正常眼壓性青光眼的研究進(jìn)展

韓秀清 陳 杰 王金賢 尚 宏

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院青光眼科，吉林 長(zhǎng)春 130022)

正常眼壓性青光眼的研究進(jìn)展

韓秀清 陳 杰 王金賢 尚 宏

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院青光眼科，吉林 長(zhǎng)春 130022)

正常眼壓性青光眼；視盤；顱內(nèi)壓；視神經(jīng)

正常眼壓(IOP)青光眼(NTG)又被稱作低IOP性青光眼，是一種慢性、進(jìn)行性視神經(jīng)損害的高致盲眼病，此類型青光眼由于病程長(zhǎng)，病變進(jìn)展緩慢且發(fā)病初期患者癥狀并不典型易被忽視。與高IOP性青光眼(HTG)不同的是，NTG具有一些非IOP依賴性因素，直至目前，NTG還沒有早期診斷的有效指標(biāo)，更容易漏診，一旦患者自覺癥狀明顯時(shí)視野損害已相當(dāng)嚴(yán)重〔1〕。臨床NTG患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用英國(guó)Moorfields眼科醫(yī)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，所有病例經(jīng)裂隙燈顯微鏡和眼底檢查。①未經(jīng)治療的24 h平均IOP≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，且測(cè)量值無1次>24 mmHg；②房角開放；③無造成青光眼視神經(jīng)病變的繼發(fā)性原因，如既往外傷性IOP升高、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物、葡萄膜炎病史等；④有典型的視盤損害(青光眼杯形成及盤沿喪失)；⑤與青光眼杯一致的視野缺損；⑥青光眼損害呈進(jìn)行性。早在 1857 年，Von Graefe提出了“NTG” 的概念，闡明它是一種IOP在正常范圍內(nèi)，但具有青光眼性視盤凹陷、視野缺損及視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性丟失的青光眼〔3〕。相關(guān)報(bào)道，近年來NTG的發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)，在中老年人群中發(fā)病率較高〔4〕。目前，國(guó)內(nèi)外諸多眼科專家對(duì)NTG患者的有效診斷及病因爭(zhēng)議頗多，沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在探討NTG患者診察中的臨床特征，分析其各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和治療方法的有效性，并對(duì)NTG的相關(guān)病因做一綜述。

1 NTG視盤特征

Greve 等〔5〕發(fā)現(xiàn)NTG患者的視盤外觀呈蟲蝕樣，具有更窄、更傾斜的盤沿，且視神經(jīng)顏色較蒼白。而原發(fā)性開角型青光眼(POAG)的視盤呈盂狀，凹陷較深，色蒼白，越過視盤邊緣的視網(wǎng)膜中央血管呈屈膝狀或爬坡狀，類似“中斷”。NTG患者視盤的兩極或顳下方常?？梢娨暠P出血，呈線形、梭形或火焰狀，而且在視盤周圍顳上和顳下區(qū)域常見視神經(jīng)纖維層楔形缺損。

2 NTG臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.124 h IOP監(jiān)測(cè) 在青光眼的發(fā)生和發(fā)展過程中IOP起重要作用。但人的IOP處于波動(dòng)狀態(tài)，一次IOP值根本抓不住波動(dòng)的峰值。因此諸多眼科學(xué)者紛紛研究24 h IOP的波動(dòng)規(guī)律。由于各項(xiàng)研究所采納的時(shí)間段不同，測(cè)得的IOP峰值和谷值各不相同。栁翠萍〔6〕研究了75例NTG患者24 h IOP的波動(dòng)規(guī)律，發(fā)現(xiàn)平均晝夜IOP最低值出現(xiàn)的時(shí)間在19：00～20：00，而平均最高值出現(xiàn)在夜間2∶30左右。得出結(jié)論：24 h IOP監(jiān)測(cè)應(yīng)作為診斷NTG患者的基本指標(biāo)之一，它可以有效提高NTG的檢出率。周曉晴等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)NTG患者的IOP峰值大多在12∶00(18.6%)，而IOP谷值大多在24∶00(22.9%)。NTG患者的左、右眼的IOP在各時(shí)間段呈高度相關(guān)性，且左、右眼的24 h描記曲線相似。結(jié)論：對(duì)NTG患者連續(xù)監(jiān)測(cè)IOP可避免錯(cuò)過峰值和谷值IOP，有利于治療。房召彬等〔8〕通過比較24 h IOP監(jiān)測(cè)中夜間即刻坐位IOP值和坐起休息10 min后測(cè)得的IOP值，得出：即刻坐位IOP值能更準(zhǔn)確反映患者的夜間IOP，對(duì)青光眼的診斷更有價(jià)值。可見24 h IOP的測(cè)定是診斷NTG必要手段。

2.2視野檢測(cè) Park等〔9〕通過研究一組NTG 患者的視野改變得出：無論早期、中期或晚期，NTG 視野缺損的形態(tài)和部位與POAG特征基本相同，但NTG視野的旁中心暗點(diǎn)常常會(huì)過早侵入中心固視區(qū)。這一現(xiàn)象，具有損害部位的特殊性〔10〕。NTG視野缺損以局限性視野缺損較彌漫性視野缺損更為常見，其坡度更陡峭、缺損更深〔11〕。有學(xué)者認(rèn)為，NTG的上半視野受損較為常見。任澤欽等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)即使NTG確診后，其視盤結(jié)構(gòu)杯盤比達(dá)到0.7～0.8且盤沿明顯變窄、視神經(jīng)纖維層明顯變薄的情況下，視野檢查依然存在16.36%～20.00%的漏診率。這充分說明，視野檢查的靈敏性不能滿足早期診斷NTG的實(shí)際需要。

2.3海德堡視網(wǎng)膜斷層掃描儀(HRT)檢測(cè) HRT檢測(cè)本身所帶有的視盤三維成像和視盤立體參數(shù)更直觀、更精確。郭斌等〔13〕報(bào)道HRT可以直觀反映NTG視盤和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的細(xì)微變化，在非青光眼的患眼中很少出現(xiàn)盤沿變窄及神經(jīng)纖維層變薄，正因?yàn)橐暠P結(jié)構(gòu)的改變?cè)缬谝曇案淖?，所以臨床上HRT的篩查能夠提高NTG的早期檢出率，HRT檢查是NTG診斷和治療隨訪中重要方法之一。申曉麗等〔14〕研究得出HRT-Ⅲ的綜合參數(shù)視杯形態(tài)測(cè)量值(CSM)具有特異性，該值反映杯壁的陡峭程度和整個(gè)視杯的三維形態(tài)，它受視乳頭輪廓線的影響但不依賴參考平面。 CSM 值在-1～1波動(dòng)，正常為負(fù)值，接近0時(shí)說明病情加重。診斷青光眼早期改變時(shí)敏感性84%，特異性86%，準(zhǔn)確性非常高。姜國(guó)民等〔15〕通過對(duì)24例48眼NTG患者進(jìn)行HRT-Ⅱ檢測(cè)和自動(dòng)視野計(jì)檢查得出，HRT-Ⅱ檢測(cè)和視野改變有良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系，而NTG患者HRT-Ⅱ異常可能早于視野改變，可以用于NTG的早期診斷。陶玉林等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)HRT在隨訪青光眼病情進(jìn)展方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。HRT的地形圖變化分析程序(TCA)分析軟件提供了多次隨訪的地形圖、反射圖、變化概率圖的比較分析，同時(shí)還提供了立體參數(shù)變化趨勢(shì)曲線和地形圖變化趨勢(shì)曲線，能夠精確定位隨訪中視盤哪個(gè)位置發(fā)生了變化，可有效評(píng)價(jià)病情的進(jìn)展情況。

2.4角膜厚度的檢測(cè) 中央角膜厚度(CCT)作為IOP的影響因素在NTG疾病發(fā)展過程中的作用仍有爭(zhēng)論。Gao等〔17〕對(duì)CCT不對(duì)稱的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)無論是POAG或NTG患者中均不能表明CCT與視野缺損有關(guān)，尤其是有較薄的CCT患者并沒有更嚴(yán)重的視野缺損或病情進(jìn)展更迅速。蘇暢等〔18〕通過測(cè)量NTG患者治療前后平均CCT，得出CCT與NTG進(jìn)展程度呈負(fù)相關(guān)，NTG進(jìn)展越嚴(yán)重，CCT結(jié)果越低。認(rèn)為對(duì)于可疑NTG患者，常規(guī)CCT測(cè)量具有重要意義。

2.5光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)檢測(cè) 李華〔19〕用OCT檢測(cè)視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度，在診斷NTG中作用顯著，其區(qū)分正常人和NTG的水平高于區(qū)分正常人和可疑NTG。

3 NTG的相關(guān)病因分析

國(guó)內(nèi)外諸多眼科工作者通過各項(xiàng)研究認(rèn)為NTG與全身各個(gè)系統(tǒng)的疾病均有關(guān)聯(lián)，提示NTG的發(fā)病機(jī)制可能是一組不同本質(zhì)疾病的總和〔20〕。

3.1視神經(jīng)供血不足 各項(xiàng)臨床研究提示了NTG患者大多存在視神經(jīng)血供自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙或視神經(jīng)的灌注壓不足等因素導(dǎo)致的視神經(jīng)損害。曹國(guó)凡等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)NTG患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)有一定異常改變。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)NTG患者眼底中央靜脈血流速度明顯慢于健康對(duì)照組，促成機(jī)制仍未知〔22〕。Cheng等〔23〕研究表明NTG患者的血液黏稠度高于正常對(duì)照組，血液黏稠度增加導(dǎo)致血氧運(yùn)輸效率降低，從而引起視神經(jīng)供血不足。Terelak等〔24〕發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照組相比，NTG及HTG組血管內(nèi)皮素(ET)-1血漿水平較高，ET-1可引起顯著的血管收縮，提示高水平的ET-1可能直接導(dǎo)致NTG患者的視盤血供異常。

3.2顱內(nèi)壓 Ren等〔25〕通過腰穿分析神經(jīng)內(nèi)科患者(其中包括14例NTG患者、29例HTG患者和71例對(duì)照組)腦脊液壓力值。發(fā)現(xiàn)HTG患者腦脊液壓力值低于對(duì)照組；NTG患者腦脊液壓力值顯著低于HTG患者；同時(shí)，青光眼患者視野損害程度與篩板壓力差值有較強(qiáng)相關(guān)性。Wang等〔26〕利用3.0 T磁共振對(duì)患者視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液進(jìn)行成像。與正常對(duì)照組和HTG患者相比，發(fā)現(xiàn)NTG患者視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液寬度的確變窄，說明NTG患者的球后視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力的確減低了。僅此而已，并不能說明腦脊液壓力降低可以導(dǎo)致青光眼性視神經(jīng)損害〔27〕。Yang等〔28〕通過對(duì)獼猴進(jìn)行持續(xù)低顱壓使跨篩板壓力差增大后，獼猴的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(RNTL)明顯降低，出現(xiàn)彌漫性的RNTL缺損和視杯增大的現(xiàn)象。說明導(dǎo)致青光眼視神經(jīng)損害的主要因素正是IOP與顱內(nèi)壓之間跨篩板壓力差〔27〕。為什么低顱壓會(huì)導(dǎo)致青光眼視神經(jīng)損害呢？吳文文等〔29〕根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道總結(jié)得出可能與腦脊液成分改變、腦脊液壓力降低、腦脊液波動(dòng)等因素有關(guān)。

3.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病如阿爾茨海默病(AD)、帕金森病 目前沒有研究表明NTG和神經(jīng)退行性疾病之間有直接的關(guān)系。有研究推測(cè)NTG視神經(jīng)損害的病因與AD的發(fā)病機(jī)制有相似之處。史貽玉等〔4〕通過評(píng)估60例NTG患者認(rèn)知狀況發(fā)現(xiàn)NTG患者中認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率很高，年齡大、體重指數(shù)(BMI)高和睡眠障礙是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。BMI增高是導(dǎo)致AD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。31例NTG患者中有7例(23%)患者的顱內(nèi)血流灌注模式與AD類似〔30〕。而且，這類患者的視野損害進(jìn)展速度更快一些。提示AD患者與NTG的病理機(jī)制可能相同。在日本的一項(xiàng)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)有23.8%的AD患者同時(shí)患有NTG。雖然諸多證據(jù)表明青光眼與AD有關(guān)聯(lián)，但兩者之間到底是因果關(guān)系還是兩種疾病均由同一危險(xiǎn)因素所致還未可知〔27〕。

3.4免疫系統(tǒng)異常 有研究報(bào)道在NTG患者中，至少有30%的患者患有自身免疫缺陷性疾病。由于免疫功能紊亂引發(fā)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的損傷。自身免疫機(jī)制可能直接或間接引起神經(jīng)元細(xì)胞死亡〔20〕。有國(guó)外報(bào)道發(fā)現(xiàn)NTG患者的血清對(duì)熱休克蛋白(HSP)27、HSP60呈現(xiàn)高體水平的抗體表達(dá)、NTG患者血清的抗視紫紅質(zhì)抗體水平明顯增高，導(dǎo)致不同程度的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷〔31〕。Wax等〔32〕在對(duì)44例NTG患者研究中發(fā)現(xiàn)其中18%患有單克隆丙種球蛋白血癥。另一項(xiàng)較大樣本(45例NTG，98例POAG)的研究中發(fā)現(xiàn)NTG患者的血漿中神經(jīng)元特異性烯醇酶抗體(NSE)抗體陽(yáng)性率更高〔33〕。NTG患者血漿中抗磷脂酰絲氨酸抗體的IgG和IgM濃度增加〔34〕。以上諸多都提示NTG發(fā)生與自身免疫機(jī)制有著密切的關(guān)系。

3.5內(nèi)分泌 研究發(fā)現(xiàn)67例NTG患者中11.9%既往診斷為甲狀腺功能低下〔35〕。

3.6幽門螺旋桿菌感染與NTG 有國(guó)外報(bào)道〔36〕通過檢測(cè)血清幽門螺旋桿菌特異性免疫球蛋白抗體G的含量，比較NTG患者與正常人群血清中幽門螺旋桿菌分布情況，發(fā)現(xiàn)NTG患者血清陽(yáng)性反應(yīng)明顯高于正常人群，猜測(cè)幽門螺旋桿菌可能是NTG發(fā)病過程中參與因素。

3.7低血壓與心肌缺血 Nesher等〔37〕通過監(jiān)測(cè)11例NTG患者的24 h血壓，發(fā)現(xiàn)11例患者每日均會(huì)發(fā)生一次異常低的舒張壓，且8例患者出現(xiàn)異常低的收縮壓，這種現(xiàn)象多數(shù)發(fā)生在夜間，低血壓引起心臟供血不足，從而導(dǎo)致NTG患者的低眼灌注壓，損害視神經(jīng)。Okumura等〔38〕對(duì)35例NTG患者進(jìn)行24 h血壓檢測(cè)，結(jié)果顯示：漸進(jìn)組NTG患者的舒張壓比穩(wěn)定組NTG患者的舒張壓顯著降低，通過多變量分析得出，舒張壓低是一個(gè)進(jìn)展顯著的危險(xiǎn)因素。

3.8凝血機(jī)制異常 NTG患者和POAG患者的凝血過程和纖維蛋白原溶解過程比對(duì)照組活躍〔39〕。日本的一項(xiàng)小型研究發(fā)現(xiàn)NTG患者的血小板聚集能力增加〔39〕。推測(cè)血小板聚集能力增加會(huì)引起視盤供血不足。

3.9中樞神經(jīng)系統(tǒng)供血不足 Drance等〔40〕對(duì)160例NTG患者研究得出偏頭痛與NTG強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)。偏頭痛為血管痙攣性疾病，是病情惡化進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔41〕。NTG的發(fā)生還與年齡、性別、顱腦疾病、近視與眼軸長(zhǎng)度、視盤出血、精神情緒等因素有關(guān)，綜上，NTG的發(fā)生與全身狀況的關(guān)系比其他類型的青光眼更為緊密。

4 NTG的治療

當(dāng)前，對(duì)于NTG的治療公認(rèn)為降IOP、改善眼底血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)及積極治療全身疾病。丁瓊等〔42〕通過給予NTG患者使用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、益脈康分散片、甲鈷胺片及谷維素的治療，發(fā)現(xiàn)治療后NTG患者視力提高，IOP下降，視野好轉(zhuǎn)。劉海鴻〔43〕通過對(duì)48例NTG患者使用拉坦前列腺素、甲鈷胺片、銀杏葉片、維生素B12及胞二磷膽堿的治療，得出結(jié)論：正常IOP下限的NTG患者給予綜合治療后視力、視野、眼底血流均有明顯改善。對(duì)于那些藥物控制效果不佳而病情進(jìn)展明顯的患者應(yīng)及早行手術(shù)治療，郭斌等〔13〕通過對(duì)17例NTG患者行濾過性手術(shù)治療得出：與藥物治療相比，濾過性手術(shù)可能更加有效延緩視神經(jīng)改變的進(jìn)一步發(fā)展。而對(duì)于那些病情進(jìn)展不明顯的NTG患者而言，隨訪的意義非常重大。

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〔2016-09-17修回〕

(編輯 王一涵)

R775.5

A

1005-9202(2017)19-4942-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.112

尚 宏(1979-)，女，護(hù)師，主要從事青光眼護(hù)理研究。

韓秀清(1971-)，女，主管護(hù)師，主要從事青光眼護(hù)理研究