電視縱隔鏡下食管癌切除的手術(shù)配合

李壽蘭萬(wàn) 林* 金紹輝

（1 第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科手術(shù)室，重慶 400042；2 重慶市東南醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，重慶 401336）

電視縱隔鏡下食管癌切除的手術(shù)配合

李壽蘭1萬(wàn) 林2* 金紹輝2

（1 第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科手術(shù)室，重慶 400042；2 重慶市東南醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，重慶 401336）

目的介紹縱膈鏡下食管癌切除術(shù)的手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)20例早期上段食管癌患者在氣管插管全身麻醉下行縱膈鏡下食管癌切除術(shù)，全由手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行配合手術(shù)。結(jié)果手術(shù)配合進(jìn)行順利，取得成功。結(jié)論新手術(shù)的開展，與手術(shù)室護(hù)理人員充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中的認(rèn)真配合密切相關(guān)。

縱隔鏡；食管癌；手術(shù)配合

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，治療食管早期腫瘤的方法也不斷在更新，縱隔鏡下食管癌切除就是21世紀(jì)興起的新技術(shù)，為食管癌切除提供了新的手術(shù)方法。這種全新食管外科手術(shù)符合食管外科的發(fā)展要求，是一種理想的手術(shù)方法。縱隔鏡下食管癌切除的特點(diǎn)具有術(shù)中操作舒適性、靈活性、準(zhǔn)確性，切口小、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。我院從2010年以來(lái)開展縱隔鏡下食管癌切除20例，收到良好的預(yù)期治療效果，現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1 臨床資料

本組患者20例，其中男性患者13例，女性患者7例，年齡在51～78歲，平均年齡62.5歲，術(shù)后吻合口瘺3例，吻合口狹窄2例。20例患者術(shù)前全部進(jìn)行吞鋇X線食管攝片和纖維胃鏡檢查及病理證實(shí)，病變位置均為上段食管，早期食管病變，并經(jīng)胸部CT檢查了解腫塊位置及周圍臟器關(guān)系及縱膈淋巴結(jié)情況[1]，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視：縱隔鏡下食管癌切除是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，要讓患者接受這種新型的手術(shù)方式，術(shù)前溝通尤其重要。術(shù)前1 d手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，介紹術(shù)前訪視的必要性及重要性。查看患者的相關(guān)檢查資料，了解患者的身體健康狀況，向患者介紹縱膈鏡下食管癌切除有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)真、耐心解答患者提出的與手術(shù)有關(guān)的問(wèn)題，消除患者的顧慮?；颊邔?duì)手術(shù)方法比較陌生，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)效果，害怕手術(shù)室陌生環(huán)境，害怕疼痛，因而患者心情緊張、心理壓力增大。我們只有通過(guò)與患者及家屬之間的交流，根據(jù)患者的文化程度用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言向他們解釋，深入了解患者心理癥結(jié)所在，才能做好患者的心理護(hù)理，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系?？墒够颊咴谑中g(shù)期有安全感、信賴感，平穩(wěn)的度過(guò)手術(shù)關(guān)促進(jìn)身心的早日康復(fù)[2]。術(shù)前訪視患者，安慰患者，增強(qiáng)患者對(duì)我們的信賴，穩(wěn)定患者的情緒，有助于患者術(shù)中有利配合，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前訪視時(shí)跟患者講清術(shù)前靜脈穿刺、術(shù)中體位等操作也很有必要。胸部手術(shù)后呼吸功能有所降低，易產(chǎn)生肺部感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上呼吸、排痰訓(xùn)練也非常重要。術(shù)前食用高蛋白、高熱量，富含維生素的飲食，增加體內(nèi)能量?jī)?chǔ)備，保證充足的睡眠，有助于術(shù)后恢復(fù)[3]。全面了解患者情況、各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)等結(jié)果，制定相應(yīng)手術(shù)患者的手術(shù)護(hù)理配合預(yù)案，才能更好的做到合理、準(zhǔn)確的配合手術(shù)。

2.2 手術(shù)間環(huán)境準(zhǔn)備：術(shù)前提前30 min將手術(shù)間層流開啟，凈化手術(shù)間空氣，保證手術(shù)間內(nèi)的空氣質(zhì)量達(dá)標(biāo)。合理調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度，防止患者受涼。調(diào)節(jié)手術(shù)間室溫22～24 ℃，濕度50%～60%。檢查手術(shù)間所有術(shù)中使用的儀器設(shè)備性能：如手術(shù)床、電刀、超聲刀、無(wú)影燈、中心供氧、負(fù)壓吸引以及其他相關(guān)儀器設(shè)備的性能，確保其具備良好的工作狀態(tài)，手術(shù)床位置是否擺放合理。

2.3 儀器準(zhǔn)備：提前準(zhǔn)備好儀器設(shè)備，保證儀器設(shè)備的在術(shù)中能正常使用，也是確保手術(shù)能順利完成的關(guān)鍵?？v隔鏡器械很精細(xì)，在清洗、保養(yǎng)、儲(chǔ)存、滅菌、運(yùn)輸，使用過(guò)程中都應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)、仔細(xì)，以免損傷器械，使用前、后認(rèn)真檢查器械完整性?？v隔鏡的組成：顯示器1臺(tái)，冷光源機(jī)1臺(tái)，攝像主機(jī)1臺(tái)，縱隔鏡固定器1個(gè)，13、17 cm縱隔鏡頭各1個(gè)，纖維冷光源線1根，主機(jī)電源線1根，電凝吸引頭1個(gè)，穿刺管1個(gè)，活體組織鉗4把。

2.4 手術(shù)器械準(zhǔn)備：術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師溝通，可根據(jù)醫(yī)師的喜好準(zhǔn)備專用的手術(shù)器械?？v隔鏡下食管癌切除手術(shù)除常規(guī)備縱隔鏡專用器械外，還需要一般開胸手術(shù)器械的配合使用。包括胸科器械1包，自動(dòng)拉鉤1套，大隱靜脈拔脫器1套，15、25 cm電凝鉤各1根，無(wú)菌保護(hù)套3個(gè)，吸引管1套，超聲刀1套（超聲刀刀頭1把），電刀1套。常規(guī)手術(shù)器械都采用高壓滅菌法滅菌，超聲刀手柄、超聲刀刀頭以及縱隔鏡器械我科采用等離子消毒滅菌。腔鏡光纖線、攝像導(dǎo)線分別裝入一次性無(wú)菌保護(hù)套內(nèi)，防止打折，妥善保管放置。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 再次檢查手術(shù)物品是否齊全，儀器設(shè)備性能是否完好，擺放位置是否合理。手術(shù)患者入室平臥手術(shù)床后，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同查對(duì)手術(shù)患者的姓名、年齡、性別、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式及標(biāo)識(shí)、麻醉方式以及各項(xiàng)檢查資料是否齊全。確認(rèn)患者無(wú)誤后，巡回護(hù)士給患者解釋靜脈穿刺的意義，取得患者的積極配合。在患者上肢選擇較粗的靜脈，充分暴露靜脈穿刺點(diǎn)后，用貝朗18G安全留置針建立1條有效的靜脈通道，穿刺成功后，合理調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，并妥善固定靜脈通道，保證輸液通道不被打折。在輸血器前端連接三通并加1M延長(zhǎng)管，增加輸液通道的長(zhǎng)度，便于術(shù)中給藥和靜脈通道管理。必要時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)師建立深靜脈穿刺，并妥善固定、有效管理深靜脈通道，保證術(shù)中輸血輸液的順利進(jìn)行。

3.1.2 縱隔鏡下食管癌切除術(shù)采用氣管插管+全身靜脈復(fù)合麻醉。在給患者行麻醉誘導(dǎo)之前首先要妥善固定好患者的四肢，防止患者麻醉誘導(dǎo)期和術(shù)中墜床，固定帶松緊要適中，避免術(shù)中因固定不當(dāng)而導(dǎo)致壓傷?；颊呱眢w暴露的部位不能與手術(shù)床金屬部分接觸，避免術(shù)中使用電刀時(shí)灼傷患者。麻醉狀態(tài)下的患者隱私保護(hù)也很重要，隨時(shí)給患者保暖，巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種儀器設(shè)備的性能、連接方式和注意事項(xiàng)，嚴(yán)格儀器操作規(guī)程，專人管理，術(shù)中根據(jù)手術(shù)要求，及時(shí)合理調(diào)節(jié)各種儀器參數(shù)，開啟并管理錄像監(jiān)視系統(tǒng)，進(jìn)行攝像[4]。氣管插管前準(zhǔn)備好兩套吸引器裝置處于備用狀態(tài)，隨時(shí)吸出患者呼吸道內(nèi)的分泌物。提前備好石蠟油棉球，用來(lái)潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管，減輕插管時(shí)對(duì)氣管的摩擦。將電刀電源開關(guān)開啟，調(diào)節(jié)電刀電凝、電切參數(shù)，特別注意將電刀負(fù)極板位置放置妥當(dāng)，避免術(shù)中灼傷患者。協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管，遵囑麻醉醫(yī)師口頭醫(yī)囑推注麻醉誘導(dǎo)藥。麻醉誘導(dǎo)后給患者留置導(dǎo)尿，在雙腔氣囊尿管表面上涂抹利多卡因膠漿，可以緩解雙腔氣囊尿管對(duì)尿道的刺激，也能減輕術(shù)后因尿道刺激而避免煩躁。

3.1.3 患者行全麻氣管內(nèi)插管后注意將氣管導(dǎo)管固定牢，防止導(dǎo)管脫落。由于患者的體位容易造成氣管導(dǎo)管打折，應(yīng)將氣管導(dǎo)管與相接的螺紋管接緊[5]。巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)。

3.1.4 手術(shù)體位的正確擺放與術(shù)中手術(shù)醫(yī)師是否操作方便直接相關(guān)。手術(shù)患者取平臥位，在其肩下墊一細(xì)長(zhǎng)枕，抬高胸部與其床面成15°。頸部后伸，頸后墊一軟墊，保護(hù)頸椎。頭偏向右側(cè)60°，頭下墊頭圈，防止耳部受壓。每個(gè)受壓部位用軟墊保護(hù)，避免損傷神經(jīng)及血管，防止壓瘡形成?；颊哳^部右斜方放一托盤，合理調(diào)節(jié)托盤的高度，并將托盤固定牢固，避免術(shù)中因托盤下滑而壓傷患者面部，還方便器械護(hù)士手術(shù)中放置部分器械，也便于麻醉醫(yī)師觀察氣管導(dǎo)管和術(shù)中吸痰。患者腿部放置一大托盤，用于術(shù)中器械護(hù)士放置常規(guī)器械，并將主機(jī)系統(tǒng)也放于患者腿部，方便術(shù)中手術(shù)醫(yī)師觀看。

3.1.5 縱膈鏡下食管癌切除手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，加上術(shù)中被動(dòng)體位的擺置，術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的生命體征，輸液通道是否通暢。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 器械護(hù)士在手術(shù)開始前30 min洗手，做好手術(shù)臺(tái)上器械的整理工作，一起與巡回護(hù)士清點(diǎn)。，巡回護(hù)士合理放置儀器設(shè)備，由于術(shù)者站于患者頭部左側(cè)操作，所以顯示器放于患者的右下方，器械臺(tái)放于患者的左下方。消毒、鋪單后，巡回護(hù)士正確連接各種儀器設(shè)備電纜線。

3.2.2 在術(shù)者行左頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口，切開皮膚，器械護(hù)士遞電刀于術(shù)者，切開皮下，逐層切開各肌層，于左側(cè)甲狀腺外側(cè)，氣管食管溝內(nèi)游離食管，然后器械護(hù)士遞縱隔鏡于術(shù)者，術(shù)者經(jīng)切口下緣置入縱隔鏡，用電凝吸引頭鈍性游離食管，確定腫瘤能夠切除 。

3.2.3 再行上腹正中切口，切開皮膚長(zhǎng)約20 cm，器械護(hù)士遞電刀于術(shù)者，切開皮下。術(shù)者切開腹白線及腹膜進(jìn)入腹腔探查，全腹未捫及包塊及腫大淋巴結(jié)，仔細(xì)解剖胃周。

3.2.4 術(shù)者切開頸段食管，置入大隱靜脈拔脫器至胃內(nèi)，于賁門處切斷后雙10號(hào)線結(jié)扎。

3.2.5 內(nèi)翻拔脫食管，切除腫瘤，用切割縫合器切割胃行胃管狀成形，將胃經(jīng)食管床提至左頸部，進(jìn)行胃食管頸部吻合。

4 體 會(huì)

縱隔鏡下食管癌切除對(duì)患者的創(chuàng)傷小，有助于術(shù)后恢復(fù)。對(duì)手術(shù)體位的要求高，胸部抬得過(guò)高或過(guò)低，都會(huì)影響術(shù)者的操作?？v隔鏡下食管癌切除的手術(shù)步驟多，因此，要求器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，了解各手術(shù)步驟所需的手術(shù)器械。縱隔鏡器械很精致，在使用時(shí)注意愛(ài)護(hù)，設(shè)專人保管，維護(hù)，定期檢查?？v隔鏡的器械很精致，對(duì)手術(shù)體位，手術(shù)配合的要求都很高，所以它對(duì)手術(shù)室護(hù)士在器械和物品準(zhǔn)備、手術(shù)體位放置、麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中配合等方面都有一整套的相應(yīng)要求。

[1] 夏紅.季燦平.胸腔鏡輔助下食管癌切除手術(shù)12例體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2005,9(7):54-55.

[2] 高威,王曉.縱隔鏡檢查的術(shù)中配合[J].中華護(hù)理雜志,1996,31(10):582.

[3] 劉萍.經(jīng)頸胸腹三切口行食管癌切除術(shù)的配合體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(5):478-479.

[4] 胡林婕.2例胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)的配合[J].全科護(hù)理, 2012,10(36):3382-3383.

[5] 武海萍.電視縱隔鏡手術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22 (13):1247-1248.

R735.1

B

1671-8194（2017）08-0082-02

*通訊作者:E-mail: moto8803@163.com