經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)患者前列腺體積變化及臨床意義

楊 鯤，陳向東，丁滿棠，湯 海，肖 軍，開 凱，郭一俊上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，上海 200040

經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)患者前列腺體積變化及臨床意義

楊 鯤，陳向東，丁滿棠，湯 海，肖 軍，開 凱，郭一俊
上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，上海 200040

目的探討經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)患者前列腺體積變化及臨床意義。方法回顧性分析2010年1月—2013年12月期間于本院接受手術(shù)治療的90例前列腺增生患者的臨床資料。比較經(jīng)恥骨上前列腺摘除術(shù)（suprapublic prostatectomy，SPP）組和經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（transurethral enucleation with bipolar，TUEB）組手術(shù)前后前列腺體積、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率（Qmax）和殘余尿（residual urine，RU）等的變化。結(jié)果兩組術(shù)后前列腺影像表現(xiàn)接近，均可看到手術(shù)達(dá)到前列腺外科包膜層面。兩組術(shù)前和術(shù)后前列腺體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TUEB組術(shù)后前列腺體積較術(shù)前顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），同樣，SPP組術(shù)后前列腺體積較術(shù)前顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。TUEB和SPP術(shù)后所殘留的腺體（實(shí)為外科包膜）體積均占術(shù)前體積的36%左右，殘留前列腺體積主要為外科包膜。兩組術(shù)后1月IPSS、Qmax和RU等療效指標(biāo)較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），但組間療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)以外科包膜為界，可以有效解除前列腺增生患者下尿路梗阻癥狀，且安全性高。

良前列腺增生；前列腺外科包膜；前列腺體積；效果

良性前列腺增生是老年男性常見泌尿系統(tǒng)疾病之一，其病因復(fù)雜，早期臨床癥狀以尿頻多見，晚期以排尿困難等下尿路梗阻癥狀為主[1-5]。目前前列腺增生以手術(shù)治療為主，其中，前列腺外科包膜為經(jīng)恥骨上前列腺摘除術(shù)（suprapublic prostatectomy，SPP）等開放性手術(shù)的常用手術(shù)界限[6]。但前列腺外科包膜在經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（transurethral enucleation with bipolar，TUEB）等經(jīng)尿道前列腺手術(shù)中的意義尚未完全明確，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究旨在通過探討TUEB和SPP術(shù)后患者前列腺體積等數(shù)據(jù)的變化，了解前列腺外科包膜在經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)中容積的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月—2013年12月期間于靜安區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科住院并接受手術(shù)治療的90例前列腺增生患者的臨床資料?；颊吣挲g為65～83歲，平均（72.3±4.7）歲。其中75例前列腺增生患者接受TUEB，15例患者接受SPP。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups（）

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups（）

注：組間比較，P＞0.05

組別年齡/歲病程/年術(shù)前前列腺體積(mL) IPSS(分)最大尿流率(mL/s)殘余尿(mL) TUEB組(n=75) 71.26±4.38 5.28±2.12 46.3±7.2 25.27±5.16 4.52±2.81 289.56±102.51 SPP組(n=15) 74.08±5.12 5.59±2.28 52.3±6.9 26.02±5.32 4.65±2.92 292.17±105.29

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

除外前列腺癌；符合中國泌尿外科學(xué)會(huì)的前列腺增生診療指南標(biāo)準(zhǔn)[2]；患者知情同意；無手術(shù)絕對禁忌；前列腺增生二期以上的手術(shù)患者；依從性佳，愿意接受隨訪。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 TUEB

Gyrus-PKS及內(nèi)窺鏡手術(shù)設(shè)備（Gyrus，F(xiàn)r27），生理鹽水作為工作遞質(zhì)和沖洗液，視頻監(jiān)視系統(tǒng)記錄影像。患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉后行TUEB術(shù)[1]。

1.3.2 SPP

患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉，采取傳統(tǒng)的SPP。摘除前列腺后，置入膀胱鏡檢查前列腺窩及膀胱，記錄影像資料；切除前列腺組織送病理檢查[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

由同一位B超醫(yī)師對兩組前列腺增生患者術(shù)前和術(shù)后1月分別用經(jīng)直腸B超檢測其前列腺體積。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前和術(shù)后前列腺體積、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率（Qmax）和殘余尿（residual urine，RU）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel表進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 18.0軟件。計(jì)量資料執(zhí)行t檢驗(yàn)，分類資料執(zhí)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TUEB術(shù)中解剖學(xué)情況

由圖1可見，TUEB可達(dá)到與開放手術(shù)完全相同的解剖學(xué)目標(biāo)。

圖1 TUEB觀察A:Adenoma；B:Surgical capsule；C:External sphincterFig.1 TUEB observation

2.2 TUEB患者前列腺外科包膜活檢情況

通過術(shù)中前列腺外科包膜活檢，可見前列腺外科包膜為可收縮的有一定厚度的肌層組織，在形態(tài)上明顯不同于前列腺真包膜，前列腺真包膜外即為脂肪組織（圖2）。

2.3 TUEB和SPP術(shù)后創(chuàng)面觀察

SPP術(shù)后創(chuàng)面觀察，采用系統(tǒng)評分法，SPP與TUEB相比較相似程度約為98%，可以認(rèn)為這兩種手術(shù)方式是在同一層面進(jìn)行[3]。兩組術(shù)后前列腺影像表現(xiàn)相同，均可看到手術(shù)達(dá)到前列腺外科包膜層面（圖3、圖4）。

圖2 前列腺外科包膜活檢情況A：呈稀疏網(wǎng)狀的前列腺真包膜；B：前列腺包膜外的脂肪組織；C：外科包膜的全層厚度并表現(xiàn)明顯收縮Fig.2 Prostate surgical capsule biopsyA：Sparse network of the true capsule of the prostate；B：Adipose tissue outside the capsule of the prostate；C：The whole layer thickness of the surgical capsule and it was significantly reduced

圖3 SPP術(shù)后創(chuàng)面觀察Fig.3 Observation of the wound after SPP operation

圖4 TUEB術(shù)后創(chuàng)面觀察Fig.4 Observation of the wound after TUEB operation

2.4 兩組術(shù)后1個(gè)月前列腺體積分析

兩組術(shù)前和術(shù)后前列腺體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TUEB組術(shù)后前列腺體積較術(shù)前顯著縮小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），同樣，SPP組術(shù)后前列腺體積較術(shù)前明顯縮小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。TUEB和SPP術(shù)后所殘留的腺體（實(shí)為外科包膜）體積均占術(shù)前體積的36%左右，殘留前列腺體積主要為外科包膜，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月前列腺體積比較（）Tab.2 Comparison of prostate volume between two groups 1 month after operation（）

表2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月前列腺體積比較（）Tab.2 Comparison of prostate volume between two groups 1 month after operation（）

注：與術(shù)前比較，(1)P＜0.01

組別TUEB組SPP組t值P值例數(shù)75 15術(shù)前(mL) 47.6±6.4 50.3±6.9 1.473 0.144術(shù)后(mL) 15.7±4.6(1)18.5±6.8(1)1.974 0 0.052 t值6.638 7.130 P值＜0.001＜0.001

2.5 TUEB組和SPP組臨床療效比較

兩組術(shù)后1個(gè)月IPSS、Qmax和RU等療效指標(biāo)較術(shù)前顯著改善（P＜0.05），但比較組間療效，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后IPSS、Qmax和RU等指標(biāo)比較（）Tab.3 Comparison of IPSS，Qmax and RU indexes between two groups before and after operation（）

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后IPSS、Qmax和RU等指標(biāo)比較（）Tab.3 Comparison of IPSS，Qmax and RU indexes between two groups before and after operation（）

組別TUEB組SPP組t值P值IPSS術(shù)前25.27±5.16 26.02±5.31 2.087 0.503術(shù)后13.19±3.76 14.28±3.92 3.018 0.108 Qmax(mL/s)術(shù)前4.52±2.81 4.65±2.92 1.983 0.453術(shù)后10.18±4.91 11.29±5.02 3.289 0.271 RU(mL)術(shù)前289.56±102.51 292.17±105.29 2.149 0.621術(shù)后——

3 討論

前列腺增生患者的前列腺外科包膜是SPP等開放性手術(shù)的手術(shù)界限[7]。目前，學(xué)術(shù)界已就前列腺外科包膜的形成達(dá)成一定共識(shí)[8-11]。楊鯤等[2]研究發(fā)現(xiàn)，前列腺外科包膜主要由纖維平滑肌構(gòu)成，且血管較少。但TUEB等經(jīng)尿道前列腺手術(shù)術(shù)中切除前列腺腺體量的多少（即手術(shù)界限）目前學(xué)術(shù)界尚無定論。有部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺手術(shù)術(shù)中宜盡量多切除前列腺腺體，以達(dá)到理想效果，減輕臨床癥狀[4]。但也有學(xué)者[5-6，12]建議TUEB等手術(shù)術(shù)中前列腺腺體量的切除可考慮采取最佳切除界限，無需過多切除腺體量，一方面并不影響手術(shù)效果，另一方面手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，對患者的損害小，便于其術(shù)后恢復(fù)。

國內(nèi)學(xué)者楊鯤等[2]報(bào)道，經(jīng)尿道前列腺增生微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中宜以外科包膜為手術(shù)界限，術(shù)后療效確切，患者下尿道梗阻等癥狀可有效解除，且手術(shù)安全性高，對患者損傷小。本研究術(shù)中視頻圖像顯示，TUEB組和SPP組兩組手術(shù)都以前列腺外科包膜為界，手術(shù)層面相同（圖1～4）。兩組術(shù)后1個(gè)月B超檢測結(jié)果顯示，TUEB與SPP術(shù)后殘留前列腺體積接近（15.7±4.6 mL對18.5±6.8 mL，P＞0.05），約占術(shù)前體積的36%左右，殘留前列腺體積主要為外科包膜。

本研究組對TUEB組與SPP組患者術(shù)后臨床療效進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1月IPSS、Qmax和RU等臨床療效指標(biāo)較術(shù)前顯著改善，即下尿道梗阻癥狀有效解除，且TUEB組與SPP組組間療效比較沒有顯著差異。提示TUEB術(shù)中以前列腺外科包膜為界限，可有效切除病患組織，且前列腺增生患者的臨床癥狀可得到有效緩解，療效與開放性手術(shù)相當(dāng)，效果確切。

以往的TURP手術(shù)，由于不能在術(shù)中精確分離“前列腺外科包膜”層面，往往造成術(shù)者為保證手術(shù)效果而過量切除前列腺組織，甚至切過外科包膜界面。本研究組認(rèn)為，經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)術(shù)中宜以外科包膜為界限，無需為追求手術(shù)效果而過多切除腺體量。因?yàn)榻?jīng)尿道前列腺微創(chuàng)切除的手術(shù)方式，不論是TUPR、HoLEP還是TUEB等，術(shù)中如果超越外科包膜這個(gè)界限，會(huì)增加手術(shù)的難度，術(shù)中及術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率可增加，安全性降低，并不利于患者術(shù)后康復(fù)。

為了說明前列腺外科包膜作為手術(shù)學(xué)界限的臨床意義問題，本研究用開放手術(shù)作為對照組。國內(nèi)陳尚書等[1]、王子鋒等[11]、王志民等[13]、龐程等[14]、蔡芳震等[15]、趙偉等[16]學(xué)者報(bào)道了使用鈥激光、等離子設(shè)備進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)與傳統(tǒng)TURP手術(shù)效果的比較結(jié)果，均肯定了經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的臨床效果，這與本研究的研究結(jié)果基本一致。本研究不足之處在于SPP組樣本量較小。

本研究組經(jīng)多年的經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)實(shí)踐，認(rèn)為該術(shù)式可以確切進(jìn)行增生前列腺的微創(chuàng)摘除。結(jié)合目前文獻(xiàn)報(bào)道的等離子、鈥激光、銩激光等多種經(jīng)尿道剜除手術(shù)，我們認(rèn)為不管采用手術(shù)器械如何，未來經(jīng)尿道前列腺剜除技術(shù)由于其手術(shù)的精確性、安全性、有效性以及學(xué)習(xí)曲線相對較短，對于TUPR傳統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位將發(fā)起有力的沖擊[17]。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)以外科包膜為界，可以有效解除前列腺增生患者下尿路梗阻癥狀，且安全性高。經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)技術(shù)在BPH治療中的地位未來將進(jìn)一步得到提升。

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Change of prostate volume and its clinical significance of transurethral plasma kinetic enucleation of prostate

YANG Kun，CHEN Xiangdong，DING Mantang，TANG Hai，XIAO Jun，KAI Kai，GUO Yijun
Department of Urology，Jing'an District Central Hospital of Shanghai，Shanghai 200040，China

ObjectiveTo investigate the change of prostate volume and its clinical significance of transurethral plasma kinetic enucleation of prostate.MethodsThe clinical data of 90 patients with hyperplasia of prostate undergoing surgical treatment in our hospital between January 2010 and December 2013 were retrospectively analyzed.The prostate volume，international prostate symptom score（IPSS），maximum urinary flow rate（Qmax）and residual urine（RU）were compared between transurethral enucleation of prostate with bipolar system（TUEB）group and suprapubic prostatectomy（SPP）group.ResultsPostoperative prostate images in both groups were close to prostate surgery capsule layers.There was no significant difference in prostate volume between two groups before opeation and after operation（P＞0.05）.The prostate volume after operation was significantly smaller than that before operation both in TUEB group and SPP group（P＜0.001）.In TUEB group and SPP group，postoperative residual gland volume accounted for about 36% of the preoperative volume，and the residual prostatic volume was mainly surgical capsule.IPSS，Qmax and RU in each group were significantly improved 1 month after operation（P＜0.05），but there was no significant difference in curative effect between two groups（P＞0.05）.ConclusionTransurethral prostate enucleation by a surgical capsule can effectively relieve lower urinary tract obstruction symptoms in patients with prostate hyperplasia，which has high safety.

Benign prostatic hyperplasia；Prostate surgery capsule；Prostate volume；Effect

R697

A

2095-378X（2016）01-0007-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.01.003

2015-12-31）

上海市衛(wèi)生局“前列腺外科包膜在前列腺增生腔鏡治療中的意義”課題項(xiàng)目資助（20114251）

楊 鯤（1976—），男，博士，副主任醫(yī)師，從事前列腺腫瘤的臨床及基礎(chǔ)研究；電子信箱：yangkun76@msn.com