丙泊酚復(fù)合順苯磺酸阿曲庫(kù)銨喉罩通氣全身麻醉在纖維支氣管鏡檢查中的臨床應(yīng)用

何緒雄，王春光，韋應(yīng)暉，陳 霞，蔣連強(qiáng)

·臨床醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

丙泊酚復(fù)合順苯磺酸阿曲庫(kù)銨喉罩通氣全身麻醉在纖維支氣管鏡檢查中的臨床應(yīng)用

何緒雄，王春光，韋應(yīng)暉，陳 霞，蔣連強(qiáng)

目的 觀察靜脈靶控輸注丙泊酚復(fù)合肌松劑順苯磺酸阿曲庫(kù)銨喉罩通氣全身麻醉方法在纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查麻醉中應(yīng)用的有效性、安全性和實(shí)用性。方法 對(duì)照組先以2%利多卡因氣霧噴射咽喉部，纖支鏡進(jìn)入聲門(mén)后再在氣管內(nèi)注入2%利多卡因行呼吸道粘膜表面麻醉，同時(shí)進(jìn)行纖支鏡檢查和治療；實(shí)驗(yàn)組以丙泊酚靜脈靶控輸注(靶濃度3.0～5.0 mg/L)行麻醉誘導(dǎo)及維持，麻醉誘導(dǎo)患者意識(shí)消失后靜脈滴注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，深度麻醉后放置纖支鏡檢查用喉罩及T型三通連接管，接麻醉機(jī)控制呼吸，麻醉完成后纖支鏡從連接管的軟膠帽入口經(jīng)喉罩管進(jìn)入聲門(mén)及氣管內(nèi)進(jìn)行檢查和治療，術(shù)中每20 min追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.03 mg/kg，手術(shù)結(jié)束時(shí)停注丙泊酚，并應(yīng)用肌松拮抗劑，患者清醒后拔除喉罩。記錄兩組患者的血氧飽和度(SaO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，術(shù)后調(diào)查患者舒適度、患者及纖支鏡操作者的滿意度。結(jié)果 對(duì)照組患者檢查中生命征出現(xiàn)顯著變化，實(shí)驗(yàn)組患者生命征無(wú)明顯變化；實(shí)驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)良率100%，明顯高于對(duì)照組；患者舒適度實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組；患者及操作者滿意度實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組高；實(shí)驗(yàn)組所有患者均順利完成了麻醉復(fù)蘇。結(jié)論 丙泊酚復(fù)合肌松劑順苯磺酸阿曲庫(kù)銨喉罩通氣全身麻醉應(yīng)用于纖支鏡檢查安全、有效、實(shí)用，是一種較好的纖支鏡檢查全身麻醉方法。

丙泊酚；靶控輸注；順苯磺酸阿曲庫(kù)銨；喉罩；纖支鏡

纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡)檢查在呼吸系統(tǒng)疾病的診療中發(fā)揮著重要作用，然而纖支鏡檢查系在氣管內(nèi)操作，盡管術(shù)前采用局部噴喉及氣管內(nèi)表面麻醉，但仍有許多患者難以忍受，對(duì)纖支鏡檢查懷有恐懼心理，致使不愿檢查或在檢查中配合不好，影響了檢查效果。為了提供一個(gè)良好的手術(shù)操作條件，以及確?；颊甙踩?、舒適地度過(guò)圍手術(shù)期，我院從2013年10月至2015年2月將丙泊酚復(fù)合順苯磺酸阿曲庫(kù)銨喉罩通氣的全身麻醉方法應(yīng)用于纖支鏡檢查治療中，取得了較好的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬行纖支鏡檢查的患者90例，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，男性58例，女性32例，年齡14～85歲，平均(61.2±10.3)歲，體質(zhì)量33～89 kg，平均(55.4±11.2)kg，隨機(jī)分為2組，每組45例。2組患者在一般情況、ASA分級(jí)、肺部疾患及合并的其他系統(tǒng)疾病等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏(P)及血氧飽和度(SaO2)，建立靜脈通路，靜注0.01 mg/kg長(zhǎng)托寧。對(duì)照組經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，以2%利多卡因氣霧噴射咽喉部及聲門(mén)表面粘膜2～3次，10 min后纖支鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣管內(nèi)進(jìn)行檢查操作，并分別在聲門(mén)下、隆突、及活檢部位注射2%利多卡因2 ml行氣管及支氣管粘膜表面麻醉；實(shí)驗(yàn)組以3.0～5.0 mg/L靶濃度丙泊酚靜脈靶控輸注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者意識(shí)消失后靜脈滴注0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞)，麻醉滿意后放置改良的纖支鏡檢查用喉罩及T型三通連接管，見(jiàn)圖1。接麻醉機(jī)控制呼吸，纖支鏡從“T”型三通連接管的軟膠帽密封口入經(jīng)喉罩管進(jìn)入聲門(mén)及氣管內(nèi)進(jìn)行檢查操作，術(shù)中以3.0～5.0 mg/L靶濃度丙泊酚靜脈靶控輸注進(jìn)行麻醉維持，并每20 min靜注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.03 mg/kg，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚，同時(shí)靜注新斯的明1 mg+阿托品0.05 mg拮抗肌松劑，患者清醒后拔除喉罩，麻醉復(fù)蘇滿意后送回病房，手術(shù)過(guò)程中若麻醉深度不夠，患者出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)等反應(yīng)影響操作時(shí)，或患者心率、血壓明顯下降時(shí)，及時(shí)調(diào)整丙泊酚靶控濃度以加深麻醉，必要時(shí)靜注5～10 mg麻黃堿糾正低血壓。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患者纖支鏡檢查前(T0)、纖支鏡檢查進(jìn)行1 min(T1)和纖支鏡檢查結(jié)束出鏡后5 min(T2)3個(gè)時(shí)點(diǎn)的血氧飽和度(SaO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)的變化。評(píng)定2組的麻醉效果：優(yōu)： 纖支鏡進(jìn)鏡順利，檢查中無(wú)或僅有輕微的嗆咳、體動(dòng)等不良反應(yīng)，能順利完成纖支鏡檢查操作；良：有明顯的嗆咳、體動(dòng)等不良反應(yīng)，但經(jīng)加深麻醉后，也可以順利完成檢查操作；差：出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸道梗阻或循環(huán)功能障礙使檢查無(wú)法進(jìn)行，或因嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)劇烈，經(jīng)加深麻醉后仍無(wú)法完成檢查操作。術(shù)后調(diào)查患者的舒適度(視覺(jué)模擬評(píng)分：非常痛苦為1分，非常舒適為10分)和患者及操作者的滿意度(視覺(jué)模擬評(píng)分：非常不滿意為1分，非常滿意為10分)[1]。記錄實(shí)驗(yàn)組停藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、喚醒睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及離室時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量的方差分析，鏡檢條件和不良反應(yīng)的比較采用確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 纖支鏡檢查用喉罩及T型三通連接管

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間MAP、SaO2、HR結(jié)果比較 對(duì)照組患者檢查進(jìn)行1 min(T1)與檢查前(T0)及纖支鏡檢查結(jié)束出鏡后5 min(T2)比較，SaO2明顯下降(P<0.05),MAP和HR明顯升高(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組SaO2、MAP和HR在各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組各時(shí)點(diǎn)MAP、SaO2、HR水平比較(x±s)

組別時(shí)間點(diǎn)SaO2(%)MAP(mmHg)HR(次/min)對(duì)照組T097.5±0.687±1175±12T190.2±6.8a98±14a99±16aT296.8±0.785±1278±11實(shí)驗(yàn)組T097.8±0.385±1277±13T199.0±0.186±1080±11T298.5±0.284±1378±10

注：與組間T0比較aP<0.05。SaO2：血氧飽和度，MAP：平均動(dòng)脈壓，HR：心率

2.2 麻醉效果 實(shí)驗(yàn)組所有病例均順利完成麻醉、檢查及麻醉后復(fù)蘇。術(shù)后停藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(3.5±0.8)min、喚醒睜眼時(shí)間(5.0±0.9)min、定向力恢復(fù)時(shí)間(7.0±0.5)min及離室時(shí)間(14.5±0.6)min；麻醉效果：優(yōu)40例(88.8%)，良5例，優(yōu)良率100%；對(duì)照組麻醉效果：優(yōu)5例(11.1%)，良32例(71.1%)，差8例(17.7%)，麻醉效果評(píng)差的病例中有3例因纖支鏡進(jìn)入聲門(mén)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙而終止檢查操作，有5例患者因自覺(jué)無(wú)法耐受纖支鏡的刺激而要求終止檢查操作；其中6例改全身麻醉完成檢查，2例選擇了放棄纖支鏡檢查治療。麻醉效果實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 患者舒適度、患者及操作者滿意度 實(shí)驗(yàn)組患者舒適度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者及操作者滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組舒適度、患者及操作者滿意度比較(分，x±s)

組別例數(shù)患者舒適度患者滿意度操作者滿意度對(duì)照組453.5±0.84.1±0.53.0±0.7實(shí)驗(yàn)組459.0±0.5a8.9±0.3a9.1±0.5a

注：與對(duì)照組比較aP<0.05

3 討論

由于纖支鏡檢查術(shù)可以對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行診斷和治療，對(duì)提高呼吸系統(tǒng)疾病的診療效果起重要的作用，因此在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。然而傳統(tǒng)呼吸道表面麻醉方法下行纖支鏡檢查患者易出現(xiàn)嗆咳、憋氣及躁動(dòng)等，影響醫(yī)生對(duì)病變的仔細(xì)觀察及鉗取活檢組織的準(zhǔn)確性[2-3]，且由于清醒纖支鏡檢查時(shí)引起的強(qiáng)烈不適感，許多患者會(huì)拒絕這種診療技術(shù)而延誤病情[4]，所以臨床上非常需要一種無(wú)痛、舒適、安全的纖支鏡檢查全身麻醉方法。

纖支鏡是在呼吸道內(nèi)進(jìn)行操作的侵入性檢查，在檢查過(guò)程中纖支鏡進(jìn)入氣道不僅會(huì)造成的強(qiáng)烈刺激，也占用了呼吸道，而麻醉醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師共搶呼吸道正是氣道內(nèi)手術(shù)麻醉的最大困難[5]。因此安全、有效的纖支鏡檢查全身麻醉方法需滿足3點(diǎn)要求：一是要實(shí)用于門(mén)診短小手術(shù)，二是要求足夠的麻醉深度以抑制纖支鏡進(jìn)入氣道引起的強(qiáng)烈刺激，三是要在纖支鏡檢查中給患者提供良好的通氣和氧供。

丙泊酚是一種快效、短效靜脈麻醉藥，主要作用是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘，蘇醒迅速而完全，尤為適合以連續(xù)輸注的個(gè)體化給藥，臨床上已廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉及無(wú)痛檢查中[1]；

順苯磺酸阿曲庫(kù)銨具有作用強(qiáng)、起效快、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積作用、不釋放組胺、對(duì)心血管影響輕微等特點(diǎn)，主要通過(guò)Hoffman效應(yīng)降解，代謝產(chǎn)物無(wú)毒亦無(wú)肌松效應(yīng)，是一種較理想的肌松藥[6]，近幾年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)麻醉中，由于其作用時(shí)間呈時(shí)-效相關(guān)性而與劑量無(wú)關(guān)，且極易被肌松拮抗劑所拮抗，肌松作用清除迅速而完全，因此非常適合在短小手術(shù)及門(mén)診無(wú)痛診療麻醉中應(yīng)用。

喉罩已廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)麻醉中，其具有操作簡(jiǎn)單，置入容易，呼吸道損傷小，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響等特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外均有將喉罩全麻應(yīng)用于纖支鏡檢查并取得良好麻醉效果的報(bào)道[7-8]。

我院自2013年10月以來(lái)將丙泊酚靶控輸注復(fù)合順苯磺酸阿曲庫(kù)銨喉罩通氣全身麻醉的方法應(yīng)用于纖支鏡診療手術(shù)，所有病例麻醉效果滿意，麻醉手術(shù)過(guò)程安全，麻醉后復(fù)蘇順利，術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、喚醒睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及離室時(shí)間與國(guó)內(nèi)研究者的結(jié)果接近[9]。本研究采用丙泊酚靶控輸注的個(gè)性化給藥方式，復(fù)合肌松劑順苯磺酸阿曲庫(kù)銨麻醉，不僅提供了充分的鎮(zhèn)靜和遺忘作用、有效抑制了纖支鏡操作引起的呼吸道刺激，達(dá)到了滿意的麻醉效果，也避免了對(duì)循環(huán)功能的抑制。由于喉罩管的內(nèi)腔較大，纖支鏡易于通過(guò)且不會(huì)影響正常的通氣和氧供，本研究將喉罩進(jìn)行了改良，剪去喉罩管底端口隔網(wǎng)，并自制了一個(gè)T型三通連接管連接于喉罩與麻醉機(jī)螺紋管之間(如圖1)，纖支鏡可從連接管上端口的軟膠帽中間孔直接進(jìn)入喉罩和聲門(mén)進(jìn)行檢查，通過(guò)連接管的側(cè)管口連接麻醉機(jī)行控制呼吸，實(shí)現(xiàn)了纖支鏡檢查過(guò)程中通氣與氧供的連續(xù)性和可控性，保證了麻醉患者的安全。在應(yīng)用喉罩進(jìn)行纖支鏡檢查時(shí)，由于喉罩將會(huì)厭挑起固定，加上肌松劑和控制呼吸，聲門(mén)開(kāi)放良好，插鏡順利，患者意識(shí)消失，無(wú)嗆咳及體動(dòng)反應(yīng)，鏡檢醫(yī)師可從容進(jìn)行檢查和治療，檢查和治療時(shí)間不受限制[10]，更有利于提高纖支鏡診療效果。由于丙泊酚靶控輸注復(fù)合順苯磺酸阿曲庫(kù)銨喉罩通氣全身麻醉方法對(duì)患者循環(huán)功能影響較小，故能安全的應(yīng)用于體質(zhì)差、老年病人及合并有心血管病等基礎(chǔ)疾病的患者，且因喉罩對(duì)呼吸道的保護(hù)作用，故也能安全的應(yīng)用于無(wú)麻醉禁忌的合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者，實(shí)用范圍較大。由于丙泊酚靶控輸注技術(shù)、喉罩通氣技術(shù)及肌松劑順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的使用等均系目前臨床中廣泛應(yīng)用的麻醉藥物、麻醉技術(shù)及麻醉方法，故本研究方法較易在臨床中開(kāi)展。

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(本文編輯：甘輝亮)

545005 廣西 柳州，廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科( 何緒雄、王春光、韋應(yīng)暉、陳霞)，呼吸內(nèi)科 (蔣連強(qiáng))

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.022

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