缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的構(gòu)建與評價

萬麗紅，莫苗苗，張小培，歐翠玲，李 玲，阮恒芳，盧玉為，陳少賢

1.510089廣東省廣州市，中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院 2.510120廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 3.510630廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 4.510080廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 5.510120廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 6.510089廣東省廣州市，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

·慢病管理·

缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的構(gòu)建與評價

萬麗紅1，莫苗苗2，張小培2，歐翠玲3，李 玲4，阮恒芳3，盧玉為5，陳少賢6*

1.510089廣東省廣州市，中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院 2.510120廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 3.510630廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 4.510080廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 5.510120廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 6.510089廣東省廣州市，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

目的構(gòu)建基于健康信念模式的缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)并評價該系統(tǒng)的效果。方法采用方便抽樣法，選取2015年2月—2016年3月在廣東省中醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院的87例高血壓合并缺血性腦卒中患者。根據(jù)健康信念模式構(gòu)建缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)，對納入患者進(jìn)行為期6個月的干預(yù)，包括出院前面對面健康信念教育與出院后持續(xù)6個月的延續(xù)護(hù)理〔出院后電話提醒、每周短信提醒，發(fā)放《腦卒中患者健康信念手冊曁月歷》(《手冊》)日記并指導(dǎo)患者進(jìn)行月歷自我管理〕。6個月后76例(87.4%)患者完成隨訪，采用自行設(shè)計的問卷進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷主要內(nèi)容包括：干預(yù)實施情況及對干預(yù)方案的滿意度。共發(fā)放問卷76份，回收有效問卷76份，問卷的有效回收率為100.0%。采用目的抽樣法，選取其中10例患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)分析法收集、整理資料，并分析、提煉主題。結(jié)果76例患者出院前健康信念教育訪談平均時長(29.0±5.9)min；出院后1周、1個月、3個月時電話隨訪平均時長分別為(6.8±3.0)、(10.8±5.3)、(8.9±4.3)min。接收短信方面，所有患者/親屬每周均接收到短信，其中22例(28.9%)短信由患者的親屬(配偶或子女)接收。使用《手冊》中月歷自我管理記錄單方面，從來不用者5例(6.6%)，使用時間<1個月20例(26.3%)，1～3個月32例(42.1%)，>3個月11例(14.5%)，6個月8例(10.5%)。使用血壓記錄單方面，從來不用者5例(6.6%)，使用時間<1個月10例(13.2%)，1～3個月26例(34.2%)，>3個月20例(26.3%)，6個月15例(19.7%)?；颊邔Τ鲈航】敌拍罱逃?、出院電話隨訪、出院短信教育的滿意度評分分別為(9.88±0.43)、(9.59±0.75)、(9.81±0.39)分，對《手冊》的滿意度評分為(9.45±0.71)分。半結(jié)構(gòu)訪談共提煉出6個主題：健康信念教育可增強風(fēng)險意識、增長知識、增強信念、促進(jìn)健康行為；《手冊》內(nèi)容全面實用、圖文并茂、方便平時查閱；月歷管理法可協(xié)助糾正不良生活方式；血壓記錄單簡練清晰、方便記錄；電話及短信提醒有助于強化；生活方式更健康，但糾正不良嗜好仍需時間。結(jié)論缺血性腦卒中患者對出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的滿意度較高，具有科學(xué)性、可操作性、有效性，值得推廣。

卒中；健康行為；病人出院管理；綜合提醒系統(tǒng)

萬麗紅，莫苗苗，張小培，等.缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的構(gòu)建與評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(28)：3548-3553.[www.chinagp.net]

WAN L H,MO M M,ZHANG X P,et al.Development and evaluation of a comprehensive reminder system for the promotion of healthy behaviors among discharged ischemic stroke patients[J].Chinese General Practice，2017，20(28)：3548-3553.

常規(guī)健康教育下，腦卒中患者出院前后對卒中危險因素的感知水平和對生活方式的改善意愿無明顯提高[1]。我國缺血性腦卒中患者的健康知識和行為水平較低，這與健康知識和健康信念不足有關(guān)[2-5]。《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》提出，腦卒中二級預(yù)防的關(guān)鍵是控制相關(guān)疾病危險因素和行為學(xué)危險因素[6]。本研究構(gòu)建了缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)，并進(jìn)行了綜合評價，以期為臨床制定缺血性腦卒中二級預(yù)防延續(xù)護(hù)理方案提供理論和數(shù)據(jù)依據(jù)，改善缺血性腦卒中患者遵循二級預(yù)防指南的健康行為，達(dá)到有效預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2015年2月—2016年3月在廣州3所三級甲等醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院)住院的87例缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(3)意識清楚且病情穩(wěn)定；(4)腦卒中發(fā)病前可以自理生活；(5)出院時能行走，且出院后返家；(6)有固定聯(lián)系方式；(7)對隨訪知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心源性腦梗死、出血性腦卒中；(2)存在失語；(3)伴嚴(yán)重的心肝腎功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤或精神疾病。本研究獲得中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件編號：2014ZSLYEC-032)，納入患者均簽署《致患者的知情同意書》。

1.2 缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的構(gòu)建

1.2.1 理論框架 健康信念模式認(rèn)為：個體要采納促進(jìn)健康的行為或戒除危害健康的行為，必須具備以下條件：(1)對疾病易患性的認(rèn)識(感知疾病易患性)；(2)對疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識(感知疾病嚴(yán)重性)；(3)對健康行為益處的認(rèn)識(感知健康行為益處)；(4)對健康行為障礙的認(rèn)識(感知健康行為障礙)；(5)維護(hù)或促進(jìn)健康的意愿(健康動力)；(6)個體對執(zhí)行某一行為以達(dá)到預(yù)期效果的自信心(自我效能)[9-11]。BECKER等[9]提出，健康信念是結(jié)構(gòu)模型，包括健康信念、提示因素及制約因素，其中提示因素是指促使健康行為發(fā)生的因素，包括他人提醒、報紙雜志等媒體宣傳等，提示因素越多，個體采納健康行為的可能性越大[9,12]。

1.2.2 構(gòu)建步驟 缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的構(gòu)建步驟為：(1)復(fù)習(xí)健康信念模式理論；(2)檢索腦卒中二級預(yù)防相關(guān)指南；(3)復(fù)習(xí)腦卒中二級預(yù)防相關(guān)的國內(nèi)外研究，了解現(xiàn)狀；(4)征求腦卒中相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姾徒ㄗh；(5)根據(jù)預(yù)試驗修訂方案；(6)確定該系統(tǒng)具體干預(yù)方案。

1.2.3 具體內(nèi)容 缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)是根據(jù)健康信念模式設(shè)計的采用多種提醒方式來提高患者健康行為的連續(xù)性、動態(tài)性、系統(tǒng)性、反饋性的延續(xù)護(hù)理方案，主要包括：(1)出院前的健康信念教育，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的干預(yù)護(hù)士采用一對一的方式對患者進(jìn)行面談，預(yù)計時長約30 min。通過評估疾病風(fēng)險，幫助患者認(rèn)識疾病的易患性和嚴(yán)重性、認(rèn)識健康行為的益處，評估健康行為的障礙、找出與指南的差距、引發(fā)改變行為的動力、提高自我效能、促進(jìn)健康行為。(2)出院后持續(xù)6個月的延續(xù)護(hù)理，包括干預(yù)護(hù)士的電話提醒、智能化短信平臺的短信提醒、患者月歷日記自我管理。具體包括：①電話隨訪用于患者出院后提醒，于出院后1周、1個月、3個月時進(jìn)行，共3次，每次預(yù)計通話時間10～15 min，采用健康信念教育模式與患者溝通；②智能化短信平臺用于出院后給患者發(fā)送提醒短信，每周發(fā)送1～2條短信，短信庫內(nèi)容選自《手冊》；③自行設(shè)計的《腦卒中患者健康信念手冊曁月歷日記》(《手冊》)用于健康信念教育和出院后自我管理，《手冊》內(nèi)容包括健康信念教育、腦卒中防治知識、月歷自我管理記錄單及血壓監(jiān)測記錄單等。出院電話隨訪時間、實際健康信念教育時間由干預(yù)護(hù)士記錄并由研究者根據(jù)實況錄音進(jìn)行核實。

1.2.4 干預(yù)者的培訓(xùn) 本研究對干預(yù)護(hù)士(本科學(xué)歷且在神經(jīng)內(nèi)科工作5年以上)進(jìn)行了3次培訓(xùn)。第1次培訓(xùn)形式為講座，時長約3 h，由研究者主持，采用講授、討論及角色扮演法進(jìn)行。第2次為醫(yī)院現(xiàn)場培訓(xùn)，由干預(yù)護(hù)士在病區(qū)按研究路徑進(jìn)行1～2周的練習(xí)，研究者到現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)并答疑，時長約1 h。第3次為考核，在講座3～4周后進(jìn)行，采用臨床考核法，由研究者旁聽干預(yù)者的健康信念教育和重聽電話提醒錄音，給予指導(dǎo)和建議。干預(yù)護(hù)士考核合格后方可進(jìn)入本研究。

1.3 缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的評價

1.3.1 問卷調(diào)查 干預(yù)后6個月，在門診或病房由經(jīng)過培訓(xùn)的課題組調(diào)查員對患者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。自行設(shè)計調(diào)查問卷，問卷主要內(nèi)容包括：(1)患者基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作狀況等；(2)干預(yù)實施情況，包括出院前健康信念教育訪談、電話提醒、短信提醒、月歷自我管理記錄情況等；(3)對干預(yù)方案的滿意度，包括對出院前健康信念教育、出院電話隨訪、出院短信提醒、對《手冊》的滿意度。其中，滿意度采用視覺模擬評分標(biāo)尺測量，分值范圍0～10分，0分表示非常不滿意，10分表示十分滿意。患者根據(jù)自己的實際感覺在線上做相應(yīng)的標(biāo)記，得分越高表示滿意度越高[13]。完成6個月隨訪的患者共76例，失訪患者11例，失訪原因為出院后轉(zhuǎn)院2例、中途拒絕隨訪7例、復(fù)發(fā)2例。共發(fā)放問卷76份，回收有效問卷76份，問卷的有效回收率為100.0%。

1.3.2 半結(jié)構(gòu)訪談 參考相關(guān)文獻(xiàn)，由2名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師/教授、3名護(hù)士長、3名護(hù)理責(zé)任組長組成的專家小組討論并制定訪談提綱，先隨機選擇2例患者進(jìn)行預(yù)試驗，發(fā)現(xiàn)可能存在的問題并進(jìn)行完善。干預(yù)后6個月，采用現(xiàn)象學(xué)研究的目的抽樣法，選取其中10例患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，患者均完成出院后6個月干預(yù)、問卷全部內(nèi)容的填寫、對訪談和錄音均知情同意。樣本量以資料呈現(xiàn)飽和為標(biāo)準(zhǔn)。由研究者以“請介紹一下6個月前這次腦卒中發(fā)病時的情況，談?wù)勀?dāng)時的感受/想法”開始，引導(dǎo)鼓勵患者回憶接受干預(yù)的全過程，了解患者對干預(yù)的主觀體驗，時長為30～45 min。訪談內(nèi)容包括：(1)還記得出院前護(hù)士給您的健康指導(dǎo)嗎？哪方面的指導(dǎo)對您預(yù)防卒中復(fù)發(fā)有幫助？能舉些例子嗎？(2)您出院后是否看過《手冊》的內(nèi)容？為什么？您認(rèn)為該《手冊》是否值得推薦給其他卒中患者？為什么？(3)您是否使用《手冊》的月歷進(jìn)行自我管理？能舉些例子嗎？(4)您出院后接到護(hù)士的電話時感覺如何？為什么？哪方面幫到您？(5)您每周收到健康教育短信時感覺如何？為什么？哪方面幫到您？ 訪談過程中同步錄音，訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為Word文稿，研究者反復(fù)聽錄音以確認(rèn)其準(zhǔn)確性，并由研究助理進(jìn)行核實。整理文稿時遵循“一字不漏”“及時轉(zhuǎn)化”“多備份”的原則[14]，并采用現(xiàn)象學(xué)資料的相關(guān)分析方法，由2名研究者對訪談內(nèi)容逐句分析并提煉出若干主題[14-15]。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 納入的87例患者中，完成出院后6個月隨訪的患者76例(87.4%)。其中，男50例(65.8%)，女26例(34.2%)；年齡39～88歲，平均(63.6±9.0)歲；學(xué)歷小學(xué)及以下者12例(15.8%)，初中29例(38.2%)，高中/中專19例(25.0%)，大專/本科及以上16例(21.0%)；工作狀況為在職者18例(23.7%)，退休45例(59.2%)，無業(yè)13例(17.1%)。高血壓病程為7 d～45年，中位數(shù)6.0(10.2)年；出院時改良Rankin量表(mRS)評分為0分者(完全無癥狀)34例(44.7%)，1分(有癥狀但無明顯功能障礙)26例(34.2%)，2～3分(輕度～中度殘疾)16例(21.1%)。

接受半結(jié)構(gòu)訪談的10例患者中，男8例，女2例；年齡53～88歲，平均(66.6±11.9)歲；學(xué)歷小學(xué)及以下者1例，初中3例，高中/中專3例，大專/本科3例；在職2例，退休8例；高血壓病程0.3～36年，中位數(shù)6.7(13.5)年；mRS評分0分者6例，1分3例，3分1例。訪談組與所有納入患者性別(χ2=1.033，P=0.479)、年齡(t=0.965，P=0.337)、學(xué)歷(χ2=0.939，P=0.816)、在職情況(χ2=2.876，P=0.249)、高血壓病程(u=279.000，P=0.432)、mRS評分(χ2=4.127，P=0.226)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有代表性。

2.2 干預(yù)實施情況 76例患者出院前健康信念教育訪談時長16～48 min，平均(29.0±5.9)min；出院后1周電話隨訪時長5～17 min，平均(6.8±3.0)min，出院后1個月電話隨訪用時5～20 min，平均(10.8±5.3)min；3個月時電話隨訪時長為5～20 min，平均(8.9±4.3)min。接收短信方面，所有患者/親屬每周均接收到短信，其中22例(28.9%)患者表示短信由患者的親屬(配偶或子女)接收。每周發(fā)送1～2條短信，6個月共發(fā)送26條。使用《手冊》中月歷自我管理記錄單方面，從來不用者5例(6.6%)，使用時間<1個月20例(26.3%)，1～3個月32例(42.1%)，>3個月11例(14.5%)，6個月8例(10.5%)。使用血壓記錄單方面，從來不用者5例(6.6%)，使用時間<1個月10例(13.2%)，1～3個月26例(34.2%)，>3個月20例(26.3%)，6個月15例(19.7%)。

2.3 患者對干預(yù)的滿意度評分 患者對出院前健康信念教育、出院后電話隨訪、出院后短信教育的滿意度評分分別為(9.88±0.43)、(9.59±0.75)、(9.81±0.39)分，對《手冊》的滿意度評分為(9.45±0.71)分。

2.4 患者對干預(yù)的主觀體驗訪談結(jié)果

2.4.1 主題1：健康信念教育可增強風(fēng)險意識、增長知識、增強信念、促進(jìn)健康行為 全部患者均認(rèn)為，本次出院前的健康信念教育很全面，讓他們了解了自己的復(fù)發(fā)風(fēng)險，增長了健康知識，增強了健康信念，可促進(jìn)健康行為。N1：“出院前，Z護(hù)士讓我記得吃藥。提醒之后我確實就記得吃藥了。還有就是要多運動。以前我對高血壓的控制沒這么重視，現(xiàn)在重視多了?！盢2：“出院指導(dǎo)挺好的，尤其增強了防治卒中的觀念。我以前不愛喝水，X護(hù)士告訴我要早晚喝水，飲食要合理，限鹽限油?！盢4：“幫助最大的就是要堅持吃藥。高血壓很多年了，以前頭痛就吃藥，不頭痛就不吃藥。降脂藥太貴，我覺得沒事，就不吃了。阿司匹林吃了以后感覺胃不舒服，我也就自己停藥了?，F(xiàn)在Z護(hù)士告訴我不要隨便停藥，告訴我吃這些藥很重要，要問過醫(yī)生后才能決定要不要停藥。我現(xiàn)在一直堅持吃藥?！盢6：“幫我樹立了信心，M護(hù)士告訴我，這病不是不可以治的，是可防可醫(yī)的，就看自己如何注意，做好了可以延長壽命?！?/p>

2.4.2 主題2：《手冊》內(nèi)容全面實用、圖文并茂、方便平時查閱 患者普遍認(rèn)為《手冊》內(nèi)容全面實用、圖文并茂，方便平時查閱，所有患者都認(rèn)為該《手冊》值得推薦給其他同類患者。N6：“《手冊》很好啊。護(hù)士在我出院前講了很多，但是老人記憶力不好，聽過后很快就忘記了，所以我經(jīng)?？础妒謨浴窂?fù)習(xí)一下，幫助很大的。”N4：“有空就會看看《手冊》。一般都是看有圖解那些，容易看明白，平時基本上都是按《手冊》做的?！?/p>

2.4.3 主題3：月歷管理法可協(xié)助糾正不良生活方式 大部分患者使用《手冊》中的月歷進(jìn)行自我管理。每人使用時間不等，退休者用得比較多，一些在職者認(rèn)為自己年輕記憶力好且工作忙，用得比較少，最短1個多月，最長6個月，中途停用的理由是已糾正不良生活方式、習(xí)慣了就不需用月歷提醒了，或者采用手機鬧鐘、七格藥盒等提醒按時服藥。N1：“我以前會忘記吃藥，不記得量血壓。剛出院的時候使用《手冊》上的月歷，大概用了1個多月，慢慢習(xí)慣了，就不需要用月歷去記錄了。怕不記得吃藥，就調(diào)鬧鐘或者用手機提醒。以前要家里人幫忙提醒，現(xiàn)在都不用了。”N4：“有用啊，每個月都有記錄。剛開始時幫助很大，但3個月后就形成習(xí)慣了，感覺可以不用月歷了，不過我還是堅持使用了6個月?！盢6：“有用啊，看一下有沒有自己不記得做或做得不好的。以前不習(xí)慣吃藥，現(xiàn)在一起床就吃藥了?，F(xiàn)在也堅持運動，經(jīng)常爬山跑步，復(fù)查時血管又通暢了許多，血壓也正常了?！?/p>

2.4.4 主題4：血壓記錄單簡練清晰、方便記錄 患者普遍認(rèn)為《手冊》提供的血壓記錄單簡練清晰、方便記錄。N2：“使用血壓記錄單了，每天測量血壓，每天都記錄，可以了解自己的血壓情況，也方便看病時給醫(yī)生看。” N5：“我自己以前一般不量血壓，這次卒中發(fā)作后，就買了血壓計。我以前從來不記錄血壓的。我覺得使用月歷上的血壓記錄單比血壓表更容易記錄血壓，就在月歷上記錄了?！?/p>

2.4.5 主題5：電話及短信提醒有助于強化 大部分患者認(rèn)為，出院前指健康信念教育很全面，但出院前一次性講完，內(nèi)容太多，很難記住。護(hù)士工作太忙，電話隨訪只有幾次。每周1條短信，能不斷督促提醒，感覺很有必要，幫助很大。N5：“X護(hù)士電話里經(jīng)常提醒我要注意很多事情。主要就是提醒了，我就會按指南要求盡力做到。短信的內(nèi)容易讀，能經(jīng)常提醒自己注意的問題，比如說天氣冷要注意保暖，增強了防治觀念。” N4：“Z護(hù)士很關(guān)心我，會提醒我天氣轉(zhuǎn)冷注意安全、不要忘記吃藥,等，幫助很大的。” N1：“我的記性不是很好。有個電話或短信提醒就比較好，最好以后也都有?！?/p>

2.4.6 主題6：生活方式更加健康，但糾正不良嗜好仍需時間 所有患者都表示，與這次腦卒中發(fā)作前相比，自己的生活方式更加健康。N2：“比以前更加注意了，尤其是現(xiàn)在早晚喝水了，不敢吃太油膩的東西，更注意堅持吃藥和測量血壓了?！?N10：“堅持吃藥了，還堅持測量血壓、運動，也注意飲食了，不再吃太油膩的東西?！?N4：“我吸煙很多年了，Z護(hù)士讓我戒煙，我就從吸濃煙慢慢改為吸淡煙，也都沒以前吸得多了，但仍然戒不了?！?/p>

3 討論

3.1 患者對本綜合提醒系統(tǒng)的總體滿意度較高 患者對出院前健康信念教育、出院后電話隨訪、出院后短信教育的滿意度評分分別為(9.88±0.43)、(9.59±0.75)、(9.81±0.39)分，對《手冊》的滿意度評分為(9.45±0.71)分，說明本研究患者對出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)具有較高的滿意度。錢春榮[16]對首發(fā)缺血性腦卒中患者出院后延續(xù)護(hù)理的調(diào)查結(jié)果顯示，提出目前住院期間常規(guī)健康教育及出院指導(dǎo)未能滿足腦卒中出院患者的健康需求。而本研究綜合提醒系統(tǒng)不但為患者提供了出院延續(xù)護(hù)理，更重要的是采用多種方法，包括出院前健康信念教育和出院后的繼續(xù)管理，進(jìn)一步提高了患者的健康知識和信念，達(dá)到改善健康行為的目的。

3.2 本研究綜合提醒系統(tǒng)具有科學(xué)性 與國內(nèi)腦卒中出院后相關(guān)延續(xù)護(hù)理研究比較，本綜合提醒系統(tǒng)構(gòu)建的科學(xué)性體現(xiàn)在：(1)根據(jù)健康信念模式設(shè)計，即“提示因素越多，個體采納健康行為的可能性越大[9,12]”為本干預(yù)方案提供了理論基礎(chǔ)；(2)全面回顧了國內(nèi)外健康信念與健康行為的關(guān)系，提示了健康信念對行為改變的重要作用；(3)干預(yù)方案考慮了群體性和個體性，如出院前的健康信念教育，干預(yù)護(hù)士根據(jù)患者健康行為的評估，了解患者改變行為的障礙，并在電話隨訪中進(jìn)一步為患者提供個體化指導(dǎo)。另外，干預(yù)實施過程中，選擇合適且經(jīng)過培訓(xùn)的干預(yù)者、進(jìn)行預(yù)實驗、根據(jù)患者情況控制訪談時間等，均確保了干預(yù)實施的科學(xué)性。

3.3 本綜合提醒系統(tǒng)具有可操作性 本研究87.4%的患者完成了出院6個月的隨訪。除了出院轉(zhuǎn)院和復(fù)發(fā)外，拒絕隨訪者共7例，主要原因是電話號碼更改，個別患者因外出旅游或出國探親，這說明本干預(yù)方案的患者接受度較高。76例患者出院前健康信念教育訪談平均時長(29.0±5.9)min，既能完成教育內(nèi)容又不至于使患者過于疲勞。但許多患者反映教育信息過于集中，不利于消化吸收,建議健康信念教育在患者住院過程中分階段進(jìn)行。

患者出院后1周、1個月、3個月時電話隨訪平均時長分別為(6.8±3.0)、(10.8±5.3)、(8.9±4.3)min。本研究電話隨訪時間與患者是否健談、患者的病情及健康行為狀況有關(guān)。出院后1周電話隨訪用時較短，主要是患者剛出院不久，干預(yù)重點在于強化出院前的訪談內(nèi)容；出院后1個月電話隨訪用時延長，主要是需再次針對患者尚未糾正的行為進(jìn)行指導(dǎo)；出院后3個月電話隨訪用時有下降趨勢，與患者逐漸康復(fù)、存在的問題及疑問逐漸減少有關(guān)。這與國內(nèi)電話干預(yù)研究結(jié)果近似[17]。

患者普遍認(rèn)為，《手冊》中的血壓記錄單簡練清晰、方便記錄。本研究93.4%的患者使用《手冊》上的血壓記錄單，提示患者對血壓記錄單的總體使用率較高。僅6.6%患者從來不用《手冊》上的血壓記錄單，主要原因是“患者認(rèn)為自己血壓正常，無需記錄”“電子血壓計上已有記錄”“看病時醫(yī)生有記錄，自己知道就可以了”“嫌麻煩”“記錄本填滿了”等。所有患者每周都接收到短信，但其中28.9%的患者表示短信由親屬(配偶或子女)接收，主要原因是一些老年人不用手機、不會或不記得收看短信、經(jīng)常忘記帶手機等。由此可見，短信教育在老年人群中受到一定的限制，要提高教育效果，家庭支持必不可少。

3.4 本綜合提醒系統(tǒng)具有有效性 本研究患者在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，采用出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)進(jìn)行6個月的干預(yù)。同期隨機對照研究的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，與接受常規(guī)健康教育的患者相比，患者健康行為得以顯著提高(另文報道)。半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果顯示，患者普遍認(rèn)為健康信念教育可增強風(fēng)險意識、增長知識、增強信念、提高健康行為；月歷管理法可協(xié)助糾正不良生活方式；電話及短信提醒有助于強化；生活方式更加健康。這與國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)的延續(xù)護(hù)理有助于提高缺血性腦卒中患者的治療依從性結(jié)果具有一定一致性[16,18]。

作者貢獻(xiàn)：萬麗紅負(fù)責(zé)全程質(zhì)量監(jiān)控、患者訪談及撰寫論文；萬麗紅、陳少賢負(fù)責(zé)課題設(shè)計；李玲負(fù)責(zé)腦卒中專科知識的指導(dǎo)；萬麗紅、莫苗苗、張小培負(fù)責(zé)干預(yù)護(hù)士的培訓(xùn)；莫苗苗、歐翠玲、盧玉為負(fù)責(zé)實施干預(yù)；張小培、阮恒芳負(fù)責(zé)課題協(xié)調(diào)。

本文無利益沖突。

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DevelopmentandEvaluationofaComprehensiveReminderSystemforthePromotionofHealthyBehaviorsamongDischargedIschemicStrokePatients

WANLi-hong1,MOMiao-miao2,ZHANGXiao-pei2,OUCui-ling3,LILing4,RUANHeng-fang3,LUYu-wei5,CHENShao-xian6*

1.SchoolofNursing,SunYat-SenUniversity,Guangzhou510089,China2.DepartmentofNeurology,GuangdongProvincialHospitalofChineseMedicine,Guangzhou510120,China3.DepartmentofNeurology,TheThirdAffiliatedHospital,SunYat-SenUniversity,Guangzhou510630,China4.DepartmentofNeurology,TheFirstAffiliatedHospital,SunYat-SenUniversity,Guangzhou510080,China5.DepartmentofNeurology,SecondAffiliatedHospitalofSunYat-SenUniversity,Guangzhou510120,China6.SchoolofPublicHealth,SunYat-SenUniversity,Guangzhou510089,China

ObjectiveTo develop a comprehensive reminder system based on health belief model(CRS-HBM) and evaluate its effect on healthy behaviors among discharged ischemic stroke patients.MethodsWe enrolled a convenience sample of 87 hypertensive ischemic stroke inpatients who

treatment in Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine,The Third Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University and Second Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University from February 2015 to March 2016.The CRS-HBM was developed and applied to a program conducted in these patients consisting of face-to-face health belief-related education before discharge and a 6-month intervention after discharge including telephone-based education,weekly automated text message-based education,health education through written materials 〔HandbookofHealthBeliefsforStrokePatients&MonthlyCalendarandJournal(hereinafter referred to as theHandbook) and guidance for self-management of the monthly calendar and journal covered in theHandbook〕.Seventy-six(87.4%)patients completed the whole 6-month intervention and they were surveyed by a self-designed questionnaire covering the implementation status of CRS-HBM and patient satisfaction with the CRS-HBM-based intervention program.The survey achieved a response rate of 100.0%.Ten out of 76 patients were purposively selected for semi-structured interview.The qualitative research method of phenomenology was used to collect,sort,analyze the results of interview and summarize themes.ResultsThe mean time of face-to-face interview before discharge for 76 patients was (29.0±5.9)min.The mean time were (6.8±3.0),(10.8±5.3),(8.9±4.3)min for telephone-based education conducted at 1 week,1 month,and 3 months after discharge respectively.All the patients or their relatives received text messages every week during the intervention period,and 22(28.9%) of them indicated that the text messages were received by their relatives(spouse or children).As for using the self-management sheet included in theHandbook,5(6.6%) never used,20(26.3%) used it for less than 1 month,32(42.1%) used it for 1-3 months,11(14.5%) used it for over 3 months,only 8(10.5%) used it for the whole 6-month intervention after discharge.As for using the blood pressure record sheet,5(6.6%) never used it;10(13.2%) used it for less than 1 month,26(34.2%) used it for 1-3 months.20(26.3%) used it for over 3 months,only 15(19.7%) used it for the whole 6 month after discharge.The scores of patient satisfaction with health belief-related education before discharge,telephone-based education and text message-based education following discharge and theHandbookwere(9.88±0.43)(9.59±0.75)(9.81±0.39)(9.45±0.71) respectively.The 6 themes concluded based on the results of semi-structured interviews are as follows:Health belief-related education could enhance the level of risk awareness of stroke,improve knowledge related to stroke,reinforce the health beliefs and promote healthy behaviors;TheHandbookwas comprehensive,practical,illustrated,and convenient for reading;The self-management of the monthly calendar and journal covered in theHandbookcould help to modify unhealthy lifestyles;The blood pressure record sheet was concise and convenient to record;Telephone-based education and text message-based education enhanced the intervention effect;The lifestyles were becoming more healthy,but it takes time to correct bad habits.ConclusionPatient satisfaction with the CRS-HBM program is pretty good.The program is scientific,operating,effective and worth popularizing.

Stroke;Health behavior;Patient discharge management;Comprehensive reminder system

廣東省科技計劃社會發(fā)展領(lǐng)域課題(2016A020215039)；2016年廣州市科普專項(201609010050)

*通信作者：陳少賢，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail：chshaox@mail.sysu.edu.cn

R 743.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.019

*Correspondingauthor:CHENShao-xian,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:chshaox@mail.sysu.edu.cn

2017-05-26；

2017-08-26)

(本文編輯：石敏杰)