中國社區(qū)中的心理健康案例研究(二十二)
——賭博障礙

甘小榮,胡 雯,鄭亞楠，2,占 斌,李薦中

·全科醫(yī)生知識窗·

【編者按】 繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學中的心理健康病案研究”之后，本刊又推出了“中國社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過一個個生動的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國內外知名專家在處理社區(qū)常見問題中的全科思維與診療經驗，受到了讀者的廣泛好評。本刊邀請李薦中教授組稿本專欄，以推動我國社區(qū)心理學服務的能力建設，并帶動社區(qū)心理學研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經驗和技巧，希望得到國內外專家的點評，歡迎您登錄《中國全科醫(yī)學》官網：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時注明本欄目即可。

1.341000江西省贛州市，贛南醫(yī)學院心理系

2.341000江西省贛州市，贛南醫(yī)學院農村醫(yī)學教育研究中心

3.210023 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學心理學院

*通信作者：李薦中，教授，碩士生導師；

E-mail：13739193157@163.com

中國社區(qū)中的心理健康案例研究(二十二)
——賭博障礙

甘小榮1,胡 雯1,鄭亞楠1，2,占 斌1,李薦中3*

賭博障礙是一種以持續(xù)、不能控制賭博沖動為特征的漸進性慢性精神障礙。臨床表現(xiàn)為嗜賭不貽、自制嘗試失敗，且表現(xiàn)出戒斷癥狀與耐受性，通常給自身帶來嚴重的經濟問題、心理問題以及家庭關系障礙。本文報道1例23歲男性賭博障礙患者的心理治療過程，以期提高社區(qū)醫(yī)生應用綜合心理治療咨詢與治療方法的能力。

賭博障礙；心理治療過程；全科醫(yī)學；精神衛(wèi)生

賭博障礙(gambling disorder)是一種以持續(xù)、不能控制賭博沖動為特征的漸進性精神障礙[1]，美國精神病學協(xié)會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)曾以“病理性賭博”命名，并將其歸為“沖動行為障礙”一類，后美國精神病學協(xié)會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-Ⅴ)認為“病理性賭博”一詞具有貶義，因此將其更名為“賭博障礙”，并將其歸于“物質使用障礙”一類[2]。其臨床癥狀與物質成癮類似，表現(xiàn)為：(1)長期頻繁參與賭博；(2)多次嘗試停止賭博；(3)出現(xiàn)與物質成癮相同的戒斷癥狀與耐受性；(4)引發(fā)相關的心理或生理問題；(5)導致人際關系損害[3]。賭博障礙常常出現(xiàn)在情感障礙群以及物質濫用中，導致對賭博障礙的診斷和識別具有較大的困難。臨床研究顯示，賭博障礙的形成受到多種因素的影響[4]，生物學研究表明賭博障礙患者的血小板單氨氧化酶(MAO)活性較健康人更低[5]；行為主義理論認為賭博障礙形成的本質是一種操作性條件反射[6]；認知學派則指出賭博障礙患者存在較多非理性認知[7]。基于此，臨床上心理醫(yī)生會采用藥物療法、行為療法以及認知療法對賭博障礙患者進行治療，但是預后并不理想。本文報道1例23歲患者賭博障礙的治療過程，以期提高社區(qū)醫(yī)生應用綜合心理治療咨詢與治療方法的能力。

1 病例簡介

張宇(化名)，男，23歲，三級甲等醫(yī)院規(guī)培生。在大學同學的介紹下開始接觸網絡賭博，從此沉迷于此。近1年來張宇每天都利用網絡參與賭博，而且時間越來越長，甚至有時一天只休息一兩個小時，其他時間全部花在賭博上；無法控制自己的賭博沖動，賭博之前有強烈的緊張感，只有在參賭時緊張感才有所緩解；多次試圖控制自己不去，但是并沒有效果；如果連續(xù)幾天沒有賭博行為，便感覺注意力無法集中，煩躁易怒，焦慮不安，同時伴隨抑郁情緒；短短幾個月之內便欠下十幾萬元賭債，并使得工作以及家庭關系受到了極大影響，盡管如此，張宇依然無法控制內心的賭博沖動，在沒有現(xiàn)金的情況下謊稱家中遇到變故向朋友借錢參賭，借高利貸參賭。自感絕望，希望通過治療控制自己的賭博沖動，恢復正常生活，因此主動前來贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心理咨詢門診求助。

2 背景

張宇自幼家境不好，父母都是農民，有一個哥哥，患有殘疾。張宇從小立志要改變家庭命運，很有上進心，對自己要求嚴格，學習成績較好，大學期間，多次獲得獎學金，并且擔任校學生會主席，課余時間從事兼職賺取學費以及大學生活費。1年前，張宇經由同學介紹，在網絡從事一份兼職，不久便發(fā)現(xiàn)這份兼職實際上是網絡傳銷，遂抽身而退。不幸的是，他很快又在朋友的推薦下加入了一個網絡賭博群，入群之后，幾天之內便贏得幾萬元，這個結果激勵他不斷加大賭注并且花費更多的時間在網絡賭博上。事與愿違，在贏得了幾萬元以后，他開始持續(xù)輸錢，并且數(shù)額越來越大，很快便負債累累。但是他依然無法控制自己的賭博行為，每天無心工作，茶飯不思，除了睡眠外時間都花費在賭博上。半年之內，欠下賭債十幾萬元，無力償還，遂求助父母。父母在得知張宇沉迷賭博后，非常悲痛，失望之余，仍竭盡所能為其還清了賭債。張宇深知自己家境不好，這十幾萬元的負債讓原本就不寬裕的家庭雪上加霜，嚴重影響了自己與家人之間的關系，內心非常痛恨自己，跪在父母以及親戚朋友面前發(fā)誓從此以后再不賭博?？墒请x開家不久，他又無法克制自己的賭博沖動，并且抱有賭徒謬誤：可以時來運轉，自信能把之前輸?shù)舻腻X全部贏回來。于是又開始賭博行為，很快便再次欠下十幾萬元賭債。因不敢跟父母承認自己仍舊沉迷賭博的事實，他只能謊稱家中遇到變故向身邊朋友借錢，走投無路之下還借了部分高利貸，給自己帶來了極大的經濟問題。在帶來了經濟后果以及家庭關系障礙的情境下，張宇更為可悲的是發(fā)現(xiàn)依然無法控制自己的賭博沖動，手邊一有閑錢就立即參與賭博行為，緩解內心的緊張感，而理智上他又非?；诤?，覺得如果繼續(xù)這樣賭下去，那他的人生就完了，看不到光明和前途。近段時間頻繁出現(xiàn)自殺念頭，焦慮和抑郁情緒十分嚴重。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

來訪者意識清楚，衣著得體，自知力正常。無法控制賭博沖動，交談中帶有明顯的焦慮和抑郁情緒，并伴有自殺傾向，賭博行為給他帶來了極大的經濟問題，且社會生活功能受到影響。知、情、意未見明顯不協(xié)調，未引出幻覺、錯覺以及其他感知覺綜合障礙，未查出精神病性癥狀。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中該注意什么？

4.3 治療思路和治療經過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 在本案例中，張宇近1年來每天都要在網絡上參與賭博行為，嗜賭不貽；自制嘗試失敗；賭博前有明顯的緊張感，賭博后緊張感消失；戒斷期間出現(xiàn)注意力不集中及煩躁易怒、焦躁不安、抑郁等情緒；沉迷賭博近1年，給自己帶來了極大的經濟問題，與父母親戚的關系受到嚴重影響，造成了家庭關系障礙；張宇的癥狀符合DSM-Ⅴ中賭博障礙的診斷標準，并能排除其他精神病性障礙，因此被診斷為賭博障礙[8]。

5.2 治療注意事項

5.2.1 做好危機干預，防止來訪者自殺 研究表明，賭博障礙的住院患者中，76%符合重性抑郁的診斷標準，會出現(xiàn)絕望以及自殺心理[9]。此案例中張宇客觀上無法承受賭博帶來的經濟問題、家庭關系障礙等后果，擔憂自己會有不良的結局，在來就診之前睡眠質量差，情緒低落，持續(xù)數(shù)日并頻繁出現(xiàn)自殺念頭，因此，在治療的早期階段，心理咨詢的一個關鍵是為來訪者提供必要的心理支持，做好危機干預，防止來訪者自殺。

5.2.2 價值中立原則 從社會價值標準出發(fā)，人們傾向于認為賭博是一種不思進取、自我墮落的行為，張宇在向父母以及親朋好友告知自己的賭博行為后，受到了家人的強烈譴責。因此，心理咨詢師在治療過程中應該始終保持價值中立的原則，切忌對張宇做出價值評判。

5.2.3 單獨再發(fā)預防，尋求家庭支持 賭博障礙的治療應采取單獨再發(fā)預防，與患者討論再發(fā)賭博行為的高危因素和原因，一旦發(fā)現(xiàn)再發(fā)賭博行為的危險性較高，則制定治療計劃來解決這些危險因素[10]。在治療室外，為了防止來訪者因無法控制自己的賭博沖動繼續(xù)實施賭博行為，可以請家人協(xié)助共同消除高危因素，并給來訪者提供心理支持，以保證治療效果。

5.3 診療思路、經過及結果

5.3.1 治療思路 賭博障礙具有復雜的病因，生物、心理以及社會因素共同對其造成影響[11]。目前賭博障礙的治療方法較少，并且效果不甚顯著。在本案例中，針對來訪者出現(xiàn)自殺傾向，且賭博沖動以及賭博行為較為頻繁的情況，通過與來訪者商量，并取得來訪者同意，最終采取藥物治療、行為認知治療以及家庭支持治療的綜合治療方案。

5.3.2 治療經過

5.3.2.1 第一階段：藥物治療 早期建議其在當?shù)鼐駥？漆t(yī)院進行住院治療，目的是在醫(yī)護人員的看護下，防止來訪者自殺，并利用藥物來控制其賭博沖動。臨床研究顯示沖動與血清素功能紊亂有關，由于氯丙咪嗪對改善中樞血清素系統(tǒng)有較為明顯的作用[12]，因此在本案例中采用為期10周的氯丙咪嗪治療，同時結合促大腦代謝療法：將煙酸、谷氨酸、維生素C以及能量合劑加入5%～10%的葡萄糖溶液靜脈滴注，1次/d，20次為1個療程，減少來訪者的戒斷癥狀，減輕各種自主神經反應。通過觀察發(fā)現(xiàn)，氯丙咪嗪能有效控制其賭博沖動，促大腦代謝療法能有效減輕戒斷癥狀。由于來訪者意志薄弱，對治療缺乏信心，因此在早期階段，鼓勵來訪者堅持治療，并多參加各種文體活動，轉移其對賭博的注意力。

5.3.2.2 第二階段：認知行為療法 從第2周開始，來訪者定期接受心理咨詢。首先利用認知行為理論向其闡述賭博障礙形成的原因以及進行相應的行為矯正。具體過程如下：咨詢師：“你上次說你大學期間一直在從事兼職，除了鍛煉自身能力之外，還有經濟原因嗎？”來訪者：“有的，我父母都是非常老實本分的農民，而且上面還有一個患病的哥哥，除了務農以外家庭沒有其他經濟收入，所以經濟非常拮據(jù)?！弊稍儙煟骸澳銖男》浅ＥW習，以及大學期間利用課余時間從事各種兼職，部分原因是希望能減輕家里的經濟負擔，是這樣嗎？”來訪者：“應該說絕大部分原因是希望能通過我自己的努力，讓家人過上更好的生活，所以只要不是違法犯罪的事情，我?guī)缀跏裁炊荚敢庾?。”咨詢師：“家庭環(huán)境使得你對金錢有一種更加迫切的態(tài)度。”來訪者：“醫(yī)生，我之前不明白為什么自己念了這么多書，卻還是像那些沒有文化的人一樣會沉迷賭博，現(xiàn)在我明白了，潛意識里我非常急功近利，這種態(tài)度使得我比其他人更容易受到誘惑?！弊稍儙煟骸斑@是一個原因，另外，你上次說你第一次賭博后贏了五千塊錢，接下來幾天一共贏了幾萬元，是嗎？”來訪者 ：“是的，醫(yī)生，當時我心想以這種速度下去，賺錢太簡單了?！弊稍儙煟骸八哉f你在早期嘗到了甜頭，這種好的結果激勵你不斷加大賭注，并且花在賭博上的時間越來越長。” 來訪者：“對，在最初贏了錢以后，我處于一種極度亢奮的狀態(tài)，那時候我手里拿五千塊錢根本感覺不出自己拿了一疊人民幣，所以我每天只要一有時間就進那個群參與賭博?！弊稍儙煟骸斑@個就是一種強化，經濟利益報償讓你一直懷念這種興奮感，特別是間歇性的經濟利益報償使得賭博行為更加難以消退?！眮碓L者：“是的，醫(yī)生?！弊稍儙煟骸靶睦韺W上把這個稱為操作性條件反射。一只饑餓的老鼠偶然通過按壓杠桿的行為獲得了食物以后，會持續(xù)不斷的按壓杠桿，直到自己筋疲力盡，換句話說，這個按壓杠桿的行為和獲得食物間建立了一種聯(lián)系。你的行為跟這個老鼠按壓杠桿的行為很相似。家庭環(huán)境導致你出現(xiàn)急功近利的心態(tài)，且賭博行為給你帶來了實際收益?！眮碓L者：“是的，醫(yī)生?！弊稍儙煟骸澳隳苊枋鲆幌履愠霈F(xiàn)賭博沖動以后以及實施賭博行為之時的生理體驗嗎？”來訪者：“出現(xiàn)賭博沖動以后，我內心感覺十分難受，并且不可控制，只有投入賭博行為，我的緊張感才會消失，感覺心滿意足?！弊稍儙煟骸八?，其實賭博行為可以給你帶來實際收益，并且讓你產生良好的生理體驗?！眮碓L者：“難怪會上癮?！逼浯?，針對賭博障礙患者存在的認知扭曲：有能力控制賭博的結果以及有信心在連續(xù)多次賭輸情形下扭轉局面的心態(tài)，對其進行認知矯正。此外，賭博行為能夠給個體帶來實際收益、回避現(xiàn)實以及產生良好的生理喚醒，這些結果會進一步強化行為的出現(xiàn)。因此在本案例中擬采取多種措施來弱化賭博行為與結果之間的聯(lián)系，具體包括系統(tǒng)脫敏療法、厭惡療法以及代幣療法。系統(tǒng)脫敏療法具體操作為：事先與來訪者一起制定事件等級，誘導張宇緩慢暴露于引發(fā)賭博沖動情境中，并通過教他放松技術來對抗因賭博沖動導致的緊張感，逐步脫敏。厭惡療法則是讓來訪者在每次賭博之前均服用催吐藥物，誘導其在賭博過程中或者賭博之后產生嘔吐反應，使得來訪者逐漸弱化賭博行為與愉快體驗之間的聯(lián)系。通過多種行為矯正技術，降低其賭博行為的發(fā)生。

5.3.2.3 第三階段：家庭支持治療 張宇的賭博障礙與家庭有著密切聯(lián)系。在取得他本人同意的前提下，讓其家人參與到咨詢過程中。通過角色扮演與家庭治療，張宇明白自己有著較為深刻的內心沖突：從小對自己比較嚴格，而父母對他也多采用的是一種“有條件積極關注”，希望他能有出息回報家庭，他在很小的時候就察覺到了父母的這種態(tài)度，只有自己做得好才能得到父母的關愛，因此他盡力表現(xiàn)得乖巧，讓自己符合父母的要求，自我要求高而又缺乏安全感，于是急功近利，出現(xiàn)失調行為。此階段的治療重點是確立張宇在家庭中的邊界，而不是刻板地認為自己應該承擔角色之外的責任，解決他的內心沖突。

5.3.3 治療結果 總體來講，賭博障礙的治療方法較少、療程較長且實際效果不甚理想，除了依靠心理咨詢以外，來訪者在咨詢室外的配合以及家庭的支持也起了至關重要的作用。張宇求助愿望強烈，且積極配合治療，又獲得了家庭成員的支持，因而出現(xiàn)了較大的改善：出院3個月以后，張宇意識上能接納當下的狀態(tài)，認為這是一次危機，也是一次自我成長的契機，應該積極面對；且找了一份兼職每月償還貸款；另外，他重新審視了與父母間的關系，意識到父母并不是希望他出人頭地回報家庭，而是希望他學有所長能有更多選擇的自由，家庭關系得到了較大改善，一家人共渡難關。雖然仍有賭博的沖動，但是張宇能通過所學行為矯正技術控制沖動，努力工作，從事多種兼職，自覺心安，抑郁情緒有所緩解，賭博次數(shù)也有明顯減少。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 行為認知理論 行為主義理論強調賭博障礙的本質是通過鞏固強化程序而學習獲得的行為[13]。鞏固強化的途徑來自兩個方面：外部因素和內部因素。外部因素是指賭博行為帶來的經濟獲益，研究表明，一大半賭博成癮患者在早期均有重大經濟獲得[14]。內部因素則是指賭博行為可以提高個體的激勵水平，每個個體都有自己最適宜的激勵水平，當外部環(huán)境無法給個體提供足夠的刺激時，個體便會尋求其他途徑來提高自身激勵水平。生理體驗喚醒、偶然經濟獲得這些良好的結果都強化了賭博行為，對于賭博障礙患者具有較強的鞏固作用。因此，采用行為矯正來弱化賭博行為與強化結果之間的聯(lián)系，是對賭博障礙進行治療的關鍵。此外，賭博障礙的發(fā)展和維持與患者的認知扭曲相關。已有研究表明，賭博障礙患者會產生控制幻想，認為自己能控制賭博的結果，并且具有賭徒謬誤心理，面臨輸?shù)那榫持?，認為下一次一定會贏，同時還存在其他非理性估定：忘記、低估以及合理化自己失去的，而過高看待自己所得到的[15]。調整這些錯誤認知，有助于幫助患者恢復正常。

5.4.2 哲學理論 唯物辯證法觀點認為，世界是物質的。在本案例中，張宇的賭博障礙并非憑空產生，其與生理因素密切相關，因此在初期階段采用藥物治療的方式控制其賭博沖動、緩解其戒斷癥狀并取得了良好的治療效果。運動是有規(guī)律的，這種規(guī)律可以為人們所認識，但我們必須透過現(xiàn)象看本質[16]。張宇一直無法理解自己為何作為高學歷大學生卻像許多沒有文化的人那樣從事“墮落性”行為。事實上，賭博障礙作為張宇身上的疾病癥狀，反映了他內心對愛、希望獲得自我肯定以及安全感的心理訴求。任何一個個體自出生開始，便與“存在性焦慮”相伴，為了獲得安全感，個體會采取不同的行為方式：或順從、或回避、或對抗。正常個體可以靈活采用上述3種行為方式來適應世界，而張宇由于家庭比較特殊，故而比較刻板地采用過分順從的行為方式來尋求父母的愛，獲得內心的安全感。在短期之內，這種順從行為幫助張宇得到他人的認可和肯定，但是從長期來看，這種行為方式卻使得張宇陷入一種巨大的不安全感中，最終以疾病的形式表現(xiàn)出來。如果忽視這種深層的心理根源是無法解決賭博障礙問題的，因此，在心理障礙的診斷和治療過程中，必須抓住問題產生的本質，遵循相關哲學原則。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 賭博障礙的病因非常復雜，是生物、心理、社會因素的綜合作用結果。采用辯證統(tǒng)合心理療法[17]，首先抓住主要矛盾，在治療之初采用藥物療法對張宇的賭博沖動進行控制，為整個治療奠定基礎；其次，辯證統(tǒng)合心理療法的關鍵在于透過現(xiàn)象看本質，通過對來訪者家庭背景以及成長經歷的分析，明確張宇賭博障礙的心理根源，并采用家庭支持療法，通過角色扮演以及團體咨詢等，揭示來訪者的內心沖突，促進其對自我的深入認識，實現(xiàn)自我整合以及自我成長，是治療效果的重要保證；當然，辯證統(tǒng)合心理療法并不摒棄其他心理咨詢方法，本案例通過系統(tǒng)脫敏療法和厭惡療法弱化賭博行為與結果之間的聯(lián)系，結合認知療法糾正來訪者關于賭博的不合理認知，以降低賭博行為的發(fā)生，最終達到治療的目的。任何一個心理問題都是多種因素共同造成的，在治療過程中，應該采用整體的、普遍聯(lián)系的以及系統(tǒng)的觀點看待心理障礙，綜合采用多種治療方法，各取所長，才能得到最好的治療效果[18]。

作者貢獻：甘小榮進行文章的構思與設計、撰寫論文，負責文章的質量控制及審校；胡雯進行論文的中英文修訂；鄭亞楠進行文章的可行性分析、論文的修訂；占斌進行文獻/資料收集；李薦中對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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LI J Z,CHEN S J,WANG H N.Case studies of mental health in Chinese community(8)——marriage and personality[J].Chinese General Practice,2014，17(28)：3289-3291.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2014.28.003.

[18]李薦中.臨床心理治療與行為干預[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：185.

LI J Z.Clinical psychology theory and behavioral intervention[M].Beijing:People′s Health Press,2011：185.

CaseStudiesofMentalHealthinChineseCommunity(22)——GamblingDisorder

GANXiao-rong1,HUWen1,ZHENGYa-nan1，2,ZHANBin1,LIJian-zhong3*

1.DepartmentofPsychology,GannanMedicalUniversity,Ganzhou341000,China2.RuralMedicalEducationResearchCenter,GannanMedicalUniversity,Ganzhou341000,China3.SchoolofPsychology,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

*Correspondingauthor:LIJian-zhong,Professor,Mastersupervisor;E-mail:13739193157@163.com

Gambling disorder is a chronic and progressive mental disorder characterized by persistent gambling and uncontrollable gambling impulse.These patients usually have repeated problematic gambling and many failures to stop it,withdrawal symptoms associated with attempts to cease or reduce gambling,and tolerance due to drug therapy,which often bring serious money and psychological problems and disordered family relationships.We introduced the psychotherapy for one 23-year-old male with gambling disorder,with a view to providing a reference for general practitioners to treat such patients with the comprehensive counseling and psychotherapy.

Gambling disorder;Psychotherapeutic processes;General practice;Mental health

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃項目(20175553)

R 395.6 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y23

甘小榮,胡雯,鄭亞楠,等.中國社區(qū)中的心理健康案例研究(二十二)——賭博障礙[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(34)：4342-4346.[www.chinagp.net]

GAN X R,HU W,ZHENG Y N,et al.Case studies of mental health in Chinese community(22)——gambling disorder[J].Chinese General Practice，2017，20(34)：4342-4346.

2017-04-12；

2017-09-01)

崔沙沙)