良性陣發(fā)性位置性眩暈患者合并抑郁焦慮研究進(jìn)展

孫 慧 萬秀明 賈慶霞 趙仁亮

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266003)

良性陣發(fā)性位置性眩暈患者合并抑郁焦慮研究進(jìn)展

孫 慧 萬秀明1賈慶霞2趙仁亮3

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266003)

良性陣發(fā)性位置性眩暈；眩暈；抑郁；焦慮

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)常見于老年人，且手法復(fù)位治療具有較高的有效率。目前BPPV的診斷和治療已得到神經(jīng)科、耳科等學(xué)科醫(yī)師的重視，但對BPPV患者尤其老年患者并存的情緒改變?nèi)灾匾暡粔颉１疚膶陙韲鴥?nèi)外BPPV與抑郁焦慮的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 BPPV患者抑郁焦慮患病風(fēng)險(xiǎn)增加

雖然BPPV發(fā)病率較高，但其精神心理方面的報(bào)道較少。一項(xiàng)關(guān)于眩暈與情緒間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，相比于BPPV和前庭神經(jīng)元炎、前庭性偏頭痛和梅尼埃病的患者抑郁焦慮等情緒問題更為嚴(yán)重〔1〕。但部分易感的BPPV患者可合并抑郁焦慮等精神心理問題。Monzani等〔2〕發(fā)現(xiàn)，BPPV組比正常對照組有更嚴(yán)重的軀體化、焦慮和抑郁問題。Hagr〔3〕對50例無明確精神病病史的BPPV患者進(jìn)行一般健康問卷(GHQ)-28〔4〕調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，約60%的患者分值超過正常上限，其GHQ-28亞群中焦慮和失眠為28%，嚴(yán)重抑郁為10%；提示BPPV患者的情緒問題值得關(guān)注。Ferrari等〔5〕用貝克抑郁量表(BDI)〔6〕、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)〔7〕等將BPPV患者與正常人進(jìn)行對照研究后發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，BPPV患者中抑郁、恐懼、焦慮及軀體化更為常見。上述研究結(jié)果均提示BPPV患者抑郁焦慮患病風(fēng)險(xiǎn)增加，但各研究患病情況有一定差別，可能與入選和排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、測評量表和觀察時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，前庭神經(jīng)核團(tuán)不僅與許多情緒相關(guān)核團(tuán)如臂旁核、藍(lán)斑核、中縫背核等有神經(jīng)纖維聯(lián)系，還與海馬、大腦額葉、齒狀回等有聯(lián)系〔8〕。前庭神經(jīng)核通過5-羥色胺、去甲腎上腺素等遞質(zhì)與臂旁核、丘腦皮層、藍(lán)斑核和中縫核等形成神經(jīng)回路，其綜合活動(dòng)參與了平衡-焦慮間聯(lián)系〔9〕。急性單側(cè)前庭損傷可改變前庭神經(jīng)核、藍(lán)斑核、中縫背核和海馬等結(jié)構(gòu)生物胺的水平，而后者與抑郁焦慮相關(guān)〔10～12〕。身心模式、心身模式和聯(lián)結(jié)模式這三個(gè)部分重疊的模式參與了前庭障礙與焦慮間的交互作用。身心模式指前庭障礙導(dǎo)致焦慮，心身模式指焦慮導(dǎo)致頭暈，聯(lián)結(jié)模式指某潛在疾病同時(shí)表現(xiàn)焦慮和平衡障礙〔9〕。身心模式和聯(lián)結(jié)模式可能參與了BPPV與抑郁焦慮間的交互作用，而后者潛在的病理生理過程與上述神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制、患者的易感因素和行為認(rèn)知有關(guān)。

此外，情緒與自主神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系緊密，通過自主神經(jīng)核團(tuán)-前庭神經(jīng)核途徑和自主神經(jīng)系統(tǒng)-軀體癥狀途徑影響眩暈〔13〕。抑郁焦慮可加重BPPV患者的不適癥狀、增加患者復(fù)位治療難度、延長癥狀改善時(shí)間。情緒和眩暈可相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)影響患者的生活質(zhì)量。許多患者為避免誘發(fā)眩暈的動(dòng)作(如彎腰、抬頭等)而影響日常生活；部分患者因長期不敢隨意轉(zhuǎn)頭而出現(xiàn)頸部僵硬不適感，睡覺時(shí)因不敢翻身而影響睡眠。即使內(nèi)耳功能恢復(fù)正常，部分易感患者會(huì)對BPPV發(fā)作的不可預(yù)知性和癥狀的嚴(yán)重性產(chǎn)生抑郁、焦慮、恐懼等情緒。

3 抑郁焦慮影響B(tài)PPV患者預(yù)后

3.1 發(fā)生殘余頭暈(RD) 抑郁焦慮可能是復(fù)位治療有效后RD的重要原因之一〔14，15〕。臨床上常有部分BPPV患者，即使進(jìn)行有效的復(fù)位治療，短暫眩暈和眼震消失后仍會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性的、非特異的頭暈。復(fù)位治療后30%～60%的患者可出現(xiàn)RD，一般持續(xù)約6～21 d〔16～19〕。RD可能的原因主要有以下幾點(diǎn)：耳石復(fù)位不全〔18〕；存在耳石功能障礙〔20〕；合并其他前庭疾病或中樞代償不完全〔21〕；與情緒有關(guān)〔22〕。Kim等〔23〕發(fā)現(xiàn)，有RD的BPPV患者焦慮自評量表(SAS)〔24〕分值明顯高于無RD的患者。相似的研究支持了RD與情緒密切相關(guān)這一觀點(diǎn)〔16,25〕。此外，RD還與治療前病程的長短、自主神經(jīng)功能等因素有關(guān)，而與受累半規(guī)管和復(fù)位次數(shù)無關(guān)〔16,17,19,21,25〕。年齡、性別與RD間的關(guān)系目前尚有爭論。

3.2 發(fā)生慢性主觀性頭暈(CSD) 除RD外，少數(shù)合并抑郁焦慮的BPPV患者也可能發(fā)生CSD〔26,27〕。CSD是一種慢性非旋轉(zhuǎn)性的頭暈或不穩(wěn)感?；颊叱ψ陨砘蛑車矬w運(yùn)動(dòng)高度敏感，接受復(fù)雜視覺刺激(如經(jīng)過超市的貨架通道)或精細(xì)視覺任務(wù)(如閱讀、使用電腦)時(shí)可出現(xiàn)癥狀加重〔28～30〕。CSD本質(zhì)上是前庭障礙和精神疾患間交互反應(yīng)而導(dǎo)致的一種病態(tài)性代償〔31〕。約2/3的患者既往多患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如偏頭痛等)或耳科疾病(如前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈等)〔28,29,32〕，先前存在的焦慮或焦慮傾向可能是神經(jīng)-耳源性CSD和交互性CSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素〔33〕。焦慮是CSD病理機(jī)制中最常見者，其次還有抑郁、疑病等〔29〕。綜上所述，抑郁焦慮可能參與了CSD的發(fā)生，從而影響B(tài)PPV患者的預(yù)后。

4 易感因素

年齡、性別、病程長短、負(fù)性事件和既往精神病病史是BPPV患者合并抑郁焦慮的重要易感因素；前庭功能障礙的程度與抑郁焦慮并無明顯關(guān)聯(lián)。

老年患者更容易合并抑郁焦慮。首先，BPPV最常見于老年患者〔34,35〕，他們常擔(dān)心患有顱內(nèi)腫瘤或腦血管病，或多或少存在心理癥狀〔3〕。其次，由于BPPV癥狀持續(xù)時(shí)間極短，老年人對癥狀有時(shí)敘述不清，就診時(shí)過分強(qiáng)調(diào)眩暈發(fā)作后伴有的持續(xù)性頭暈、頭部昏沉感等癥狀，加上臨床醫(yī)師對之認(rèn)識不足，所以常被誤診為后循環(huán)缺血、神經(jīng)衰弱等。約9%的老年患者曾被漏診〔34〕。部分患者因此延誤治療，病程較年輕患者可能更長〔16,36〕。女性BPPV患者的心理癥狀可能更為嚴(yán)重〔3〕。Ferrari等〔5〕發(fā)現(xiàn)，BPPV患者中女性患者心理測驗(yàn)得分明顯高于男性患者；提示性別因素在抑郁焦慮的發(fā)生發(fā)展中可能起著重要作用。治療前病程的延長也是重要的易感因素〔25〕。盡管多數(shù)患者經(jīng)復(fù)位治療后癥狀可明顯緩解甚至治愈，但部分因各種原因?qū)е虏〕梯^長的患者可出現(xiàn)不同程度的抑郁焦慮。Teggi等〔16〕指出，治療前眩暈病程越長，BPPV患者的焦慮癥狀可能越嚴(yán)重。由此可見，病程延長不僅是RD的危險(xiǎn)因素，還是BPPV合并抑郁焦慮的重要危險(xiǎn)因素，可與焦慮共同影響患者預(yù)后。盡早識別和治療BPPV具有重要的臨床意義。此外，Monzani等〔2〕發(fā)現(xiàn)，BPPV組患者發(fā)病前經(jīng)歷過的負(fù)性人生事件(如離婚、被解雇等)明顯多于正常對照組，提示負(fù)性事件也可能是易感因素。而Best等〔37〕在對前庭性眩暈與精神疾病關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，既往精神疾病病史陽性的患者比陰性患者有更大的心理壓力和更嚴(yán)重的精神損害。該研究還認(rèn)為，前庭功能損害程度與患者的焦慮等情緒障礙無關(guān)。

5 抗抑郁焦慮治療

復(fù)位治療、前庭康復(fù)訓(xùn)練等是BPPV的一線治療手段。國內(nèi)外指南中并未詳細(xì)涉及抗抑郁焦慮藥物的應(yīng)用，但心理因素可能在易感患者中扮演重要角色，應(yīng)用相應(yīng)藥物對改善預(yù)后可能有所幫助。Pollak等〔38〕讓37例BPPV患者自就診至治療后的2～3個(gè)月內(nèi)完成眩暈障礙量表DHI〔39〕、STAI〔7〕等，發(fā)現(xiàn)即使治療成功，患者對治療后自身狀況的認(rèn)知和情緒反應(yīng)仍無顯著改善；提示BPPV可能不僅是一種軀體疾病，還可能影響患者的精神心理狀態(tài)。Jung等〔40〕將BPPV患者隨機(jī)分為兩組，且復(fù)位治療均成功。藥物組服用低劑量依替唑侖0.5 mg，1次/d，連續(xù)2 w，對照組沒有藥物治療，采用DHI和特定活動(dòng)平衡信心量表(ABC)〔41〕評價(jià)復(fù)位治療前后主觀癥狀的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn):兩組DHI總分均有顯著改善，軀體得分無顯著差異，而藥物組DHI總分和功能、情緒分量表分?jǐn)?shù)改善更加顯著，提示抗焦慮藥可能有效。但該研究缺少安慰劑對照，可能對結(jié)果有所影響。另一方面，迄今僅少數(shù)文獻(xiàn)〔38，40〕報(bào)道BPPV患者應(yīng)用抗抑郁焦慮藥物的療效，國內(nèi)外指南并未提倡，臨床上應(yīng)用還可能出現(xiàn)依賴、不良反應(yīng)等問題，尚需更多研究來探究。治療前與患者充分溝通，普及BPPV相關(guān)知識，減少患者顧慮，適當(dāng)進(jìn)行心理干預(yù)可能更為合適。

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〔2015-12-27修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

趙仁亮(1965-)，男，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管疾病和頭暈眩暈的研究。

孫 慧(1991-)，女，碩士，主要從事腦血管疾病和頭暈眩暈的研究。

R764.3

A

1005-9202(2017)10-2594-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.108

1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 2 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 3 青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科