胡 娟 趙鳳芹 王 野

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130033)

D-二聚體陰性急性肺血栓栓塞癥患者臨床分析

胡 娟 趙鳳芹 王 野

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130033)

目的 探討急性肺栓塞(PE)患者D-二聚體檢測陰性的影響因素。方法 回顧性分析2012年1月至2015年12月明確診斷為PE的住院患者的病例特點，比較10例D-二聚體陰性與103例D-二聚體陽性PE患者的性別、年齡、發(fā)病到就診時間、高危因素、臨床表現(xiàn)、D-二聚體值、經(jīng)螺旋CT肺動脈造影(CTPA)檢查栓子栓塞部位的差異。結(jié)果 兩組性別、年齡、高危因素、臨床表現(xiàn)方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；兩組發(fā)病到就診時間比較雖無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但陰性組略長于陽性組。兩組CTPA所示，陰性組段以下肺動脈栓塞的比例高于陽性組；而左右肺動脈及段以上肺動脈栓塞的比例低于陽性組(P<0.05)。結(jié)論 急性PE患者D-二聚體檢測陰性可能與發(fā)病到就診時間較長、血栓阻塞部位較遠(yuǎn)或血栓較小有關(guān)。

肺栓塞；D-二聚體；血栓阻塞部位；螺旋CT肺動脈造影

肺栓塞(PE)好發(fā)于中老年人，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。本文中的PE即指肺血栓栓塞癥。目前D-二聚體在排除急性PE方面得到廣泛應(yīng)用，文獻(xiàn)報道D-二聚體升高診斷急性PE的敏感性達(dá)95%以上〔1〕，甚至有文獻(xiàn)報道其陰性基本可排除急性PE〔2〕。但實際臨床中D-二聚體陰性不能完全排除急性PE診斷，近年來亦有文獻(xiàn)報道急性肺血栓栓塞患者約0.3%～5.6%D-二聚體陰性〔3,4〕，且越來越多的急性PE D-二聚體檢測陰性的病例被報道〔5～8〕。本文旨在討論D-二聚體陰性的急性PE住院患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院2012年1月至2015年12月確診為PE的113例患者病例特點進(jìn)行回顧性分析，其中D-二聚體陰性組10例；年齡37～82歲，平均(57.3±13.30)歲；男6例，女4例。D-二聚體陽性組103例；年齡21～88歲，平均(58.17±13.82)歲；男54例，女49例。兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會“肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案) ”〔9〕，列入研究的病例均經(jīng)螺旋CT肺動脈造影(CTPA)檢查確診，并排除患有腫瘤者、近期妊娠或分娩者、近期長骨開放性骨折者，以排除癌栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞對本研究的干擾。分析內(nèi)容包括性別、年齡、發(fā)病到就診時間、高危因素、臨床表現(xiàn)、D-二聚體值、CTPA檢查栓子的栓塞部位。

1.2 方法 使用美國ACL-9000血凝自動分析儀，采用免疫比濁法檢測D-二聚體值，其中<500 μg/L為陰性組，≥500 μg/L為陽性組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病到就診時間 D二聚體陰性組發(fā)病到就診時間1～15 d，平均(7±5.1)d；D-二聚體陽性組1～60 d，平均(6.79±7.76)d；兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.932)。

2.2 D-二聚體值 D-二聚體陰性組D-二聚體值17.02～480 μg/L，平均(265.30±162.20)μg/L;D-二聚體陽性組517～6 818 μg/L，平均(2 797.00±1 887.93)μg/L；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)。

2.3 高危因素 D-二聚體陰性組中下肢深靜脈血栓形成(DVT)為主要的高危因素(60.00%)；第2位高危因素為創(chuàng)傷、外科手術(shù)(30.00%)、制動或長期牙臥床及腦卒中、冠心病均占20.00%。D-二聚體陽性組DVT也為主要的高危因素(68.93%)，其次為創(chuàng)傷、外科手術(shù)(47.57%)，腦卒中、冠心病為33.98%，制動或長期臥床17.48%。兩組高危因素比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 臨床表現(xiàn) D-二聚體陰性組的臨床表現(xiàn)中，呼吸困難最常見(70.00%)，其次為咳嗽 (60.00%)，其他癥狀包括胸痛(30.00%)、咯血(10.00%)、暈厥(10.00%)、心悸(10.00%)、發(fā)紺(10.00%)，但無一例發(fā)生“呼吸困難、胸痛、咯血”三聯(lián)征表現(xiàn)。D-二聚體陽性組中呼吸困難同樣為最常見臨床表現(xiàn)(79.61%)，其次為咳嗽(40.78%)、胸痛(39.81%)、暈厥(14.56%)、發(fā)紺(10.68%)、咯血(8.74%)、心悸(7.77%)，但陽性組中有6例患者有上述三聯(lián)征表現(xiàn)。兩組臨床表現(xiàn)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 CTPA示栓塞部位(主要栓塞部位均取自于栓子所在的最近端部位) D-二聚體陰性組段以下肺動脈栓塞的比例(60.00%)高于陽性組(24.27%)；而左右肺動脈及段以上肺動脈栓塞的比例(40.00%)低于陽性組(75.73%，均P=0.015)。

3 討 論

PE具有發(fā)病率高、漏診率高、誤診率高、死亡率高的特點，是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病。文獻(xiàn)報道在歐美等發(fā)達(dá)國家急性PE的患者中約70%因被漏診而死亡，只有7%的患者能得到及時、正確的診治〔10〕，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的特異可溶性降解產(chǎn)物，是反映機(jī)體處于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)的重要標(biāo)志物之一。目前臨床上普遍認(rèn)為D-二聚體陰性對急性PE有重要的排除診斷價值。然而近年來有多篇文獻(xiàn)報道由于D-二聚體的檢測可能受血栓形成時間、血栓大小等因素影響，急性PE的患者中可有部分病例D-二聚體檢測呈陰性反應(yīng)〔11～14〕。本研究說明高危因素、臨床表現(xiàn)可能與D-二聚體檢測陰性無相關(guān)性。

導(dǎo)致急性PE患者D-二聚體陰性的可能原因是什么呢：(1)考慮發(fā)病到就診時間間隔較長：D-二聚體的血漿水平受纖維蛋白的生成及凝血酶活性的影響，在未被纖溶激活的情況下其血漿水平可在24 h內(nèi)迅速下降〔15〕；并且隨著時間推移，新鮮血栓會逐漸發(fā)生機(jī)化、鈣化；若未能得到及時診治，D-二聚體血漿水平可在1～3 w后恢復(fù)至正?！?2〕。因此，未進(jìn)行抗凝、溶栓等治療的PE患者超過此期限就診，D-二聚體檢測就有可能呈現(xiàn)陰性結(jié)果。而由于PE的癥狀、體征均缺乏特異性，故容易導(dǎo)致發(fā)病到就診時間延長至24 h以上，可能導(dǎo)致D-二聚體檢測陽性率顯著降低，進(jìn)而可導(dǎo)致PE的漏診率升高。有文獻(xiàn)報道陰性組發(fā)病到就診時間明顯長于陽性組〔16〕，而本文D-二聚體陰性組與陽性組發(fā)病到就診時間比較無差異，考慮可能與本研究中陽性組有個別病例發(fā)病到就診時間過長所致，其中1例長達(dá)60 d，3例達(dá)30 d，若排除上述病例，可能得到與文獻(xiàn)報道相一致的結(jié)果。本研究中發(fā)病到就診時間達(dá)60 d的患者為88歲女性，既往有心房纖顫、DVT病史，考慮該患發(fā)病到就診時間長，而D-二聚體檢測仍陽性與其高齡、機(jī)體處于高凝狀態(tài)有關(guān)，亦不排除下肢靜脈血栓反復(fù)脫落進(jìn)入肺動脈，引起反復(fù)肺動脈栓塞所致。(2)考慮血栓阻塞部位較遠(yuǎn)或血栓較小:本研究CTPA所示栓塞部位結(jié)果與文獻(xiàn)報道相一致〔13〕。當(dāng)血栓出現(xiàn)在肺動脈末端或血栓較小時，由于通過血栓表面纖維蛋白的血流減少或中斷，可能導(dǎo)致纖溶酶原及其激活因子無法與纖維蛋白結(jié)合形成激活區(qū)，致使纖溶酶原無法被激活，導(dǎo)致纖溶酶的減少或缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的D-二聚體減少，導(dǎo)致D-二聚體血漿水平檢測可能達(dá)不到陽性結(jié)果。此外，雖然本研究中D-二聚體陰性組與陽性組年齡比較無顯著差異，但通過2015版急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識建議應(yīng)用根據(jù)年齡校正的臨界值(即50歲以上為年齡×10 μg/L)替換以往500 μg/L的臨界值標(biāo)準(zhǔn)〔17〕，說明隨著年齡增加，非急性PE者血漿D-二聚體水平也可升高，故當(dāng)高齡患者合并腦卒中、冠心病、DVT等基礎(chǔ)疾病時，D-二聚體檢測結(jié)果小幅度升高對PE的診斷無特殊意義，因此年齡對PE患者D-二聚體檢測結(jié)果也有影響。故在臨床工作中可通過擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)一步研究PE患者的年齡與D-二聚體檢測結(jié)果的相關(guān)性。

肺栓塞臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，雖然D-二聚體檢測陽性診斷肺栓塞的敏感性高，但臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重呼吸困難、胸痛等臨床癥狀及下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)致下肢水腫等體征，并且有近期手術(shù)史、長期制動或臥床、下肢深靜脈血栓形成，或者用其他基礎(chǔ)疾病不能解釋頑固性低氧血癥，并且經(jīng)驗性治療后癥狀緩解不明顯，即使D-二聚體檢測陰性，仍應(yīng)警惕PE的可能，需進(jìn)一步提檢CTPA以明確診斷，減少漏診率及誤診率。

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〔2016-12-10修回〕

(編輯 曲 莉/滕欣航)

吉林省科學(xué)技術(shù)委員會資助課題(201115092)

趙鳳芹(1964-)，女，博士，主任醫(yī)師，主要從事肺栓塞、肺癌、間質(zhì)性肺炎及呼吸系統(tǒng)感染性疾病的研究。

胡 娟(1990-)，女，在讀碩士，主要從事呼吸病學(xué)研究。

R563.5

A

1005-9202(2017)05-1176-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.064