藍青強慢性乙型肝炎證治體會?

陳 然，覃潔梅，鄧 鑫△

(1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530000;2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，南寧 537001)

藍青強慢性乙型肝炎證治體會?

陳 然1，覃潔梅2，鄧 鑫2△

(1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530000;2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，南寧 537001)

探討名老中醫(yī)藍青強教授治療慢性乙型肝炎的辨證論治特點、選方用藥技巧及驗案舉例分析，著重從慢性乙型肝炎的常見證型分析病機要點，謹守病機，辨證論治，隨證參變，并根據臨床常見并發(fā)癥及伴隨證闡述臨床加減用藥的觀點，甚至可結合現(xiàn)代藥理研究調整用藥，可收標本兼顧之效，故分析其專病專方顯效案例總結其心得體會。

慢性乙型肝炎;辨證論治;藍青強

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的慢性炎癥壞死性肝病，病程一般超過6個月。慢性乙型肝炎是臨床常見病，其起病隱匿，進展緩慢，癥狀時起時伏，肝功能時好時壞，病情遷延反復。中醫(yī)學雖無慢性乙型肝炎之病名記載，但根據其臨床表現(xiàn)，大多屬于中醫(yī)“疫毒”“黃疸”“脅痛”“癥積”等范疇。

1 辨病辨證要點

慢性乙型肝炎之診斷主要根據血清HBsAg陽性的肝功能試驗異常和病毒學檢測(抗 HDV、HBeAg、抗HBe和HBVDNA水平等)［1］。中醫(yī)認為，濕熱毒邪侵襲是慢性乙型肝炎發(fā)生的根本原因，肝郁脾虛是病變的基礎，氣滯血瘀癥積形成是疾病發(fā)展的過程，其辨證要點如下。

1.1 辨濕熱之輕重

濕熱內蘊者可伴有黃疸、脅痛、口苦、舌紅、舌苔黃膩、脈滑數或弦數［2］。如濕邪偏重多身體沉重，倦怠嗜臥，面色黃暗，食欲不振，胃脘痞悶，大便溏爛，舌質淡，不易伴發(fā)黃疸;若熱邪偏重則面色紅赤、口渴、口氣臭、心煩、舌紅、苔黃則易發(fā)黃疸。

1.2 辨肝郁與脾虛

慢性乙型肝炎早期多有肝氣郁滯、肝脾失調之表現(xiàn)，如肝區(qū)脅肋脹痛、心情抑郁、噯氣、胸悶、食少等，也可伴有納食減少、腹脹便溏、面色少華、體倦乏力等脾虛之癥狀。

1.3 辨血瘀癥積

隨著疾病的發(fā)展，氣滯日久則血瘀表現(xiàn)突出，如肝脾腫大伴有肝掌、蜘蛛痣等。由于慢性乙型肝炎病史較長，病情遷延反復，中醫(yī)病機多表現(xiàn)為虛實夾雜的證候，臨床應予詳辨。

2 證治用藥心得

藍青強認為慢性乙型肝炎有明確的病因，中醫(yī)病機清楚，中醫(yī)治療慢性乙型肝炎應采用辨證論治與專病專方相結合，用藥宜采用辨證用藥與辨病用藥相結合的方法治療，其證治體會如下。

2.1 濕熱疫毒

由于濕熱疫毒之邪是導致慢性乙型肝炎的主要病因，而濕熱作為疾病的始動因素，并貫穿于疾病的全過程，因此清利濕熱是慢性乙型肝炎的關鍵。臨床實踐和藥理試驗證明，不少清熱利濕、涼血解毒的藥物對乙肝病毒有較強的抑制作用，如大青葉、板藍根、紫草、公英、連翹、茵陳、虎杖、土茯苓、丹參、赤芍、大黃等，臨床可以辨證選用。

2.2 降低血清轉氨酶

血清轉氨酶升高是肝細胞損傷的重要標志，急性肝炎血清轉氨酶升高者宜先清利濕熱佐以解毒，可選用敗醬草、板藍根、公英、銀花、茵陳、郁金、柴胡、五味子(研粉后服用)等。若為慢性或遷延性肝炎血清轉氨酶升高者，可用五味子制劑研粉后吞服，降低轉氨酶的中藥臨床還常選用垂盆草、田基黃、水飛薊、柴胡、連翹、龍膽草、黃芩、郁金、甘草等。

2.3 糾正蛋白代謝紊亂

慢性乙型肝炎或早期肝硬化、蛋白代謝紊亂、血清白蛋白降低、球蛋白升高，表現(xiàn)為白蛋白/球蛋白比例失調者，中醫(yī)辨證多屬氣血兩虛或氣虛血瘀之證，宜選用補益氣血藥并佐以活血化瘀。藍青強常選用黨參、黃芪、白術、淮山、黃精、靈芝、當歸、丹參、郁金、鱉甲等。

2.4 血清膽紅素增高及黃疸

慢性乙型肝炎出現(xiàn)血清膽紅素增高或黃疸是病情加重的標志之一，治宜利膽退黃，促進膽汁排泄，降低高膽紅素血癥，常重用茵陳、大黃、黃柏、山梔子、金錢草、虎杖等，通過清利濕熱、利小便達到退黃之目的。

2.5 肝脾腫大

慢性或遷延性肝炎肝脾腫大者，藍青強常在疏肝柔肝的基礎上選加生牡蠣、鱉甲、郁金、三棱、莪術、穿山甲等軟堅散結藥物，可收到改善肝內微循環(huán)、增加血流量作用，使肝脾變軟回縮。但應用活血化瘀藥宜配合益氣養(yǎng)陰等扶正藥，才能達到緩中補虛之目的。

2.6 護肝劑扶正

藍青強常選用黃芪、黨參、杞子、靈芝、白術、山藥、茯苓、女貞子、何首烏、桑寄生、仙靈脾、生地等藥，上述藥物能調節(jié)機體的免疫功能。而慢性乙型肝炎患者免疫功能低下是導致發(fā)病或使病情遷延難愈的主要原因，因此在慢性乙型肝炎治療中，酌情選用有調節(jié)免疫功能的中藥是有益的。

3 專病專方

3.1 自擬乙肝方

藍青強治療慢性乙型肝炎常采用自擬的乙肝方，藥物組成:柴胡15 g，白芍20 g，當歸10 g，茯苓20 g，白術20 g，黃芪20 g，茵陳20 g，敗醬草25 g，白花蛇舌草20 g，黃芩10 g，郁金15 g，生甘草8g。功效疏肝健脾、清熱利濕，主治急慢性乙型肝炎活動期，癥見右脅隱痛、脹痛、納差、神疲乏力、尿黃、舌紅、苔薄黃、脈弦細或弦數，肝功能異?；蜣D氨酶升高者。

方解:本方從逍遙散化裁而來，方用柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，黃芪、白術、茯苓、甘草益氣健脾和胃，茵陳、黃芩清熱利濕，敗醬草、白花蛇舌草清熱解毒，郁金行氣活血通絡。本方寒熱并用，攻補兼施，實乃慢性乙型肝炎之理想方劑。如轉氨酶升高宜去黃芪、白術加金銀花、垂盆草、田基黃、龍膽草等清熱利濕藥;黃疸明顯去黃芪、白術加大黃、黃柏、虎杖;肝脾腫大酌加三棱、莪術、生牡蠣、桃仁等;兩脅脹痛加青皮、佛手;納呆、腹脹加神曲、山楂、麥芽;在肝病緩解期神疲乏力者加黨參、仙靈脾、靈芝、女貞子、何首烏、山藥等。

3.2 典型病案

歐某，男，30歲，2013年2月10日初診:主訴脅肋脹痛、腹脹、腹瀉1月余?；颊咭腋尾∈?0余年，于1個月前開始出現(xiàn)脅肋脹痛、腹脹、腹瀉、情緒激動或抑郁時明顯，食油膩后腹瀉加重。行CT檢查示早期肝硬化、脾微大，胃鏡示消化性潰瘍。癥見脅肋脹痛、腹瀉、舌苔膩、脈弦細，診斷脅痛，辨證屬肝郁瘀阻、脾虛生濕，治宜疏肝解郁、養(yǎng)血活血、健脾行水。方藥自擬方加減:當歸、白芍、川芎、枳殼、藿香、蘇梗各15 g，白術、茯苓、澤瀉各20 g，木香、陳皮各10 g，茵陳、薏苡仁各30 g，甘草6 g，7付水煎服，每日1付。二診:患者癥狀好轉，守上方出入，加半夏、厚樸各15 g，7付。三診:患者腹瀉腹脹癥狀基本消失，給予當歸芍藥散原方長期服用:當歸、白芍、川芎各15 g，白術、茯苓、澤瀉各20 g，30付。

3.3 心得體會

脅痛是以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，古又稱脅肋痛［2］、季肋痛或脅下痛。脅指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部的統(tǒng)稱。脅痛是肝膽疾病中常見的癥狀，臨床有許多病證都是依據脅痛來判斷其為肝病或系與肝膽有關的疾病。凡情志抑郁、肝氣郁結或過食肥甘、嗜酒無度或久病體虛、憂思勞倦或跌仆外傷等皆可導致脅痛。肝病患者多素有肝胃不和、肝郁脾虛，乙肝病毒屬于外感濕熱邪疫之毒，長期侵蝕人體易致血虛、血瘀、水濕停滯。本方6味藥可分為2組，一是當歸、芍藥、川芎為血分藥，有和血舒肝的功用;一是茯苓、白術、澤瀉為氣分藥，有健脾運濕的功用，全方共奏疏肝解郁、養(yǎng)血活血、健脾行水的功效。本方藥性平和，長期服用有很好的改善肝功的作用。藍青強認為，對于肝炎患者若是無器質性改變可以長期服用小劑量小柴胡湯使得病毒轉陰，若有器質性改變則使用當歸芍藥散隨證加減，臨床每用都有良好的效果。

［1］李芬，陳薪宇.慢性乙型肝炎患者病理與臨床診斷符合率分析［J］.臨床合理用藥雜志，2014，7(6A):110.

［2］黃晶晶，黃鴻娜，毛德文.解毒利濕法佐用益氣中藥治療慢性乙型肝炎(肝膽濕熱證)的臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(7):1392－1393.

Experience on Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Hepatitis B by LAN Qing-qiang

CHEN Ran1，QIN Jie－mei2，DENG Xin2△

(1．The First Afilliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530001，China; 2．Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530001，China)

Discussing Professor LAN Qing－qiang experience about the treatment of chronic hepatitis B and the dialectic features，prescription skills.This paper focuses on analysing the main points of the common syndrome types of chronic hepatitis B，and strictly observing the pathological mechanism according to the clinical common complication and the accompanying syndrome changing medication.It can also be combined with the modern pharmacological research to adjust the medicine，which can be used to treat both the synptoms and roots.

Chronic hepatitis B;Syndrome differentiation and treatment;LAN Qing－qiang

R512.6+2

A

1006－3250(2017)02－0285－02

2016－08－21

國家中醫(yī)藥管理局(桂財社函(2012)265號)－藍青強名老中醫(yī)工作室

陳 然(1988－)，女，福建人，住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中西醫(yī)結合防治消化系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

△通訊作者:鄧 鑫(1976－)，男，廣西南寧人，教授，藍青強名老中醫(yī)學術繼承人，從事中醫(yī)疑難雜癥的臨床與研究，E－mail:260446391@qq.com。