床旁血濾置換液的管理與護(hù)理干預(yù)分析

邵麗楠

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院ICU，遼寧 大連 116021）

床旁血濾置換液的管理與護(hù)理干預(yù)分析

邵麗楠

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院ICU，遼寧 大連 116021）

床邊血液濾過是采用一種特殊血液過濾器，同時(shí)給予大量置換液，模擬人體腎小球?yàn)V過及重復(fù)吸收功能，將血液引入過濾器之中，使血液中水分被過濾，過程中不斷加入置換液，通過這種方法過濾掉人體內(nèi)多余水分及氮制產(chǎn)物，保持機(jī)體內(nèi)酸堿平衡。臨床治療常在患者床旁進(jìn)行，主要用于急性腎功能衰竭、多器官功能障礙綜合征、嚴(yán)重大面積燒傷的患者，由于此種治療方法所需置換液與人體細(xì)胞外液相似，需要嚴(yán)格把握置換液配置方法，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此臨床對(duì)于此類治療，應(yīng)重點(diǎn)注意置換液的管理及護(hù)理，以提高臨床治療效果。

床旁血濾；護(hù)理干預(yù)；影響

護(hù)理干預(yù)（nursing intervention）意指在一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論上形成的具有科學(xué)性的護(hù)理活動(dòng)過程，經(jīng)臨床診斷指導(dǎo)下制定的干預(yù)方法[1]。護(hù)理人員根據(jù)診斷特點(diǎn)、護(hù)理研究成果、患者病情發(fā)展最大恢復(fù)程度來確定護(hù)理干預(yù)措施。主要干預(yù)目的包括：預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)生理和心理功能。干預(yù)措施主要包括為患者提供良好的治療環(huán)境、優(yōu)質(zhì)護(hù)理技術(shù)、家屬心理支持、以及將患者介紹給其他同類型病友，強(qiáng)化康復(fù)活動(dòng)、進(jìn)行出院隨訪等。主要包括臨床干預(yù)、社區(qū)護(hù)理及整體護(hù)理干預(yù)[2]。床旁血濾是指利用特殊血濾器，同時(shí)給予大量置換液，模擬機(jī)體正常腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收功能，將血引入一個(gè)小型、高效能、低阻力的濾過器，使得血液中的水分不斷被超濾，同時(shí)補(bǔ)充置換液，借以清除體內(nèi)多余水分及氮質(zhì)產(chǎn)物，維持酸堿平衡的操作過程，可直接在患者床旁進(jìn)行。

1 置換液的配方

在血液過濾替代腎臟治療過程中，置換液的主要作用包括將人體內(nèi)多余雜質(zhì)及毒素排出體外，為機(jī)體輸送所需物質(zhì)，保證機(jī)體酸堿平衡。目前臨床可供選擇置換液種類較多，我院采用的是及時(shí)配置及時(shí)使用的碳酸氫鹽溶液，符合機(jī)體需要?，F(xiàn)可采用3種配方，包括：①依據(jù)患者血鉀、血糖結(jié)果，由0.9%生理鹽水1000 mL＋遵醫(yī)囑10%氯化鈣10 mL；②由0.9%生理鹽水1000 mL＋遵醫(yī)囑50%硫酸鎂1.6 mL；③0.9%生理鹽水1000 mL；5%葡萄糖1000 mL＋5%碳酸氫鈉250 mL。依據(jù)患者實(shí)際血鉀及血糖情況，遵醫(yī)囑選擇性加入10%氯化鉀及胰島素。上述3組液體輪流循環(huán)使用，但有學(xué)者研究認(rèn)為在治療過程中[3]，此方法操作過程繁瑣且電解質(zhì)達(dá)不到最佳比例要求。目前臨床常用的為南京軍區(qū)總醫(yī)院置換液配方，包括A液及B液，A液為0.9%生理鹽水3000 mL＋5%葡萄糖170 mL＋注射用水820 mL＋遵醫(yī)囑10%氯化鈣；B液包括5%碳酸氫鈉250 mL，此種配方溶液中糖溶液濃度為9.2 mmol/L，可以幫助患者保持血糖值處于穩(wěn)定狀態(tài)。鈉濃度為143 mmol/L、氯為116 mmol/L、鈣為2.07 mmol/L、鎂處于1.56 mmol/L。治療過程中5%碳酸氫鈉是由人體靜脈輸入，避免置換液出現(xiàn)沉淀并提高血液過濾療效，但也有學(xué)者研究表示這2組溶液量差距較大，不易操作。又有研究提出第3種，仍舊為第二組A液及B液，將B液采用推注泵注入血路，精確控制其輸注速度[4]。

2 置換液管理

2.1 臨床對(duì)于置換液的管理必須標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)行血液過濾治療時(shí)，使用特殊透析器，透析液中物質(zhì)通過機(jī)器進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，而置換液則直接進(jìn)入血液循環(huán)中，因此，如果置換液配置方法不當(dāng)，或含有雜質(zhì)，很容易導(dǎo)致人體出現(xiàn)感染，所以臨床配置置換液時(shí)應(yīng)堅(jiān)持即用即配，且操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，避免細(xì)菌滋生。

2.2 配置過程中，在專用配液室進(jìn)行置換液配置，除操作員外室內(nèi)不留其他人，保證室內(nèi)無菌條件合格，保持操作室空氣濕度及溫度處于標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)，每周進(jìn)行一次室內(nèi)空氣培養(yǎng)，在配置過程中不要輕易離開操作臺(tái)。在配液前后應(yīng)嚴(yán)格消毒操作臺(tái)面，使用紫外線消毒燈照射30 min，風(fēng)機(jī)在操作前0.5 h打開。操作員嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)工作，注意觀察藥品顏色、日期、瓶口及密封情況，安瓿割痕處使用酒精進(jìn)行消毒，藥液不能全部注入，避免進(jìn)入空氣。加入藥物時(shí)，不同藥物均應(yīng)使用專用加藥針。

2.3 對(duì)于患者血漿濃度中與生理濃度相差無幾的物質(zhì)，配置時(shí)可保持原有濃度，如鈉、葡萄糖；對(duì)血漿濃度中較低且處于不斷消耗狀態(tài)的物質(zhì)，配置時(shí)可適當(dāng)高于生理濃度，如碳酸氫鹽、鈣；患者血漿中濃度已經(jīng)高于生理濃度或可以不斷生產(chǎn)的物質(zhì)如鉀，配置液中應(yīng)最后加入，且低于生理濃度。

2.4 置換液放置24 h后會(huì)出現(xiàn)雜質(zhì)，所以臨床使用時(shí)應(yīng)注意使用一次性用品，且應(yīng)做好標(biāo)注，避免出現(xiàn)差錯(cuò)。已經(jīng)配置好的置換液標(biāo)注好配置時(shí)間，按照時(shí)間先后使用，運(yùn)輸過程中應(yīng)堅(jiān)持無菌原則。

2.5 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)輸注過程的控制：依據(jù)患者病情，在輸注過程中應(yīng)注意速度控制，開始輸注的第1 h之間護(hù)理人員應(yīng)每隔10 min觀察患者體液平衡狀況，結(jié)合患者血液動(dòng)力學(xué)依據(jù)隨時(shí)調(diào)整，第1 h保持零平衡；并于治療開始后每小時(shí)記錄患者液體平衡相關(guān)指標(biāo)，下1 h平衡量依據(jù)上1 h的標(biāo)準(zhǔn)來定，以控制體液平衡。對(duì)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥的患者，所輸注液體也應(yīng)計(jì)算在每小時(shí)平衡數(shù)據(jù)中。

2.6 置換液使用完后機(jī)器會(huì)發(fā)出警報(bào)提示護(hù)理人員更換，但臨床一般會(huì)在置換液還剩50 mL左右應(yīng)及時(shí)更換，注意嚴(yán)格遵循無菌操作，在置換口處嚴(yán)格消毒并用無菌紗布包裹住，避免空氣進(jìn)入。

3 精細(xì)化護(hù)理置換液

3.1 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，注意體液出入量及中心靜脈壓的變化，隨時(shí)觀察患者病情變化，在血液凈化開始后第1 h每隔20 min左右觀察患者血壓、脈搏、呼吸，并詳細(xì)記錄凈化過程。

3.2 在患者治療開始前及過程中應(yīng)每隔4 h監(jiān)測患者腎功能指標(biāo)、血清電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治?，并分析結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿的輸注速度及置換液配方，注意患者血糖值變化。

3.3 需精確把握患者每小時(shí)體液出入量，如果患者超濾量過多，患者血容量在短時(shí)間內(nèi)減少，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓狀態(tài)及休克、影響腎功能。

3.4 床旁血濾廣泛應(yīng)用于臨床救治危急重癥患者，但其缺點(diǎn)為侵入性操作，是體外循環(huán)，治療過程中稍有疏漏均可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥，有研究得出置換液在常溫狀態(tài)下對(duì)患者體溫及心率沒有明顯影響[5]，置換液處于低溫狀態(tài)會(huì)使患者代謝減少，降低體溫及心率，出現(xiàn)寒戰(zhàn)等癥狀；所以臨床在治療過程中應(yīng)依據(jù)患者具體病情選擇適宜溫度的置換液。對(duì)于燒傷、有內(nèi)分泌疾病、藥物中毒及腦部損傷的患者應(yīng)注意使用常溫置換液，避免患者出現(xiàn)局部血管痙攣，消耗能量；對(duì)于出現(xiàn)休克患者，為保護(hù)患者機(jī)體重要器官功能及降低細(xì)胞內(nèi)代謝，應(yīng)采用常溫置換液；對(duì)心率較高且處于高熱狀態(tài)的患者應(yīng)采取低溫置換[6]。

綜上所述，臨床對(duì)經(jīng)床旁血濾的患者，做好置換液護(hù)理尤其重要，應(yīng)嚴(yán)格把握置換液配置過程每一環(huán)節(jié)，才能將臨床效果發(fā)揮到最好。

[1] 崔雪華,王玲,黃勁華,等.感染控制查房對(duì)ICU感染管理質(zhì)量的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(29):3660-3662.

[2] 謝艷梅,幸莉萍.血液濾過串聯(lián)血液灌流置換液配方調(diào)整[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,33(1):118-119.

[3] 姚媛媛,賀玲.不同部位血糖值的測定在持續(xù)靜靜脈血液濾過患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(22):79-80.

[4] 李儀,莫玉前,羅海鳳,等.不同連續(xù)性血液凈化治療方式對(duì)溶質(zhì)清除率的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,31(4):401-403.

[5] 黃文碩,馬雪霞.在線血液透析濾過在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào),2013,29(4):451-454.

[6] 侯國存,李靜,甘華,等.在線血液透析濾過對(duì)維持性血液透析患者生存率影響的Meta分析[J].中國血液凈化,2014,13(5):372-376.

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