老年大型顱咽管瘤顯微外科手術及術后下丘腦并發(fā)癥的治療

孫曉峰 楊郁野 張宏義

(唐山市工人醫(yī)院神外一科，河北 唐山 063000)

老年大型顱咽管瘤顯微外科手術及術后下丘腦并發(fā)癥的治療

孫曉峰 楊郁野 張宏義

(唐山市工人醫(yī)院神外一科，河北 唐山 063000)

目的探討老年大型顱咽管瘤的顯微外科手術及術后下丘腦并發(fā)癥治療情況。方法對48例老年大型顱咽管瘤患者的手術治療結果及術后下丘腦并發(fā)癥情況進行分析。結果采用翼點入路16例，額下入路21例，經縱裂胼胝體入路11例，全切除33例(69%)，次全切除15例。術后全部出現(xiàn)下丘腦并發(fā)癥(100%)，無死亡病例。結論大型顱咽管瘤術前要進行個體化評估，根據(jù)腫瘤位置及其與下丘腦的關系選擇手術入路，術中下丘腦的保護和術后下丘腦并發(fā)癥的治療對患者長期生存質量有重要意義。

顱咽管瘤；顯微外科手術；下丘腦并發(fā)癥

顱咽管瘤是起源于鞍區(qū)的顱內先天性良性腫瘤，約占鞍區(qū)腫瘤的6.6%〔1〕，常從鞍區(qū)向鞍上、鞍旁膨脹性生長而形成大型腫瘤，與垂體柄、下丘腦等重要結構形成粘連，導致手術困難，且術后易出現(xiàn)下丘腦并發(fā)癥，導致手術致殘率及死亡率上升，其治療一直是神經外科難點。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇48例老年大型顱咽管瘤手術患者，男31例，女17例，年齡60～74〔平均(62.5±2.5)〕歲,臨床表現(xiàn)：頭痛29例，視力減退10例，內分泌障礙8例，面部麻木1例。

1.2影像學資料 所有病例行頭顱CT及MRI檢查，囊性腫瘤6例，實性腫瘤5例，囊實性腫瘤37例，伴鈣化14例，腫瘤直徑≥4且<6 cm大型腫瘤44例；≥6 cm巨大型腫瘤4例，全部為囊實性腫瘤。腫瘤主體向鞍旁一側明顯擴展12例，位于鞍上大致居中25例，突入三腦室內11例。

1.3手術方法 根據(jù)腫瘤大小、囊實性、生長方向及其與下丘腦三腦室的關系選擇3種手術入路：翼點入路16例，額下入路21例，經縱裂胼胝體入路11例。囊性腫瘤術中以清除囊液為主，不去強行剝離腫瘤包膜。所有囊性和囊實性腫瘤術后均在瘤腔內放置Ommaya儲液囊備用。

1.4術后管理及隨訪 術后記錄每日出入量及每小時尿量，每日查兩次尿常規(guī)和血電解質，定期動態(tài)監(jiān)測各項激素水平，根據(jù)檢驗結果維持水電解質平衡，補充激素。對所有患者均進行定期隨訪，分別于術后1、3、6個月行頭顱磁共振成像(MRI)或電子計算機斷層掃描(CT)檢查。

2 結 果

2.1腫瘤切除情況 本組腫瘤全切除33例(69%)，其中翼點入路全切10例，額下入路全切15例，經胼胝體入路全切8例，次全切除15例，均給予術后放療。

2.2術后下丘腦并發(fā)癥 術后患者均出現(xiàn)下丘腦并發(fā)癥；尿崩癥19例；電解質紊亂29例，其中高鈉高氯7例，低鈉低氯22例，經治療均恢復正常；垂體前葉功能低下10例；術后中樞性高熱后轉為長期低熱1例，無手術死亡病例。

2.3隨訪情況及干預 術后患者均隨訪1個月至6年，平均2.4年。無明顯神經功能及內分泌障礙，能正常生活43例。永久性尿崩3例，其中2例長期口服彌凝，1例長期使用長效尿崩停。垂體功能低下需要長期激素〔左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)、潑尼松〕替代治療2例。腫瘤復發(fā)增大16例(33%)，其中全切除復發(fā)5例(15%)，次全切除復發(fā)11例(73%)。囊性復發(fā)9例，均經Ommaya囊穿刺抽液，單次抽液4～15 ml，平均抽液1.6次，患者情況均明顯好轉，其中1例自覺面部麻木的患者抽液后立即好轉。實質性復發(fā)5例，其中3例行伽馬刀治療，2例放棄治療。

3 討 論

顱咽管瘤被認為起源于Rathke囊殘余上皮細胞，其主體可位于鞍內、鞍上及鞍旁，其病理為良性，但有病理研究〔1〕顯示：顯微鏡下腫瘤的觸角樣結構深入下丘腦神經膠質中，呈侵襲性生長，導致術后高復發(fā)率。另外鈣化結構的存在也導致手術切除困難，Mortini等〔2〕認為腫瘤鈣化超過10%的手術效果差，Zhao等〔3〕認為即使手術全切復發(fā)率也高達10%～30%。對其治療醫(yī)學界一直存在爭論，爭論的焦點主要集中于手術切除的范圍和放療的使用。由于其為良性腫瘤、具有完整包膜，故手術全切是最理想的治療方式，早期多極力推崇手術全切，但一味地追求全切也帶來了下丘腦損傷的增多和加重，尤其是大型腫瘤，患者術后常出現(xiàn)嚴重的內分泌及代謝紊亂，甚至直接導致術后死亡，而存活患者中，有相當數(shù)量長期生存質量出現(xiàn)下降(長期激素替代、反復住院治療、難以控制的肥胖、骨質疏松、血液高凝血栓形成等)。Lopez-Serna等〔4〕經過25年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：激進的手術切除雖然當時提高了疾病控制率，但是內分泌并發(fā)癥較多，遠期生存率較低，提倡進行個體化評估、多模式治療。隨著近年醫(yī)學界對術后下丘腦并發(fā)癥嚴重性的認識，逐漸形成了治療共識〔1～5〕：手術仍為一線治療方法，全切為第一目標，部分切除應當給予補充放療，對主體為囊性的腫瘤可行立體定向囊液抽吸。術前要個體化評估，充分考慮癥狀、年齡、腫瘤位置及患者的預期治療效果，對內分泌和代謝并發(fā)癥的考慮要優(yōu)先于手術治療，盡量平衡手術全切和潛在風險之間的關系，避免導致長期致殘。

手術入路選擇及術中技巧：大型顱咽管瘤對垂體柄下丘腦形成嚴重擠壓粘連侵蝕，粘連情況決定著手術的難易程度及患者術后并發(fā)癥的嚴重程度，直接影響患者的預后。常見手術入路一般包括經翼點、額下、經縱裂胼胝體入路。入路的選擇主要根據(jù)腫瘤與周圍結構的關系并結合個人經驗。周圍結構關系主要是指腫瘤與下丘腦、三腦室、視通路、垂體柄及主要血管的關系，同時要考慮腫瘤的囊實性、鈣化情況。①翼點入路：切除鞍區(qū)占位最常用的手術入路，適合鞍上生長并向一側鞍旁擴展的腫瘤，但對體積較大擴展到視交叉終板后方、突入第三腦室的腫瘤視野不良。②額下入路：適用于以中線為中心、無明顯偏側生長的腫瘤，優(yōu)點在于經中線雙側視野良好、無手術盲區(qū)，且可以直視下切開終板以切除視交叉后方的部分腫瘤，但是存在視交叉下方、丘腦后方盲區(qū)，且由于嗅神經的牽拉限制了額葉的上抬，對于向后方生長較多，突入第三腦室的腫瘤仍不適用。③經縱裂胼胝體入路：當腫瘤向鞍上生長頂起第三腦室底并突入三腦室，大致對稱分布于中線兩側時最適合此入路，術中可直視下充分顯露腫瘤的頂部，逐步切除，至腫瘤兩側，最終達腫瘤底部，全程在直視下操作，無視野障礙盲區(qū)，可完美達到翼點和額下入路中所不能到達的視野盲區(qū)，但手術通道狹長，難以早期辨認垂體柄，容易引起垂體柄及下丘腦損傷。這三種經典入路經過多年發(fā)展，在技術上均已成熟，在有經驗的醫(yī)師手中均可以熟練應用。為了做到最大程度的切除腫瘤，同時最小程度的副損傷，使患者術后平穩(wěn)恢復，長期高質量生存，并獲得進一步治療的機會，術中對下丘腦的保護至關重要。Mortini等〔2〕指出腫瘤與三腦室壁和底之間的關系是最重要的參考指標，關系到手術全切和下丘腦的損傷，術中下丘腦的保護是最重要的問題。而腫瘤侵犯下丘腦直接影響生存質量，腫瘤周圍的無功能性神經膠質是腫瘤與下丘腦、視通路之間的重要分離邊界〔3〕。大型腫瘤常位于視交叉后方，與間腦粘連緊密，腫瘤位于視交叉后和三腦室內對手術形成限制。當腫瘤為囊性和囊實性時，要先緩慢釋放囊液，然后再逐步分塊切除囊壁和實質部分腫瘤，對于鈣化腫瘤可夾碎后分塊取出，術中要盡量減少對第三腦室壁、下丘腦組織的牽拉和電灼損傷，盡力辨認垂體柄的位置，力求精確判定囊壁外所粘連的腦組織的部位和功能，如懷疑為垂體柄或者下丘腦則不可強行剝離，防止損傷導致嚴重并發(fā)癥。特別是經胼胝體入路手術通道狹長，術中要強化立體方向感，本組1例患者術中出現(xiàn)一次較嚴重的出血，為止血不得以頻繁電灼，導致一側動眼神經灼傷，術后一側瞳孔散大，但半年后恢復。在所有囊性和囊實性腫瘤切除術后，我們均在瘤腔放置Ommaya儲液囊，根據(jù)患者術后復查的影像學資料和患者癥狀給予行穿刺抽液。Moussa等〔5〕研究顯示：放置Ommaya儲液囊在囊性顱咽管瘤的治療中出現(xiàn)了驚人的良好效果，有的只需要單純抽液而無需進一步治療，73%患者第一次術中抽取液體后再無囊液抽出，癥狀好轉，19%患者需每6個月抽液1次。我們的結果也證實了穿刺抽液的良好效果。對于影像學資料提示的腫瘤次全切除及術后復發(fā)，我們均建議行放療或者伽馬刀治療。

術后下丘腦并發(fā)癥的治療：顱咽管瘤切除術后出現(xiàn)的下丘腦并發(fā)癥主要有尿崩癥、電解質紊亂及垂體功能低下。目前一致認為顱咽管瘤術后影響患者生存質量最重要的并發(fā)癥是下丘腦并發(fā)癥，特別是術后高熱。文獻〔2，3〕報道的術后死亡病例死因多數(shù)為下丘腦嚴重并發(fā)癥(包括高熱、嚴重水電解質紊亂、長期代謝紊亂等)。本組病例均為大型腫瘤，術后常規(guī)監(jiān)測患者的尿量、電解質、定期復查激素，所有患者術后均出現(xiàn)下丘腦并發(fā)癥，經治療全部緩解，無死亡病例，其中1例27歲男性患者，經縱裂胼胝體入路全切腫瘤，術后第4天出現(xiàn)高鈉血癥合并高熱，立即給予常規(guī)補水限鹽治療，但高鈉始終不能糾正，癥狀反而逐漸加重，出現(xiàn)血容量減少休克表現(xiàn)，但多次查尿比重均提示在正常低限水平(1.005～1.010)，患者尿量也與每日攝入量基本相符，考慮存在輕度尿崩，但給予垂體后葉素及彌凝治療后效果差，后改用長效尿崩停治療，立即顯效，患者高鈉快速糾正，高熱轉為持續(xù)低熱，病情逐漸恢復，隨訪2年長期使用長效尿崩停治療，效果良好。我們認為顱咽管瘤術后高鈉血癥多伴有尿崩癥，而高鈉血癥可導致患者病情急劇惡化，當高鈉血癥為首發(fā)癥狀時，首先要鑒別是尿崩癥引起的高鈉血癥還是單純的腦性高鈉血癥。以高鈉血癥為表現(xiàn)的尿崩癥，單純給予補水限鹽治療會影響對患者尿量的觀察，從而延誤尿崩癥的診斷治療。

大型顱咽管瘤的手術應遵循個體化原則，合理選擇手術入路，全切腫瘤要在保護下丘腦功能的前提下進行，腫瘤部分切除應當行補充放療。術后出現(xiàn)嚴重下丘腦并發(fā)癥時，要準確及時的診治，防止病情惡化。下丘腦并發(fā)癥可能會使顱咽管瘤在術后變成慢性病，需要長期治療，為獲取良好的長期生存質量，合理的激素補充治療同樣重要。

1Lober RM，Harsh GR 4th.A perspective on craniopharyngioma〔J〕.World Neurosurg，2013；79(5-6)：645-6.

2Mortini P，Gagliardi F，Boari N，etal.Surgical strategies and modern therapeutic options in the treatment of craniopharyngiomas〔J〕.Crit Rev Oncol Hematol，2013；88(3)：514-29.

3Zhao XT，Yi XX，Wang HJ，etal.An analysis of related factors of surgical results for patients with craniopharyngiomas〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2012；114(2)：149-55.

4Lopez-Serna R，Gomez-Amador JL，Barges-Coll J，etal.Treatment of craniopharyngioma in adults：systematic analysis of a 25-year experience〔J〕.Arch Med Res，2012;43(5)：347-55.

5Moussa AH，Kerasha AA，Mahmoud ME.Surprising outcome of ommaya reservoir in treating cystic craniopharyngioma：a retrospective study〔J〕.Br J Neurosurg,2013;27(3)：370-3.

〔2016-06-29修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R651.1

A

1005-9202(2017)19-4857-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.076

河北省發(fā)展指導計劃 (No.121302129a)

孫曉峰(1969-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事神經外科研究。