SYNTAX評(píng)分在冠心病中的研究進(jìn)展

張麗萍 羅東雷 郭靖濤 周 江 劉 波

(承德市中心醫(yī)院 承德醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 承德 067000)

SYNTAX評(píng)分在冠心病中的研究進(jìn)展

張麗萍 羅東雷 郭靖濤 周 江 劉 波

(承德市中心醫(yī)院 承德醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 承德 067000)

冠心病；SYNTAX評(píng)分；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

冠心病(CHD)是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病，在我國(guó)發(fā)病率逐年升高，目前分為5型：無(wú)癥狀型CHD、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死〔1〕，部分研究〔2〕發(fā)現(xiàn)CHD的危重程度往往與冠脈病變程度呈正相關(guān)，臨床工作中往往應(yīng)用冠脈造影計(jì)算冠脈評(píng)分的辦法，來(lái)評(píng)估冠脈病變的嚴(yán)重程度，其中包括Leaman評(píng)分、Gensini評(píng)分、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)病變分級(jí)及SYNTAX評(píng)分，其中SYNTAX評(píng)分將冠狀動(dòng)脈病變程度詳細(xì)量化，可以作為CHD危險(xiǎn)分層工具，來(lái)預(yù)測(cè)CHD患者的臨床預(yù)后，有學(xué)者〔3〕將SYNTAX評(píng)分進(jìn)行優(yōu)化，幫助臨床醫(yī)生選擇最優(yōu)的治療方案。本文將SYNTAX評(píng)分在CHD中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SYNTAX評(píng)分的產(chǎn)生

SYNTAX評(píng)分的產(chǎn)生源于SYNTAX研究〔4〕，SYNTAX研究是針對(duì)應(yīng)用紫杉醇藥物洗脫支架的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變孰優(yōu)孰劣的研究，從而為臨床選擇最佳治療方案提供循證學(xué)依據(jù)，SYNTAX評(píng)分是在SYNTAX研究設(shè)計(jì)時(shí)，依據(jù)Leaman評(píng)分、ACC/AHA病變分級(jí)、完全閉塞分型系統(tǒng)、Duck分叉病變及專(zhuān)家建議建立的，該評(píng)分系統(tǒng)將冠狀動(dòng)脈分為16段，根據(jù)左右優(yōu)勢(shì)型，各段占不同分值比重，結(jié)合冠脈病變數(shù)目、病變部位、冠脈是否完全閉塞、閉塞病變形態(tài)、分叉病變、主血管開(kāi)口病變、嚴(yán)重迂曲、病變長(zhǎng)度gt;20 mm、嚴(yán)重鈣化、血栓負(fù)荷、病變彌漫等情況，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算總分值，即為SYNTAX評(píng)分，并將其進(jìn)行3個(gè)分位劃分，分為低危組0～22分，中危組23～32分，高危組≥33分〔5〕。在2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)年會(huì)上正式公布了該研究，提出了SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)，當(dāng)時(shí)引起學(xué)術(shù)界的激烈討論，隨后SYNTAX研究公布了5年的隨訪結(jié)果，該結(jié)果提示CABG組的主要不良心血管與腦血管事件(MACCE)發(fā)生率明顯低于PCI組(26.9% vs 37.3%，Plt;0.001)〔6〕，并且在3支血管病變或合并有左主干(LM)病變者中SYNTAX評(píng)分可以預(yù)測(cè)PCI治療組的臨床預(yù)后，而不能預(yù)測(cè)CABG組的臨床預(yù)后，并提示對(duì)于高危組患者行CABG獲益可能更大，原本SYNTAX評(píng)分僅僅是一種詳細(xì)客觀地評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性的評(píng)分系統(tǒng)，但是最終的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示SYNTAX評(píng)分是MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔7〕，相對(duì)于SYNTAX研究來(lái)說(shuō)學(xué)者們反而更加關(guān)注SYNTAX評(píng)分。

2 SYNTAX評(píng)分的臨床應(yīng)用

目前SYNTAX評(píng)分已經(jīng)被多個(gè)研究中心應(yīng)用，有研究〔8〕證實(shí)了SYNTAX研究的結(jié)果，在SYNTAX評(píng)分≥33分組中，CABG組死亡率明顯低于PCI組(8.5% vs 32.7%，Plt;0.001)。Holzhey等〔9〕對(duì)接受CABG治療患者做了5年隨訪，結(jié)果表明SYNTAX評(píng)分對(duì)CABG長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)影響。有研究〔10〕對(duì)比了不同藥物洗脫支架的療效，作相應(yīng)隨訪后發(fā)現(xiàn)SYNTAX評(píng)分高危組心血管不良事件發(fā)生率明顯高于低中危組。研究〔11〕證實(shí)了SYNTAX評(píng)分和支架內(nèi)血栓的重要關(guān)系，并有可能使那些容易出現(xiàn)支架內(nèi)血栓的病人因采取額外的治療手段而獲益。以往研究都是按照SYNTAX研究提供的危險(xiǎn)分層開(kāi)展的，有研究〔12〕將SYNTAX評(píng)分危險(xiǎn)分層重新分配，分為低危組lt;8分，中危組8～16分，高危組gt;16分，隨訪1年時(shí)間，低危組有l(wèi)t;8%的患者出現(xiàn)終點(diǎn)事件，高危組gt;15%的患者出現(xiàn)了終點(diǎn)事件，并且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此后該研究延長(zhǎng)隨訪時(shí)間所得結(jié)論相同，并在可降解支架發(fā)生猝死的研究方面做出了更深入的研究，提示在單支血管病變患者中，SYNTAX評(píng)分同樣是一個(gè)有價(jià)值的臨床預(yù)后評(píng)估工具〔13〕。目前基本上大部分研究揭示隨著SYNTAX評(píng)分的逐漸增加，MACCE發(fā)生率也逐漸增加。

由于對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者行急診PCI治療時(shí)，部分患者出現(xiàn)術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后影響很大，而術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象可能與冠脈病變彌漫、冠脈缺血再灌注損傷、遠(yuǎn)端血栓、冠脈微循環(huán)對(duì)損傷的易感性等因素有關(guān)，因此有部分研究人員用SYNTAX評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。Brkovic等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)SYNTAX評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)MACCE有重大意義的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)SYNTAX評(píng)分可以預(yù)測(cè)PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，并證實(shí)該評(píng)分是術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以往觀點(diǎn)提出心肌梗死面積越大越容易出現(xiàn)術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象〔15〕，大部分患者LM及左前降支(LAD)供應(yīng)大部分心肌供血，而SYNTAX評(píng)分中LM和LAD分值所占權(quán)重較大，可能是該評(píng)分能夠預(yù)測(cè)術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的一部分原因。王錦紋等〔16〕在對(duì)397例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行PCI治療的研究中，SYNTAX評(píng)分lt;15.75分組術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率為14.0%，SYNTAX評(píng)分≥15.75分組術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率為25.8%，P=0.037，提示SYNTAX評(píng)分是預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)危險(xiǎn)分層具有一定參考價(jià)值，另外王云川等〔17〕也證實(shí)了該觀點(diǎn)。

3 SYNTAX評(píng)分的優(yōu)化

由于SYNTAX評(píng)分主要以冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)為依據(jù)，沒(méi)有考慮到不同的臨床因素，很可能評(píng)分相同的患者，因?yàn)槟挲g、基礎(chǔ)疾病、生活習(xí)慣的不同而出現(xiàn)不同的終點(diǎn)事件，因此有的研究者將各種臨床因素融入SYNTAX評(píng)分中。有學(xué)者將SYNTAX評(píng)分與歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(EuroSCORE)相結(jié)合，形成總體風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)(GRC)，對(duì)225例LM病變行PCI治療患者2年的隨訪進(jìn)行分析，結(jié)果提示GRC較SYNTAX評(píng)分或EuroSCORE能明顯提高預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件的準(zhǔn)確性〔18〕。Grag等〔19〕提出了臨床SYNTAX評(píng)分(CSS)，將年齡、肌酐、心室射血分?jǐn)?shù)(EF)融入SYNTAX評(píng)分之中，公式為：CSS=〔SYNTAX得分〕×〔年齡/EF值+1(當(dāng)每10 ml 的血清肌酐清除率lt;60 ml·min-1·1.73 m-2)〕，CSS應(yīng)用于512例患者中，結(jié)果提示該評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)MACCE發(fā)生率的準(zhǔn)確性更高，但是該評(píng)分對(duì)低危和中危組的終點(diǎn)事件的區(qū)分顯得無(wú)能為力，但也有研究表明SYNTAX評(píng)分及CSS對(duì)多支病變患者行PCI治療后是否發(fā)生MACCE均有預(yù)測(cè)作用，但是CSS不優(yōu)于SYNTAX積分〔20〕。Tonino等〔21〕提出了將冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)應(yīng)用到SYNTAX評(píng)分中的功能SYNTAX評(píng)分(FSS)，并應(yīng)用在研究〔22〕中，該研究對(duì)500例多支血管病變的患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果表明與SYNTAX評(píng)分相比，F(xiàn)SS能夠?qū)颊哌M(jìn)行更準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層，并且與預(yù)后密切相關(guān)。另外Chen等〔23〕與SYNTAX評(píng)分相比較提出了新的危險(xiǎn)分層(NERS)評(píng)分系統(tǒng)，它是一套由54個(gè)變量組成的評(píng)分系統(tǒng)，通過(guò)多中心研究應(yīng)用，表明比SYNTAX評(píng)分能更好地預(yù)測(cè)LM病變患者PCI術(shù)后MACCE發(fā)生率。

4 SYNTAX評(píng)分應(yīng)用前景

SYNTAX評(píng)分將冠脈病變?cè)敿?xì)量化，是比較好的CHD危險(xiǎn)分層評(píng)估工具，特別是對(duì)冠脈多支血管病變患者能更好地進(jìn)行評(píng)估，能幫助臨床醫(yī)生選擇最優(yōu)的治療方案，但該評(píng)分未包含臨床因素，且進(jìn)行SYNTAX評(píng)分計(jì)算相對(duì)繁瑣，雖然目前可以應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行計(jì)算使操作簡(jiǎn)單一些，但評(píng)分結(jié)果卻會(huì)因?yàn)闀r(shí)段不同、觀察者不同而有所差異，可重復(fù)性不佳，而且受到臨床因素的限制，目前需要觀察者熟練評(píng)分系統(tǒng)及計(jì)算程序，不斷完善和改進(jìn)，在SYNTAX評(píng)分中納入臨床變量，克服其局限性，提高其使用價(jià)值和準(zhǔn)確性。

1葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：227.

2楊 軍，王光輝，丁賽良，等.血清瘦素水平與冠心病危險(xiǎn)分層及冠脈病變程度的相關(guān)性〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2014；43(2)：158-60.

3Farooq V,van Klaveren D,Steyerberg EW,etal.Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX scoreⅡ〔J〕.Lancet,2013; 381(9867):639-50.

4Serruys PW，Onuma Y，Garg S，etal.Assessment of the Syntax Score in the Syntax Study〔J〕.Eurointervention，2009；5(1)：50-6.

5Sianos G，Morel MA，Kappetein AP，etal.The syntax score：an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease〔J〕.Eurointervention，2005;1(2)：219-27.

6Serruys PW,Morice MC,Kappetein AP,etal.Percutaneouscoronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease〔J〕. Nengl J Med, 2009;360(10):961-72.

7Mohr FW，Morice MC，Kappetein AP，etal.Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease：5-year follow-up of the randomised，clinical syntax trial〔J〕.Lancet，2013;381(9867)：629-38.

8Capodanno D，Capranzano P，Di Salvo ME，etal.Usefulness of syntax score to select patients with left main coronary artery disease to be treated with coronary artery bypass graft〔J〕.JACC Cardiovasc Interv，2009;2(8)：731-8.

9Holzhey DM，Luduena MM，Rastan A，etal.Is the syntax score a predictor of long-term outcome after coronary artery bypass surgery〔J〕? Heart Surg Forum，2010;13(3)：E143-8.

10Girasis C，Garg S，R?ber L，etal.Syntax score and clinical syntax score as predictors of very long-term clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions：a substudy of sirolimus-eluting stent compared with paclitaxel-eluting stent for coronary revascularization(sirtax) trial〔J〕.Eur Heart J，2011;32(24)：3115-27.

11Garg S，Sarno G，Serruys PW,etal.Prediction of 1-year clinical outcomes using the syntax score in patients with acute st-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: a substudy of the strategy(single high-dose bolus tirofiban and sirolimus eluting stent versus abciximab and bare-metal stent in acute myocardial infarction) and multistrategy(multicenter evaluation of single high-dose bolus tirofiban versus abciximab with sirolimus-eluting stent or bare-metal stent in acute myocardial infarction study) trials〔J〕.JACC Cardiovasc Interv，2011;4(1)：66-75.

12Wykrzykowska JJ，Garg S，Girasis C，etal.Value of the syntax score for risk assessment in the all-comers population of the randomized multicenter leaders(limus eluted from a durable versus erodable stent coating) trial〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010;56(4)：272-7.

13Wykrzykowska JJ，Garg S，Onuma Y，etal.Implantation of the biodegradable polymer biolimus-eluting stent in patients with high syntax score is associated with decreased cardiac mortality compared to a permanent polymer sirolimus-eluting stent:two year follow-up results from the "call-comers" leaders trial〔J〕.Eurointervention，2011;7(5)：605-13.

14Brkovic V，Dobric M，Beleslin B，etal.Additive prognostic value of the syntax score over grace，timi，zwolle，cadillac and pami risk scores in patients with acute st-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention〔J〕. Int J Cardiovasc Imaging，2013;29(6)：1215-28.

15Uyarel H，Cam N，Okmen E，etal.Level of Selvester QRS score is predictive of ST-segment resolution and 30-day outcomes in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary intervention〔J〕.Am Heart J，2006;151(6)：1239.

16王錦紋，陳韻岱，王長(zhǎng)華.SYNTAX評(píng)分預(yù)測(cè)急性ST段抬高型心肌梗死介入后無(wú)復(fù)流〔J〕.心肺血管病雜志，2013;32(5)：557-60.

17王云川，常學(xué)鋒，劉國(guó)輝，等.SYNTAX評(píng)分對(duì)急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測(cè)價(jià)值〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014;34(1)：39-42.

18Capodanno D，Miano M，Cincotta G，etal.Euroscore refines the predictive ability of syntax score in patients undergoing left main percutaneous coronary intervention〔J〕.Am Heart J，2010;159(1)：103-9.

19Garg S，Sarno G，Garcia-garcia HM，etal.A new tool for the risk stratification of patients with complex coronary artery disease：the clinical syntax score〔J〕.Circ Cardiovasc Interv，2010;3(4)：317-26.

20高閱春，玉獻(xiàn)鵬，何繼強(qiáng)，等.SYNTAX積分對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療效果的預(yù)測(cè)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2012;51(1)：31-3.

21Tonino PA，F(xiàn)earon WF，De Bruyne B，etal.Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the fame study〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010;55(25)：2816-21.

22Pijls NH，F(xiàn)earon WF，Tonino PA，etal.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010;56(3)：177-84.

23Chen SL，Chen JP，Mintz G，etal.Comparison between the ners score and the syntax(synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardioc surgery) score in outcome prediction for unprotected left main stenting〔J〕.JACC Cardiovasc Interv，2010;3(6)：632-41.

〔2016-06-08修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

R541.4

A

1005-9202(2017)22-5735-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.110

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(No.ZD20140455)

郭靖濤(1964-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病診治、介入及教學(xué)研究。

張麗萍(1971-)，女，副主任護(hù)師，主要從事心血管疾病護(hù)理及介入研究。