復(fù)合橋血管在冠狀動(dòng)脈病變合并升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)中期通暢率的影響

安 康 梅 舉 湯 敏 劉 浩 朱家全

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海 200092)

復(fù)合橋血管在冠狀動(dòng)脈病變合并升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)中期通暢率的影響

安 康 梅 舉 湯 敏 劉 浩 朱家全

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海 200092)

目的 探討Y型復(fù)合橋血管(左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈、左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈)在左前外側(cè)小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(MIDCAB)中的應(yīng)用以及術(shù)后中期通暢率。方法 回顧性分析2013年1月至2015年5月38例冠狀動(dòng)脈病變合并升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者應(yīng)用Y型復(fù)合橋血管的MIDCAB臨床資料。男29例、女9例，年齡56～83〔平均(67.8±8.2)〕歲，通過(guò)冠狀動(dòng)脈血管造影(CTA)評(píng)估術(shù)后1年橋血管通暢率。結(jié)果 全例均順利完成 MIDCAB，無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)正中開(kāi)胸，平均手術(shù)時(shí)間為(3.6±1.1)h，24例采用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈Y型復(fù)合橋血管，14例采用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈Y型復(fù)合橋血管，平均吻合移植血管(2.7±0.5)支。無(wú)圍術(shù)期二次開(kāi)胸止血、無(wú)術(shù)后腦卒中發(fā)生以及圍術(shù)期心梗發(fā)生，圍術(shù)期新發(fā)心房顫動(dòng)3例，經(jīng)對(duì)癥治療恢復(fù)竇性心律；腎衰竭1例，經(jīng)血液透析治愈；ICU入住時(shí)間(52.8±19.2)h，全組無(wú)住院死亡。術(shù)后1年通過(guò)冠狀動(dòng)脈CTA隨訪顯示，橋血管的總通暢率為97.1%，其中全部患者左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-左前降支吻合口通暢率為100%，左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈組出現(xiàn)橈動(dòng)脈橋血管線征1例，左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈橋血管阻塞1例，累積橋血管通暢率：左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈橋血管與靶血管吻合通暢率為95.8%，左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈與靶血管吻合通暢率為92.8%(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)于冠心病合并升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者而言，MIDCAB術(shù)中采用Y型復(fù)合橋血管安全、有效，中期通暢率良好。全動(dòng)脈橋血管(左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈)是最佳方案，但對(duì)于橈動(dòng)脈無(wú)法使用或獲取后可能發(fā)生手部缺血等并發(fā)癥的患者，左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈復(fù)合橋血管仍是一種良好的選擇。

小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；Y型復(fù)合橋血管；升主動(dòng)脈鈣化

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療冠狀動(dòng)脈左主干以及多支病變的主要治療方法，小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(MIDCAB)具有微創(chuàng)、非體外循環(huán)以及恢復(fù)較常規(guī)旁路移植術(shù)快等優(yōu)點(diǎn)〔1〕。Y型復(fù)合橋血管作為治療冠狀動(dòng)脈多支病變應(yīng)用于常規(guī)旁路移植術(shù)中，尤其對(duì)合并升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者是理想橋血管方案。Y型復(fù)合橋血管分為全動(dòng)脈橋血管(左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈Y型復(fù)合橋?yàn)槌Ｓ梅桨?和動(dòng)靜脈橋血管(左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈Y型復(fù)合橋血管為常用方案)，采用Y型復(fù)合橋血管可以避免鉗夾升主動(dòng)脈，降低術(shù)后腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等〔2〕。本研究回顧性分析使用Y型復(fù)合橋血管MIDCAB治療冠狀動(dòng)脈病變合并升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者臨床資料，觀察術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后中期(1年)橋血管通暢率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2015年5月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科接受經(jīng)左前外側(cè)切口，非體外循環(huán)下使用Y型復(fù)合橋血管MIDCAB 38例患者的臨床資料，男29例，女9例，年齡53～83〔平均(67.8±8.2)〕歲，術(shù)前均有不穩(wěn)定性心絞痛病史，其中陳舊性心肌梗死病史16例(42.1%)，高血壓病史24例(63.2%)，糖尿病史8例(21.1%)，腎功能不全病史3例(7.9%)，心房顫動(dòng)病史1例(2.6%)，腦卒中病史3例(7.9%)，外周血管疾病史7例(18.4%)，全部患者術(shù)前常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈病變，其中左主干病變6例(15.8%)；術(shù)前CT平掃提示升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化，超聲心動(dòng)圖檢查顯示左室舒張末期內(nèi)徑41～63〔平均(49.4±5.7)〕mm，左室射血分?jǐn)?shù)38%～70%，平均(61.7±7.4)%。

1.2 手術(shù)方法 全部采取全身雙腔氣管插管麻醉，術(shù)中右側(cè)單肺通氣，左側(cè)抬高約30°，胸背部常規(guī)放置體外除顫電極。左前外側(cè)第四肋間作8 cm左右切口，專用撐開(kāi)器撐開(kāi)胸廓，直視下獲取帶蒂的左胸廓內(nèi)動(dòng)脈，上至第一肋間，下至第五肋間。同時(shí)采用無(wú)接觸技術(shù)獲取橈動(dòng)脈或大隱靜脈。全身肝素化(1 mg/kg)，維持凝血酶激活時(shí)間(ACT)300 s左右。更換一小撐開(kāi)器，縱行切開(kāi)心包并懸吊。首先作胸廓內(nèi)動(dòng)脈與橈動(dòng)脈或大隱靜脈的端側(cè)吻合，構(gòu)建左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈或左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈Y型復(fù)合橋血管，并觀察血流量；借助于心臟穩(wěn)定器，先吻合左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-前降支，再采用序貫吻合技術(shù)將橈動(dòng)脈或大隱靜脈吻合到相應(yīng)靶血管(對(duì)角支、鈍緣支或后降支等)。術(shù)中采用腔內(nèi)分流栓二氧化碳吹氣裝置保證術(shù)野清晰，血管穩(wěn)定器固定靶血管。吻合完成后使用多普勒血流儀測(cè)量橋血管流量。魚(yú)精蛋白中和肝素，放置胸腔引流，關(guān)閉胸腔。

1.3 圍術(shù)期處理及隨訪 術(shù)后所有患者均繼續(xù)服用阿司匹林，倍他樂(lè)克和他汀類藥物，氯吡格雷服用6個(gè)月。術(shù)后出院前常規(guī)行超聲心動(dòng)圖，心電圖以及冠狀動(dòng)脈血管造影(CTA)檢查。出院后1年來(lái)院復(fù)查冠脈CTA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

全部38例患者均手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)正中開(kāi)胸或中轉(zhuǎn)體外循環(huán)。手術(shù)時(shí)間(3.6±1.1)h，靶血管再血管化2支12例，3支26例，平均(2.7±0.5)支/例，其中左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈Y型復(fù)合橋血管24例，左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈Y型復(fù)合橋血管14例。全部病例術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管插管，平均住ICU時(shí)間為(52.8±19.2)h，術(shù)后住院時(shí)間為(8.3±2.7)d。無(wú)圍術(shù)期心肌梗死和腦卒中，全組無(wú)死亡。術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全1例，行血液透析后恢復(fù)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng)3例，予以直流同步電復(fù)律以及乙胺碘呋酮治療后恢復(fù)竇性心律。

術(shù)后1年通過(guò)冠狀動(dòng)脈CTA隨訪顯示，橋血管的總通暢率為97.1%，其中全部患者左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-左前降支吻合口通暢率為100%。左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈組出現(xiàn)橈動(dòng)脈橋血管“線征”1例，左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈橋血管阻塞1例，累計(jì)橋血管通暢率：左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈橋血管與靶血管吻合通暢率為95.8%與左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈與靶血管吻合通暢率(92.8%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

左前外側(cè)MIDCAB具有創(chuàng)傷小、出血少，切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免傳統(tǒng)正中切口可能導(dǎo)致的胸骨切口愈合不良、縱隔炎、術(shù)后胸廓活動(dòng)受限等〔3〕。過(guò)去MIDCAB多被應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈前降支單支病變或二次手術(shù)中。近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的提高以及相應(yīng)器械的開(kāi)發(fā)，MIDCAB也開(kāi)始逐漸被應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈多支病變的治療〔4〕。對(duì)于合并升主動(dòng)脈鈣化尤其廣泛或嚴(yán)重鈣化的冠心病患者，常規(guī)或非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中阻斷或鉗夾升主動(dòng)脈可能會(huì)引起鈣化斑塊脫落，增加術(shù)后腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生率〔5〕。近年來(lái)各種復(fù)合橋血管，如左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈，左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈橋血管應(yīng)用于規(guī)或非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，顯著降少了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生〔6〕。MIDCAB的療效取決于吻合口的通暢率，橋血管的組合方案、吻合技術(shù)是影響橋血管術(shù)后通暢率的關(guān)鍵〔6〕。在橋血管的選擇和配置方案上，首選左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈，對(duì)于Allena試驗(yàn)陽(yáng)性、橈動(dòng)脈解剖異常以及糖尿病等患者，本文選擇左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈，因?yàn)檠芯拷Y(jié)果以及臨床資料證明動(dòng)脈橋血管遠(yuǎn)期通暢率好于靜脈橋血管〔7〕。心臟靶血管的理想吻合是影響術(shù)后橋血管通暢率的關(guān)鍵，而充分顯露心臟靶血管部位吻合的保障。本文中通過(guò)左前外側(cè)第4肋切口可獲得左冠脈系統(tǒng)(左前降支、對(duì)角支、回旋支)的理想顯露，而對(duì)于右冠脈系統(tǒng)(后降支)則通過(guò)新心臟穩(wěn)定器將心尖抬起獲得理想顯露。本研究1例左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈使用患者出院3個(gè)月后因再次出現(xiàn)心絞痛入院，冠脈CTA檢查提示橈動(dòng)脈橋血管出現(xiàn)“線征”，可能為競(jìng)爭(zhēng)性血流所致〔7〕，不同于SV，動(dòng)脈是肌性的，可自主調(diào)節(jié)管徑大小以適應(yīng)代謝需求，因而橈動(dòng)脈較大隱靜脈更易出現(xiàn)血管痙攣，也更容易出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性血流〔8〕。研究表明，靶冠狀動(dòng)脈的狹窄程度越重，橋血管前向供血越少，越容易出現(xiàn)功能性阻塞或線征〔7〕，將中度狹窄的靶血管置于橋血管的非末端(即避免端側(cè)吻合)可以有效減少競(jìng)爭(zhēng)性血流的發(fā)生。因此在使用復(fù)合橋血管，尤其左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈復(fù)合橋血管時(shí)，要綜合考慮靶血管的狹窄程度以及吻合方式。本研究結(jié)果提示合并升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的冠心病患者全動(dòng)脈化復(fù)合橋血管方案是最佳選擇，對(duì)于橈動(dòng)脈橋無(wú)法使用，或獲取后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，動(dòng)靜脈復(fù)合橋血管方案仍是一種良好的選擇，其遠(yuǎn)期通暢率有待于繼續(xù)隨訪觀察。

1 Hoffmann G，F(xiàn)riedrich C，Barrabas M，etal.Short-and long-term follow-up after minimally invasive direct coronary artery bypass in octogenarians〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2016；23(3)：377-82.

2 Oi K，Arai H.Stroke associated with coronary artery bypass grafting〔J〕.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2015；63(9)：487-95.

3 Massi F，Manca M，Muretti M，etal.Off-pump minimally invasive direct coronary artery bypass in patients with cosmetic prosthesis for pectus excavatum〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2016；23(2)：332-4.

4 Guida MC，Pecora G，Bacalao A，etal.Multivessel revascularization on the beating heart by anterolateral left thoracotomy〔J〕.Ann Thorac Surg，2006；81(6)：2142-6.

5 Lamy A，Devereaux PJ，Prabhakaran D，etal.Five-year outcomes after off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting〔J〕.N Engl J Med，2016；375(24)：2359-68.

6 Tabata S，Watanabe G，Iino K，etal.Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting for third-time coronary artery revascularization〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2007；13(6)：417-20.

7 Kim KB，Hwang HY，Hahn S，etal.A randomized comparison of the Saphenous Vein Versus Right Internal Thoracic Artery as a Y-Composite Graft (SAVE RITA) trial：One-year angiographic results and mid-term clinical outcomes〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2014；148(3)：901-7.

8 Chardigny C，Jebara VA，Acar C，etal.Vasoreactivity of the radial artery.Comparison with the internal mammary and gastroepiploic arteries with implications for coronary artery surgery〔J〕.Circulation，1993；88(5-2)：115-27.

〔2016-11-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

梅 舉(1964-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事先心病、瓣膜病以及大血管等外科治療，房顫?rùn)C(jī)制研究以及微創(chuàng)外科治療。

安 康(1990-)，男，博士，主要從事冠心病以及房顫的外科治療。

R605

A

1005-9202(2017)08-1910-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.038