牙周病非手術(shù)治療的研究進(jìn)展*

劉明軍，宋莉，鄒海嘯

（1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科，江西 南昌 330006）

綜述

牙周病非手術(shù)治療的研究進(jìn)展*

劉明軍1，宋莉2，鄒海嘯2

（1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科，江西 南昌 330006）

牙周非手術(shù)治療是牙周病治療的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的牙周非手術(shù)治療存在著一定的局限性。近年來，各種不同的治療策略被提出，目的是為改善牙周非手術(shù)治療的療效和減少某些重度牙周炎患者對牙周手術(shù)治療干預(yù)的需要。包括改良傳統(tǒng)牙周治療器械，輔助先進(jìn)技術(shù)設(shè)備和改良傳統(tǒng)牙周治療方案等。該文就牙周病非手術(shù)治療的內(nèi)容及研究進(jìn)展作一綜述。

牙周??；非手術(shù)治療；刮治；根面平整

牙周病是由細(xì)菌感染和宿主免疫反應(yīng)兩者之間相互作用所引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病。其致病機(jī)制為菌斑微生物及其產(chǎn)物長期作用于牙周支持組織，誘發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，促使牙齦、牙周膜、牙骨質(zhì)及牙槽骨發(fā)生進(jìn)行性的破壞，造成牙齦炎癥、牙周附著喪失、牙槽骨吸收和牙周袋形成，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致牙齒的松動，甚至脫落，是造成成人牙齒喪失的主要原因[1-2]。牙周病治療的關(guān)鍵在于去除定植于牙根面上的菌斑及細(xì)菌產(chǎn)物，清除病變的牙周組織，阻止疾病的進(jìn)展，促進(jìn)牙周組織再生[3]。牙周非手術(shù)治療控制茵斑是目前應(yīng)用最廣、效果明顯的牙周病治療方法，是牙周序列治療的基礎(chǔ)。本文就牙周病非手術(shù)治療的內(nèi)容及研究進(jìn)展作一綜述。

1 牙周基礎(chǔ)治療

牙周基礎(chǔ)治療是牙周序列治療的第一階段，是牙周病患者必需的基本治療，主要包括：①菌斑控制：個(gè)性化的口腔衛(wèi)生宣教及自我口腔保健技術(shù)的指導(dǎo)；②牙周機(jī)械治療（齦上潔治、齦下刮治及根面平整）；③牙合治療：咬合關(guān)系調(diào)整、松牙固定術(shù)等[1-2]。

1.1 齦上潔治術(shù)及拋光

齦上潔治術(shù)分為手工潔治和超聲潔治。無論是手工潔治還是超聲潔治，操作器械均會在牙面或根面上留下細(xì)小劃痕[4]，使得牙面或根面粗糙不光滑，導(dǎo)致菌斑和色素易在牙面上再沉積；有些牙面和根面煙斑、色素多，與牙面結(jié)合緊密，不易去除，潔治效率低。因此拋光是潔治術(shù)后必不可少的步驟，它能夠去除牙面或根面上細(xì)小的牙石碎屑、殘留菌斑和色素，使牙面或根面光潔，減少菌斑的再附著速度和程度。古林娟等[9]認(rèn)為，超聲潔治能使釉質(zhì)表面形成凹陷性缺損、粗糙度增加，潔治術(shù)后應(yīng)當(dāng)拋光。目前，拋光方法主要有硅研磨頭拋光、橡皮杯拋光和噴砂拋光3種。ZANATTA等[5]發(fā)現(xiàn)，用橡皮杯和拋光膏對齦上潔治后的牙面和根面進(jìn)行拋光，能夠減少菌斑和牙石在牙面和根面的再沉積。其他學(xué)者比較硅研磨頭和橡皮杯拋光的效果后發(fā)現(xiàn)，硅研磨頭具有高效、省時(shí)，避免飛濺污染，患者口感更佳等優(yōu)點(diǎn)[6-8]。古林娟等[9]認(rèn)為噴砂潔治后不必再拋光。張永紅等[10]的研究也支持拋光措施可有效延緩菌斑和牙石的形成，但不同拋光措施的效果無明顯差異。

1.2 齦下刮治和根面平整術(shù)

齦下刮治和根面平整術(shù)（subgingival scaling and root planning，SRP）是指用齦下刮治器械去除位于牙周袋內(nèi)根面上的齦下牙石、菌斑、病變牙骨質(zhì)和袋內(nèi)壁肉芽組織，破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)，使根面光滑平整并具有生物相容性，藉以形成牙周組織的新附著，達(dá)到牙周的積極愈合[11]。目前常用的刮治方法有手工刮治和超聲齦下刮治，治療頻次可分為分區(qū)域刮治和全口一次性刮治。

目前臨床上多采用分區(qū)域刮治。但該方法治療周期較長，就診次數(shù)較多，對于依從性較差的患者來說，復(fù)診率不易保證。同時(shí)由于間隔時(shí)間長，牙周致病菌可能從未經(jīng)SRP的牙位移植到新完成SRP的牙位，導(dǎo)致牙周炎的復(fù)發(fā)[1-2]。因此部分學(xué)者支持全口一次性刮治療法。但全口一次性刮治具有對操作者要求高、操作時(shí)間長、部分患者接受度差、可能誘發(fā)菌血癥等缺點(diǎn)[1-2、11]。近年來的研究提示，兩種治療方法都能夠明顯改善牙周組織臨床指標(biāo)，兩者并無差異[12-16]。因此牙周非手術(shù)治療方案的選擇需考慮患者的傾向、患者就診時(shí)間、治療過程中的實(shí)際情況、醫(yī)生的操作技能和治療的成本效益等因素。

傳統(tǒng)手工刮治在去除齦下牙石、菌斑、病變牙骨質(zhì)和袋內(nèi)壁肉芽組織等方面的作用已獲得廣泛認(rèn)同。醫(yī)生使用該方法時(shí)具有良好的手感，牙根敏感的患者治療時(shí)較易耐受。但手工刮治操作時(shí)間長、就診次數(shù)多、醫(yī)生勞動強(qiáng)度較大易造成術(shù)者疲勞以及患者可能出現(xiàn)不適，如術(shù)中疼痛、術(shù)后敏感、腫脹等；同時(shí)手工刮治對操作者技術(shù)要求高、尤其是根分叉、不規(guī)則根面以及深牙周袋區(qū)域，全憑術(shù)者的指感檢查和刮除齦下牙石。缺乏經(jīng)驗(yàn)者易因器械的選擇錯(cuò)誤或使用不當(dāng)導(dǎo)致軟組織損傷和根面平整效果欠佳[3、11、17-18]。齦下超聲器械通過改良操作尖的形態(tài)獲得更小的直徑和更長的工作長度，具備較多不同彎曲設(shè)計(jì)，更易進(jìn)入手用刮治器械難以到達(dá)的深部區(qū)域，如根分叉區(qū)[11、17]。醫(yī)生使用超聲器械進(jìn)行齦下刮治時(shí)，操作簡單、治療省力，可一次完成齦下刮治，治療過程中震顫小，因此更易被患者接受[1-3、17]。黃振等[3]認(rèn)為，使用超聲器械在操作時(shí)間和患者舒適度方面優(yōu)于傳統(tǒng)手工器械。此外，超聲器械還具有沖洗作用，可輔助進(jìn)行藥物治療。有學(xué)者比較手工刮治和超聲齦下刮治的療效后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)牙周指數(shù)與術(shù)前比較均有改善，但兩組間比較療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17-18]。目前多提倡將超聲潔治與手工刮治相聯(lián)合，這樣既能提高工作效率，又可取得最佳的治療效果[11、17-18]。

2 藥物治療

口腔內(nèi)存在牙周器械難以到達(dá)的部位，刮治難以徹底，殘留的炎癥不易控制；侵入牙周組織的病原微生物，不能被單純的機(jī)械治療清除；口腔為有菌環(huán)境，不同部位可能存在牙周致病微生物，可以引起再感染。藥物治療可以作為潔治術(shù)和刮治術(shù)的補(bǔ)充[1-2]。臨床上某些侵襲性牙周炎患者、易復(fù)發(fā)的重癥或頑固性牙周炎患者對基礎(chǔ)治療反應(yīng)不佳，藥物治療具有重要的輔助治療作用[19]。杜蔚蓮[20]和聶瑞等[21]發(fā)現(xiàn)，超聲齦下刮治同步藥物沖洗較傳統(tǒng)齦下刮治后沖洗器沖洗具有更優(yōu)的治療效果。SOEROSO等[22]的研究結(jié)果顯示，局部應(yīng)用鹽酸米諾環(huán)素凝膠作為SRP的輔助治療，能有效的抑制牙周致病菌的再次定植和生長，提示該方法能夠降低慢性牙周炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，BORGES等[23]研究發(fā)現(xiàn)，輔助應(yīng)用400 mg或者250 mg甲硝唑加上500 mg的阿莫西林每天3次，連續(xù)服用14 d，相對那些僅接受SRP治療的重度牙周炎患者能夠獲得更佳的臨床療效。

3 新治療設(shè)備和技術(shù)的開展

3.1 Vector牙周治療儀

Vector牙周治療儀與傳統(tǒng)超聲器械原理不同，操作器械的尖端只做平行于牙根表面的運(yùn)動。去除菌斑、牙石時(shí)，工作尖不直接作用于牙石上，無震蕩或擊打運(yùn)動，不存在對牙周硬組織和軟組織的損害，可提高患者的舒適度和滿意度，改善患者的依從性。此外，與傳統(tǒng)超聲及手用刮治器械相比，其具有促進(jìn)牙周組織新附著的形成，拋光牙面，不會出現(xiàn)噴霧污染等優(yōu)勢[11，24]。

3.2 甘氨酸噴砂拋光技術(shù)

研究發(fā)現(xiàn)，以甘氨酸為主要原料的新型砂粉在去除齦下菌斑時(shí)，還可對根面進(jìn)行拋光，具有省時(shí)、高效、安全、舒適及組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)[25-26]。劉瑋健等[27]和趙亦兵等[28]發(fā)現(xiàn)，在牙周維護(hù)期，甘氨酸齦下噴砂可達(dá)到與齦下超聲刮治相同的臨床療效，且更舒適和省時(shí)。尹元正等[29]發(fā)現(xiàn)，甘氨酸齦下噴砂與傳統(tǒng)手工刮治對改善維護(hù)期牙周臨床指標(biāo)均有一定效果，兩者療效無差異。此外，手工刮治結(jié)合甘氨酸噴砂治療種植體周圍黏膜炎比單純刮治的效果更好[30]。

3.3 牙周內(nèi)鏡

牙周內(nèi)鏡輔助應(yīng)用于SRP中，可為術(shù)者提供牙周袋內(nèi)真實(shí)、直接和多方位的視覺影像，幫助術(shù)者在可視條件下對齦下牙石進(jìn)行更徹底的清除。醫(yī)師在使用牙周內(nèi)鏡進(jìn)行治療時(shí)，具有無需麻醉和切開牙齦翻瓣、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)和對組織的損傷、術(shù)后感染率低、縮短愈合時(shí)間、患者舒適感強(qiáng)等優(yōu)勢[31-33]。廖雁婷等[34]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡輔助SRP可取得顯著療效，對于深牙周袋的中遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其是單根牙更具優(yōu)勢，同時(shí)研究結(jié)果還提示，對深牙周袋利用內(nèi)鏡輔助進(jìn)行SRP治療可能療效更佳，對減少單純性翻瓣刮治治療有積極意義。

3.4 激光

近年來研究表明，激光能去除菌斑、牙石、病變牙骨質(zhì)，減少出血，而且對牙根表面具有消毒、殺菌作用，可作為傳統(tǒng)牙周治療的輔助手段或者非手術(shù)治療的替代手段。在牙周治療中，常用的激光種類有半導(dǎo)體二極管激光、CO2激光、Nd：YAGL 激光、Er：YAGL 激光和 Er，Cr：YSGG 激光等[35-36]。葛琳華等[37]將Er，Cr：YSGG激光應(yīng)用于慢性牙周炎的基礎(chǔ)治療中發(fā)現(xiàn)，激光組和手工器械組治療后，探診深度、臨床附著喪失等均有下降，但兩組間臨床指標(biāo)的改善無差異。Er，Cr：YSGG激光與手工齦下刮治對牙周袋內(nèi)清創(chuàng)均有明顯的治療效果，但對深牙周袋而言，Er，Cr：YSGG激光具有作用持久，臨床效果優(yōu)于手工器械，治療疼痛明顯降低等優(yōu)勢，易于被患者接受，提高了牙周治療的依從性。Nd：YAG激光具有組織穿透力強(qiáng)，局部止血及止痛效果佳，殺菌效果好，能夠促進(jìn)牙周組織再附著，保持術(shù)野清晰，減少患者的治療及術(shù)后疼痛，提高就診滿意率和依從性，使用便捷等特點(diǎn)[38-39]。KRANENDONK等[40]通過檢測Nd：YAG激光對6種牙周可疑致病菌的殺滅效果，發(fā)現(xiàn)照射時(shí)間不同，殺菌效果不一樣，當(dāng)照射時(shí)間達(dá)到15s或更長時(shí)，樣本中檢測不到任何存活細(xì)菌。有研究發(fā)現(xiàn)，無論是Nd：YAG激光、齦下超聲刮治和手工SRP三者的單獨(dú)使用，還是激光輔助傳統(tǒng)SRP，在致病菌控制、探診深度減少以及附著水平的再獲得等方面均無差異[41]。

3.5 光動力抗菌療法

近些年來，光動力抗菌療法（antimicrobial photodynamic therapy，aPDT）逐漸被運(yùn)用在牙周治療當(dāng)中。在適宜波長下，低功率激光的光敏作用可有效殺滅多種病原微生物，具有療效確切、安全微創(chuàng)、痛苦輕微、不引起耐藥等優(yōu)點(diǎn)。UMBERTO[42]發(fā)現(xiàn)，將aPDT與傳統(tǒng)治療方法結(jié)合，種植體周圍炎的相關(guān)臨床指數(shù)能夠得到更多地改善。FAHIM[43]通過系統(tǒng)性的回顧研究認(rèn)為，aPDT可作為傳統(tǒng)SRP治療侵襲性牙周炎的輔助治療。但其他學(xué)者認(rèn)為aPDT在輔助SRP治療牙周炎時(shí)僅有短期療效，因此aPDT的有效性仍需要大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)[44]。

4 結(jié)語

隨著牙周治療技術(shù)在不斷發(fā)展，牙周病的治療方案迎來多元化的時(shí)代。牙周非手術(shù)治療器械、藥物、高科技手段的不斷發(fā)展更新，為牙周病的治療打開新的視野，但其有效性仍需要大樣本的長期臨床研究來評估，規(guī)范化的牙周非手術(shù)治療依然是牙周病治療的基石。綜合分析研究牙周非手術(shù)治療中不同方法的特點(diǎn)和療效，可為牙周醫(yī)生不斷提高治療技能、改進(jìn)治療方法、提升治療質(zhì)量，更好地治療疾病提供理論支持。

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Systemic review of non-surgical periodontal therapy in periodontal diseases*

Ming-jun Liu1,Li Song2,Hai-xiao Zou2
(1.Medical College of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi 330006,China;2.Department of Stomatology,the Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi 330006,China)

Non-surgical therapy is the fundamental strategy for periodontal diseases.Traditional nonsurgical therapies present certain limitation.Recently,different therapeutic strategies have been proposed to improve the outcome of non-surgical therapy,avoiding incidence of surgical interventions.Novel strategies include improved standard therapy,involvement of new technologies and equipments.This essay reviews recent progresses in nonsurgical treatments of periodontal diseases.

periodontitis;non-surgical therapy;scaling;root planning

R781.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.24.011

1005-8982（2017）24-0053-05

2017-03-13

國家自然科學(xué)基金（No：81502745）；江西省科技廳重點(diǎn)項(xiàng)目（No：2015BBG70074）

宋莉，E-mail：ndefy91009@ncu.edu.cn；Tel：0791-86301002

（王榮兵 編輯）