左西孟旦聯(lián)合托伐普坦治療急性心力衰竭的療效觀察

晏彪+陳振云+俞飛虎+陳華山+鄧媛+張思思

[摘 要] 目的 觀察左西孟旦聯(lián)合托伐普坦治療急性心力衰竭的療效。方法 82例急性失代償性心力衰竭患者，隨機(jī)分為兩組：觀察組以左西孟旦聯(lián)合托伐普坦，對照組只用左西孟旦，分別在治療前、治療后7天測量患者心率、收縮壓、射血分?jǐn)?shù)（EF）、24小時(shí)尿量，比較觀察其水平變化。結(jié)果 兩組患者入院時(shí)心率、收縮壓、EF、24小時(shí)尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療后以上四項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善（P<0.05）。與對照組比較，觀察組明顯降低患者心率（P<0.05）、收縮壓（P<0.01），增加24小時(shí)尿量（P<0.01），提高EF值（P<0.01）。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 兩種方法均能明顯改善急性心力衰竭患者心功能，與對照組比較，左西孟旦聯(lián)合托伐普坦治療急性心力衰竭療效更加顯著。

[關(guān)鍵詞] 心力衰竭；左西孟旦；托伐普坦

中圖分類號：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）06-0465-03

急性心力衰竭是心內(nèi)科常見的急癥，既往多采用洋地黃、利尿劑等聯(lián)合治療。最近幾年，大量新型抗心力衰竭藥物被發(fā)現(xiàn)，如左西孟旦、新活素、托伐普坦及伊伐布雷定等，這類藥物從不同方面幫助患者增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能，取得了顯著的效果[1～4]。本研究選取左西孟旦聯(lián)合托伐普坦治療急性心力衰竭，評價(jià)其治療效果，報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2015年6月在我院心內(nèi)科住院的82例急性心力衰竭患者，其中擴(kuò)張性心肌病63例，肺源性心臟病13例，心臟瓣膜病6例。年齡31～94歲，平均（63.26±7.52）歲，其中男48例，女34例。按數(shù)字表法將82例患者分為兩組，分別為對照組和觀察組，每組41例。所有患者均常規(guī)給予利尿、抗凝、抗血小板、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、擴(kuò)血管等藥物治療。入選患者均知情同意本次研究且簽署知情同意書，均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。兩組患者入院時(shí)年齡、體重、Na+水平、肌酐、空腹血糖進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①存在高血容量或者低運(yùn)動(dòng)耐量的證據(jù)（如呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫、肝脾大等），按照紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級為III級或IV級；②有確定的心臟結(jié)構(gòu)或者功能改變；③明確的左心收縮或舒張功能不全，超聲心動(dòng)圖證實(shí)射血分?jǐn)?shù)（EF）低于50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度瓣膜性疾病如二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣狹窄等；②限制性、肥厚梗阻性心肌??；③縮窄性心包炎；④嚴(yán)重肝腎功能不全（Ccr<30ml/min）；⑤嚴(yán)重低血壓。

1.2 方法：對照組按照入院時(shí)體重以左西孟旦（齊魯制藥有限公司）12μg/kg的負(fù)荷量靜脈緩慢注射10分鐘，后以0.1μg/（kg·min）的速度微泵靜脈推注，持續(xù)24小時(shí)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服托伐普坦（浙江大冢制藥有限公司）15mg/d，連續(xù)服用1周，治療過程中每日測定血鈉水平，若血鈉>150mmol/L則停用1天。記錄所有患者開始治療時(shí)心率、收縮壓和24小時(shí)尿量，查心臟彩色超聲測量EF，7天后再次測量上述指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0版進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x -±s）表達(dá)，組間均數(shù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較：兩組患者入院時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療后以上4項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善（P<0.05）。與對照組比較，觀察組患者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 不良反應(yīng)：對照組41例，無一出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組41例，有3例患者出現(xiàn)口干不適，但是程度不嚴(yán)重，未予特殊處理，停藥后自動(dòng)消失，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

心力衰竭的治療一直是心血管領(lǐng)域探討的熱點(diǎn)，急性心力衰竭因其更高的死亡率更引起關(guān)注。臨床上應(yīng)用的傳統(tǒng)正性肌力藥缺乏降低遠(yuǎn)期死亡率的證據(jù)，長期應(yīng)用會(huì)增加心肌耗氧量，增加患者病死率。左西孟旦是近年來新研制的正性肌力藥物，具有獨(dú)特的雙重作用，增強(qiáng)心肌收縮力同時(shí)不增加心肌耗氧，多項(xiàng)臨床研究結(jié)果均證實(shí)可明顯改善急性心力衰竭患者的臨床癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，明顯降低病死率，為急性心力衰竭的治療提供了理想選擇[5～8]。本研究82例患者均使用左西孟旦，用藥1周后心功能明顯改善。托伐普坦通過選擇性抑制血管加壓素V2受體，升高血鈉水平的同時(shí)明顯增加尿量，特別適合于伴有低鈉血癥的急性心力衰竭患者[9，10]。本研究41例使用托伐普坦患者結(jié)果顯示，其利尿作用強(qiáng)大，使用當(dāng)天較前一天尿量平均增加1500ml以上，使用數(shù)天后利尿效果仍較明顯，無袢利尿劑的耐藥現(xiàn)象，且不會(huì)引起低鉀低鈉，而速尿因其具有排鉀作用，使用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，必要時(shí)還需補(bǔ)鉀治療。

既往已有較多研究證實(shí)這些新型抗心力衰竭藥物的療效，但均為單一藥物治療，兩種新型藥物聯(lián)用是否優(yōu)于單藥尚無定論，本研究創(chuàng)新性將上述兩種不同作用機(jī)制的新型藥物聯(lián)合應(yīng)用治療急性心力衰竭，可彌補(bǔ)常規(guī)療法中的一些不足。急性心力衰竭患者，心率代償性增快，由于泵衰竭，收縮壓增高，本研究中兩組患者經(jīng)過治療均出現(xiàn)了心率下降、收縮壓降低，但聯(lián)合用藥組下降更顯著。相比對照組，觀察組患者24小時(shí)尿量增加明顯，其原因可能是托伐普坦選擇性抑制血管加壓素V2受體，通過抑制抗利尿激素與腎臟集合管V2受體結(jié)合，從而抑制集合管對水重吸收，發(fā)揮比速尿更強(qiáng)大的利尿作用[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在短時(shí)間內(nèi)各項(xiàng)心功能指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，從而大大增加安全性，對癥狀緩解也有所幫助，并且縮短了住院時(shí)間，說明聯(lián)合用藥比單藥效果更佳，值得進(jìn)一步推廣。臨床應(yīng)用左西孟旦常見的不良反應(yīng)主要有頭痛、低血壓及室性心動(dòng)過速[12～14]，托伐普坦最常見的不良反應(yīng)是口干[15，16]，本研究過程中有3例患者出現(xiàn)了口干不適，但停藥后均自動(dòng)消失。

由于本研究入選的患者數(shù)例較少，觀察時(shí)間較短，且對于長期作用的指標(biāo)較為欠缺，如再次住院率、臨床緩解率、心房、心室內(nèi)徑縮短率等，難免會(huì)影響到監(jiān)測效能，期待更大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，盡管新型抗心衰藥物治療心力衰竭療效顯著，但其高昂的價(jià)格，以及目前尚未納入醫(yī)保、需要全額自費(fèi)的現(xiàn)狀，使其推廣應(yīng)用受到了限制。

參考文獻(xiàn)

[1]Yancy CW， Jessup M， Bozkurt B， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure： a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardio，2013，62（16）：147-239.

[2]張曉娟，李保，王敬萍，等.左西孟旦米力農(nóng)對急性心力衰竭患者B 型鈉尿肽前體內(nèi)皮素-1影響的對比研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，43（13）：1482-1484.

[3]Follath F， Cleland JG， Just H， et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure（the LIDO study）：arandomised double-blindtrial[J]. Lancet，2012，360（32）：196-202.

[4]Moiseyev VS， Poder P， Andrejevs N， et al. Safety and efficacy of a novel calcium sensitizer， levosimendan，in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction： A randomized， placebo-controlled， double-blind study（RUSSLAN）[J]. Eur Heart J，2002，23（18）：1422-1432.

[5]Cleland JG， McGoman J. Levosimendan a new area for inodilator therapy for heart failure[J]. Curr Opin Cardio，2012，17（3）：257-265.

[6]Gheorghide M， Gattis WA， Oconnor CM， et al. Effects of tolvaptan， a vasopressin antiagonist， in patients hospitalized with worsening heart failure： a randomized controlled trial[J]. JAMA，2014，291（21）：1963-1971.

[7]Kivikko M， Lehtonen L， Colucci WS. Sustained hemodynamic effects of intravenous Levosi-mendan[J]. Circulation，2013，107（6）：81-86.

[8]孫寶瑩，左西孟旦在急性心力衰竭治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J]，中國藥房，2011，22（18）：1718-1720.

[9]Matsuzaki M， Hori M，Lzumi T， et al. Efficacy and safety of tolvaptan in heart failure patients with volume overload despite the standard treatment with coventional diuretics： a phase III，randomized，double-blind，placebo-controlled study（QUEST study）[J]. Cariovase Drugs Ther，2011，25（11）：33-45.

[10]Hori M. Tolvaptan for the treatmend of hyponatremia and hyponatremia in patients with congestive heart failure[J]. Future Cardiol，2013，9（2）：163-176.

[11] Adams KF， Glotzer J， Lee AK， et al. Pilot Study of The Relationship of AmbientCopeptin to the Aquaretic Effects of Tolvaptan in Patients with Heart failure[J]. J Am Coll Cardio，2015，65（10）：56-59.

[12]Fabien D， Chartotte T， Nicolas F， et al. Levosimendan improveshemodynamics functions without sympathetic activation in severeheart failure patients： Direct evidence from sympathetic neural recoding[J]. Acute Cardiac Care，2010，12（1）：25-30.

[13]Mebazaa A， Nieminen MS， Packer M， et al. Levosimendan vsdobutamine for patients with acute deeompensatedheart failure：the SURVIVE randomized trial[J]. JAMA，2011，297（17）：1883-1891.

[14]Nieminen MS， Akkila J， Lemodynamic and neurohumoral effects of continue infusion Levosimendan in patient with congestive heart failure[J]. J Am Coll Cardio，2010，36（4）：1903-1912.

[15]元朝波，白海淵，朱海，等.托伐普坦治療心力衰竭療效安全性的系統(tǒng)評價(jià)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，39（10）：1432-1436.

[16]Matsue Y， Suzuki M， Nagahori W， et al. Clinical effectiveness of tolvaptan in patients with acute decompensated heart failure and renal failure： design and Rationale of the Aquamarine Study[J] . Cardiovasculardrugs and Therapy，2014，28（1）：73-77.

（收稿日期：2016-6-8）