肺栓塞致心搏驟停心肺復(fù)蘇后成功溶栓二例

金衛(wèi) 杜江 謝暉 張曉燕 王瑞蘭

·病例報(bào)告·

肺栓塞致心搏驟停心肺復(fù)蘇后成功溶栓二例

金衛(wèi) 杜江 謝暉 張曉燕 王瑞蘭

肺栓塞； 心搏驟停; 心肺復(fù)蘇； 溶栓治療

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是臨床常見的急危重癥。致死性APE的發(fā)生率為0.2%(1/500)，常在急性癥狀發(fā)生1 h內(nèi)死亡[1]。根據(jù)“歐洲心血管學(xué)會(huì)(ECS)2014”及“美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA)2011”指南的意見，高危或大面積肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)的患者應(yīng)接受溶栓治療[2-3]，但APE并發(fā)心搏驟停行心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的患者進(jìn)行溶栓治療并取得成功病例報(bào)道不多。我科收治2例手術(shù)后并發(fā)APE導(dǎo)致心搏驟停的患者，行CPR后即采取藥物溶栓治療，獲得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

病例1： 患者，男，50歲?；颊?0余天前因外傷致右髕骨骨折于外院行手術(shù)治療，術(shù)后臥床休息。入院8 h前(2014年10月12日15:00左右)患者無明顯誘因下出現(xiàn)右胸痛伴咯血，少量，鮮紅色，有輕度呼吸困難，無發(fā)熱等不適。急于當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院就診，行肺部CT提示右肺中葉、雙肺下葉炎癥。診斷為雙肺炎癥、肺栓塞待排。到我院急診行肺CTPA提示左、右肺動(dòng)脈干及雙肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞(圖1A)，急診收入ICU。入ICU時(shí)體檢BP：86/54 mmHg，呼吸急促，右下肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，可聞及少許干濕羅音。心前區(qū)無異常隆起，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無浮腫。血?dú)夥治觯簆H 7.46，PaCO233 mmHg，PaO262 mmHg，SaO293%，予以低分子肝素抗凝等治療。2014年10月13日0時(shí)10分，患者突發(fā)意識不清，心率降至0次/min。立即予以心外按壓，多巴胺和去甲腎上腺素靜脈泵入維持，30 s后患者意識恢復(fù)，可對答，心率100次/min。患者診斷為“急性肺栓塞”，予以尿激酶25萬U靜脈注射10 min，繼而尿激酶100萬U靜脈泵入維持12 h溶栓治療。2014年10月13日B超示右側(cè)腘靜脈血栓形成，心超示各腔室未見明顯增大。連續(xù)多普勒根據(jù)輕微三尖瓣返流估測肺動(dòng)脈收縮壓42 mmHg。溶栓結(jié)束后每4 h監(jiān)測部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT)，當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí)予以低分子肝素抗凝，并監(jiān)測INR。10月23日復(fù)查肺動(dòng)脈造影(computed tomography pulmonary angiography, CTPA)左肺下葉基底段肺動(dòng)脈干及其部分分支少許栓塞(圖1B)，繼續(xù)抗凝治療后出院。

圖1 肺動(dòng)脈造影；注：A：左、右肺動(dòng)脈干及雙肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞；B：左肺下葉基底段肺動(dòng)脈干及其部分分支少許栓塞

病例2： 患者，女，60歲。2015年3月4日于我院行雙側(cè)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+抽剝+激光閉合術(shù)，次日上午07：30家屬攙扶步行至衛(wèi)生間，1 min后發(fā)現(xiàn)意識不清，家屬呼之不應(yīng)，無抽搐、嘔吐等，1～2 min后自行轉(zhuǎn)醒，訴胸悶氣促，隨即出現(xiàn)意識不清、口唇發(fā)紺、血壓下降、心跳驟停，即刻予心外按壓并血管活性藥物治療，后患者轉(zhuǎn)醒，血管活性藥物維持，予入住ICU，并行肺CTA提示雙側(cè)肺動(dòng)脈上下分支多發(fā)血栓形成，伴右心房室稍增大(圖2A)。患者診斷為“急性肺栓塞”，予尿激酶25萬U靜脈注射10 min，繼而尿激酶100萬U靜脈泵入維持12 h溶栓治療。溶栓后患者面部出現(xiàn)瘀斑，牙齦出血。溶栓后第2天晨患者自覺胸悶、氣促較前改善，血管活性藥物減量維持。次日查血?dú)夥治觯簆H 7.45，PaCO227.8 mmHg，PaO2129 mmHg，SaO296%。B超示右下肢股淺靜脈血栓形成。心超各腔室未見明顯增大，連續(xù)多普勒根據(jù)輕微三尖瓣返流估測肺動(dòng)脈收縮壓35 mmHg。下肢靜脈CT成像示大隱靜脈曲張術(shù)后。雙側(cè)下肢小腿段深靜脈、右側(cè)小腿段淺靜脈多發(fā)血栓形成。繼續(xù)予以肝素、華法林抗凝治療，監(jiān)測INR。3月11日復(fù)查CTPA未見血栓(圖2B)。

圖2 肺動(dòng)脈造影；注：A：雙側(cè)肺動(dòng)脈上下分支多發(fā)血栓形成，伴右心房室稍增大；B：左、右肺動(dòng)脈干及雙肺動(dòng)脈未見血栓

討 論

APE患者4.2%的表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心搏驟停，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的病死率可以高達(dá)58.3%，而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者僅為15.1%[4]。 APE可導(dǎo)致患者迅速死亡，是繼心肌梗死和中風(fēng)之后第3大最常見的急性心血管疾病[5]。在無法解釋的心搏驟停的患者中，高?；虼竺娣eAPE占8%～13%[6-7]。高?；虼竺娣eAPE引起急性右心室壓力升高，導(dǎo)致右心輸出量減少，進(jìn)而發(fā)生休克和心搏驟停。因此，臨床醫(yī)師對于存在發(fā)生APE高危因素的患者,如長期臥床時(shí)間>7 d、惡性腫瘤、深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)、6周內(nèi)手術(shù)史和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)應(yīng)考慮到APE的可能性[8]，做到早期確診，降低漏診率和病死率。

APE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征-胸痛、咯血、呼吸困難表現(xiàn)的僅為20%[8]。CTPA是診斷肺栓塞首選的影像學(xué)檢查方法，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位和范圍，肺動(dòng)脈栓塞的程度及形態(tài)，在確定是否存在肺栓塞的同時(shí)，對其他肺部疾病也可做出相應(yīng)的診斷，如肺炎、惡性腫瘤或主動(dòng)脈夾層等。此外，CTPA 可進(jìn)行左、右心室的測量，提供嚴(yán)重肺栓塞患者的預(yù)后信息。本組2例心搏驟停的患者都行了CTPA檢查，明確診斷為APE。若患者病情危重，行CTPA檢查不安全或無條件做檢查，可行床旁超聲心動(dòng)圖檢查。超聲心動(dòng)圖可以直接顯示位于右心房或中央肺動(dòng)脈的栓子，也可依據(jù)原因不明的右心舒張功能障礙及三尖瓣反流等間接征象提示肺栓塞，且對APE患者臨床分型和危險(xiǎn)分層，評估預(yù)后(右心室功能障礙者預(yù)后差)，以及鑒別急性心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層等其他心臟危重癥具有重要的臨床價(jià)值。本組2例心搏驟?；颊叨际峭ㄟ^病史、體格檢查、CTPA等對可疑APE進(jìn)行明確診斷，并同時(shí)評估了溶栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

APE是擇期手術(shù)術(shù)后死亡最常見的原因。術(shù)后發(fā)生APE的高峰時(shí)間為術(shù)后前3 d，且三分之一以上的病例發(fā)病前有活動(dòng)下肢的誘因[9]。本組2例APE患者也是術(shù)后突發(fā)心搏驟停，我們及時(shí)實(shí)施CPR抓住了搶救的最佳時(shí)機(jī)，為后續(xù)溶栓治療贏得時(shí)間。

溶栓治療是目前公認(rèn)可以降低急性高危APE病死率和改善其預(yù)后的首選方法之一。研究顯示，未經(jīng)治療的APE病死率為25%～30%，而得到及時(shí)診治后病死率可降低至2%～8%[10]。接受溶栓治療的APE患者生存率為19%，而只接受抗凝治療的患者生存率為9%。溶栓治療可使APE患者及早恢復(fù)肺灌注、緩解癥狀、減少右室損傷、提高運(yùn)動(dòng)耐力，并有效預(yù)防APE復(fù)發(fā)及提高生存率。因此溶栓治療可以提高APE導(dǎo)致的心搏驟?；颊叩念A(yù)后。對突發(fā)心跳驟?；颊哌M(jìn)行溶栓治療存在兩方面的問題：首先，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，特別是顱內(nèi)出血，發(fā)生率為1%～2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡；其次，突發(fā)心跳驟停不能判斷病因的情況下，由于診斷不明確，缺乏有效的溶栓依據(jù)。2011 AHA指南也不建議對不明原因的心搏驟停的患者行溶栓治療，因?yàn)榇朔椒ㄈ狈εR床獲益的證據(jù)[3]。因此在給予溶栓治療前最好能從影像學(xué)上確診APE。研究顯示對于APE導(dǎo)致的心跳驟停立即溶栓可獲得明確的受益[11-12]。本組2例APE導(dǎo)致的心搏驟?；颊咴贑PR后進(jìn)行積極的溶栓治療，顯示對患者是有益的。

臨床醫(yī)師應(yīng)該高度重視手術(shù)后有靜脈血栓癥高危因素的患者，并積極開展各種靜脈血栓的預(yù)防，從而防止致命性APE的發(fā)生。

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(本文編輯：張大春)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.027

201620 上海，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 危重病科

王瑞蘭，Email：wangyusun@hotmail.com

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2015-12-29)