次；DWI：TR 3 000 ms，TE 97 ms，NEX 1次，b=0和1 000 s/mm。SWI：TR 28 ms TE 20 ms，NEX 1次。DSA采用Philips FD20DSA機(jī)，于MRI檢查后3 d內(nèi)進(jìn)行

1．3 影像學(xué)分析方法 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師采用盲法對(duì)8例患者影像資料進(jìn)行獨(dú)立分析，意見不一致時(shí)進(jìn)行協(xié)商后取得一致意見并記錄。

2 結(jié)果

2．1 MRI平掃、DWI表現(xiàn) 5例表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈高信號(hào)，DWI等信號(hào)，ADC為高信號(hào)；1例表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，伴胼胝體膝部出血呈短T1信號(hào)；1例為雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈稍高信號(hào)，同時(shí)伴右側(cè)丘腦片(見圖1a、b、c、d)狀出血短T1信號(hào)，DWI呈混雜信號(hào)，ADC呈混雜高信號(hào)；1例雙側(cè)丘腦稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，并累及右側(cè)基底節(jié)區(qū)和右側(cè)中腦，F(xiàn)LAIR為高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC呈稍低信號(hào)。

2．2 SWI表現(xiàn) 1例胼胝體膝部低信號(hào)出血，1例右側(cè)丘腦片狀低信號(hào)出血灶，2例梗死區(qū)內(nèi)點(diǎn)狀低信號(hào)出血灶(圖1e)。4例SWI圖像顯示皮層及深部髓質(zhì)粗大迂曲的低信號(hào)靜脈影。

2．3 MRV表現(xiàn) 8例均行MRV檢查，雙側(cè)橫竇充盈缺損8例，右側(cè)橫竇充盈缺損2例(圖1f)，直竇未顯影7例，竇匯未顯影5例，上矢狀竇充盈缺損6例，乙狀竇未顯影1例，大腦大靜脈未顯影1例，4例皮層和深部髓質(zhì)靜脈增多、擴(kuò)張。

2．4 DSA表現(xiàn) 5例為雙側(cè)橫竇、上矢狀竇、直竇、竇匯血栓形成；1例為雙側(cè)橫竇、上矢狀竇、直竇、大腦大靜脈血栓形成；1例為右側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成；1例為右側(cè)橫竇、直竇血栓形成。

3 討論

臨床上，丘腦靜脈性梗死并不多見，約占全部腦梗死的0.3%[1]。丘腦靜脈性梗死是各種原因造成的丘腦靜脈引流障礙導(dǎo)致丘腦缺血、梗死、水腫、出血等一系列改變。導(dǎo)致丘腦靜脈引流障礙的最常見的原因是靜脈竇或深靜脈血栓形成，可發(fā)生在橫竇、上矢狀竇、直竇、竇匯、乙狀竇、Galen靜脈等。這些靜脈竇形成血栓時(shí)，引起丘腦引流靜脈壓力升高，如丘紋靜脈和丘腦側(cè)靜脈，出現(xiàn)回流障礙造成丘腦靜脈性梗死[2]。丘腦靜脈梗死多為雙側(cè)丘腦病變，也可以單側(cè)丘腦病變?yōu)橹鳎奂暗姆秶鹉X外，可合并丘腦鄰近結(jié)構(gòu)如基底節(jié)區(qū)和中腦[3]。

靜脈竇或深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素有妊娠期、產(chǎn)褥期、口服避孕藥、感染、自身免疫性疾病、血液疾病等。丘腦靜脈性梗死臨床表現(xiàn)有頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙(包括嗜睡、昏睡、昏迷)、記憶減退、肢體感覺障礙等[4]。合并基底節(jié)病變時(shí)可有偏癱或肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。本組8例患者發(fā)病時(shí)有上述不同的臨床表現(xiàn)，但這些臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷較為困難，易漏診和誤診。本組1例患者早期誤診為癲癇，在當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院口服抗癲癇藥物進(jìn)行治療無效；1例患者早期誤診為炎癥，給予抗炎治療而癥狀日益加重；1例甚至誤診為腫瘤而險(xiǎn)行擇期手術(shù)治療。

MRI和MRV對(duì)于丘腦靜脈性梗死的診斷和鑒別診斷意義較大。頭顱MRI平掃能夠體現(xiàn)丘腦及相鄰組織結(jié)構(gòu)的缺血、梗死、水腫及出血等改變。MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列為高信號(hào)。如果在急性期內(nèi)，DWI為高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)；亞急性期時(shí)DWI呈等信號(hào)，ADC為高信號(hào)。如病變梗死區(qū)內(nèi)合并出血，病變內(nèi)T1WI可見到高信號(hào)出血灶，DWI和ADC均為混雜高信號(hào)。MRV能夠直觀反映靜脈竇情況，表現(xiàn)為靜脈竇信號(hào)缺失、充盈缺損、管腔變細(xì)、管腔未能顯影，靜脈側(cè)支循環(huán)形成。本組8例均行MRV掃描，均為多靜脈竇管腔變細(xì)，充盈缺損或顯影不良，4例皮層和髓質(zhì)靜脈增粗、增多，側(cè)支形成。MRI平掃結(jié)合MRV 幾乎可對(duì)腦靜脈竇血栓所致的丘腦區(qū)靜脈性梗死做出正確診斷。SWI是一種3D梯度回波序列，其原理是基于組織磁敏感性的不同，具有分辨率高和磁敏感性高的特點(diǎn)[5]。SWI對(duì)管徑細(xì)小、流速緩慢的血管更能夠清晰的顯示，因此對(duì)靜脈及微出血灶有極高敏感性[6]。本組8例均于MRI平掃后加做SWI，顯示出血2例，出血4例，尤其是梗死區(qū)內(nèi)的灶狀出血，平掃未能診斷而SWI能夠清晰顯示。與MRI平掃相比，SWI對(duì)出血更加敏感，尤其是早期及微量出血。此外，SWI還能顯示皮層及深髓靜脈擴(kuò)張?jiān)龆啵鳰RI平掃不易發(fā)現(xiàn)，結(jié)合SWI能夠?qū)Σ∽兊挠跋駥W(xué)表現(xiàn)更加全面而客觀的評(píng)價(jià)。DSA能清楚顯示腦靜脈和靜脈竇血栓形成的部位、范圍以及靜脈異?；亓骱痛鷥斍闆r，是診斷靜脈竇血栓的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。本組8例患者均行DSA檢查以明確診斷，5例患者在行DSA檢查時(shí)同時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，取得良好的療效。

圖1 患者，男，41歲，以神志不清，意識(shí)障礙20 d入院。1a：頭顱軸位T1WI示雙側(cè)丘腦片狀低信號(hào)；1b：軸位T2WI示雙側(cè)丘腦片狀高信號(hào)；1c：FLAIR圖像示雙側(cè)丘腦高信號(hào)；1d：DWI圖像示雙側(cè)丘腦混雜高信號(hào)，右側(cè)丘腦低信號(hào)；1e：SWI圖像示右側(cè)丘腦團(tuán)狀低信號(hào)為出血；1f：MRV圖像示右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影較差為血栓形成

丘腦靜脈性梗死主要與丘腦動(dòng)脈性梗死向鑒別，二者的治療方法及預(yù)后均不同。丘腦動(dòng)脈性梗死預(yù)后差，致殘率高[8]，而丘腦靜脈性梗死的臨床預(yù)后相對(duì)較好。但持續(xù)丘腦組織缺血、水腫、出血等也會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后不良或長(zhǎng)期遺留功能障礙。因此靜脈性梗死的早期診斷和治療很重要。此外，還應(yīng)與腫瘤、代謝、中毒、感染等多種疾病引起的丘腦病變相鑒別[9]?？傊?，在臨床上遇到丘腦病變，尤其是雙側(cè)丘腦，影像學(xué)提示丘腦或基底節(jié)區(qū)的缺血、水腫等改變，要考慮靜脈性梗死的可能，必要時(shí)進(jìn)行DSA檢查，進(jìn)一步明確診斷。

綜上所述，對(duì)于靜脈竇血栓引起的丘腦靜脈性梗死，MRI平掃聯(lián)合MRV能直接顯示靜脈竇內(nèi)血栓和腦實(shí)質(zhì)異常變化，有利于幫助指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后，是診斷及隨訪的首選檢查方法。SWI作為一種新的成像技術(shù)，對(duì)小靜脈成像具有特殊優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示微出血，是MRI平掃和MRV極好的補(bǔ)充。DSA雖為有創(chuàng)檢查，但能夠在明確診斷的同時(shí)行血管內(nèi)介入溶栓治療，顯著提高了療效。

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(收稿2016-03-08)

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1673-5110(2016)24-0053-03