經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)診斷縱膈病變的體會(huì)

許文景 朱湘平 閔凌峰 姚漢清黃冬云 秦艷 徐興祥

·短篇論著·

經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)診斷縱膈病變的體會(huì)

許文景1朱湘平1閔凌峰1姚漢清1黃冬云2秦艷1徐興祥1

縱膈病變； 經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)； 臨床診斷

經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration, TBNA)是應(yīng)用特制的穿刺針，通過(guò)支氣管鏡的活檢通道進(jìn)入氣道內(nèi)，然后穿透氣道壁對(duì)氣管或支氣管腔外病變進(jìn)行針刺抽吸，從而獲取細(xì)胞或組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)及其它特殊檢查。我們自2013年7月至2015年12月對(duì)60例患者進(jìn)行了TBNA檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2013年7月至2015年12月之間共計(jì)60例患者在我院接受TBNA檢查，其中男性39例，女性21例，年齡32～74歲，中位年齡61歲，以上患者皆經(jīng)胸部CT增強(qiáng)掃描確定縱隔淋巴結(jié)腫大(最大淋巴結(jié)直徑超過(guò)1 cm)，所有患者皆無(wú)重要臟器功能障礙等操作禁忌癥。

二、檢查設(shè)備

TBNA內(nèi)鏡設(shè)備為BF 1T260型電子支氣管鏡(日本，Olympus公司)，外徑5.9 mm,活檢操作孔道直徑2.8 mm。穿刺針為美國(guó)王氏組織活檢針MW319。

三、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備: 治療前進(jìn)行血常規(guī)、凝血常規(guī)、感染性標(biāo)志物、血壓、心電圖、心臟超聲及胸部CT增強(qiáng)掃描檢查以排除因心腦血管疾病或凝血功能障礙等導(dǎo)致支氣管鏡介入治療過(guò)程中發(fā)生危險(xiǎn)的可能。檢查當(dāng)日禁食水6 h以防術(shù)中發(fā)生嘔吐而引起誤吸。

2. 麻醉及鎮(zhèn)靜: 采用2%利多卡因霧化吸入及口服利多卡因膠漿麻醉咽喉部及氣道表面，聯(lián)合靜脈應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，大多數(shù)患者麻醉及鎮(zhèn)靜效果滿(mǎn)意，術(shù)前及術(shù)中利多卡因的總量一般控制在300 mg左右，最多不超過(guò)400 mg。

3. 操作方法: 術(shù)中全程心電監(jiān)測(cè)、鼻導(dǎo)管吸氧，患者取仰臥位，經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡，通過(guò)聲門(mén)后經(jīng)治療通道噴灑稀釋的利多卡因進(jìn)行全氣道表面麻醉，然后進(jìn)行常規(guī)檢查左右肺各葉、段及亞段支氣管，之后參照王氏穿刺定位法[1]結(jié)合胸部增強(qiáng)CT及鏡下適時(shí)所見(jiàn)選擇穿刺點(diǎn)，后經(jīng)治療通道進(jìn)入活檢針，采用突刺法或推送法刺入氣管(支氣管)腔外，退出針芯，助手持續(xù)負(fù)壓抽吸，操作者反復(fù)抽吸活檢針，抽吸完畢退針，將針芯內(nèi)物體推到玻片上，將其中組織挑出放入標(biāo)本瓶中，其余體液涂片固定，根據(jù)取得的組織條情況決定穿刺的針數(shù)(一般1-3針)。

4. 觀(guān)察指標(biāo): 取得組織條的概率、獲得陽(yáng)性診斷的概率、并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果

60例患者中有47例取得較理想的組織條，概率為78.3%，其中43例患者獲得了明確的診斷，這其中包括腺癌10例，鱗癌6例，腺樣囊腺癌1例(該患者CT圖像、穿刺圖片及穿刺物病理分別如圖1、2、3)，小細(xì)胞癌11例，結(jié)節(jié)病12例，結(jié)核性肉芽腫3例，陽(yáng)性診斷率91.5%，另有13例患者未取得理想的組織條，其中只有2例患者獲得了明確診斷(找見(jiàn)癌細(xì)胞)，陽(yáng)性診斷率為15.4%，總陽(yáng)性診斷率為75%。60例患者都能耐受檢查，大多數(shù)患者只是穿刺部位少量出血，無(wú)需特殊處理，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)氣胸，1例患者出現(xiàn)縱膈氣腫，2例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，以上患者經(jīng)休息、吸氧及抗感染等處理后癥狀很快緩解，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，但無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

TBNA主要針對(duì)其他常規(guī)檢查難以涉及的縱隔和肺門(mén)區(qū)病變，對(duì)以上區(qū)域病灶的診斷有著獨(dú)特的作用和意義。 由于TBNA對(duì)設(shè)備的要求并不高，且只要能熟練操作支氣管鏡的醫(yī)務(wù)人員都能在較短的時(shí)間內(nèi)掌握該技術(shù)，所以開(kāi)展該技術(shù)并不困難。但由于常規(guī)TBNA為根據(jù)淋巴結(jié)的解剖定位、氣道腔內(nèi)的標(biāo)志及胸部CT掃描來(lái)定位進(jìn)行“盲穿”，其成功率與操作者的經(jīng)驗(yàn)水平密切相關(guān)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)TBNA的總體陽(yáng)性率不高[2-3]。較低的陽(yáng)性診斷率成為常規(guī)TBNA技術(shù)普及的最大障礙，而近年來(lái)經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)在臨床上的推廣應(yīng)用進(jìn)一步壓縮了常規(guī)TBNA的生存空間。

但由于EBUS-TBNA價(jià)格昂貴且操作復(fù)雜導(dǎo)致其難以普及，目前主要集中在省級(jí)以上醫(yī)療單位，而且國(guó)內(nèi)學(xué)者榮福等[4]的研究表明，只要熟練掌握操作技術(shù)和方法后，常規(guī)TBNA也能取得類(lèi)似于EBUS-TBNA的陽(yáng)性診斷率。王棟等[5]研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)于直徑大于15 mm的病變常規(guī)TBNA與EBUS-TBNA陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Huang 等[6]也提出了大多數(shù)縱膈淋巴結(jié)穿刺并不需要EBUS引導(dǎo)，所以常規(guī)TBNA仍有很大的應(yīng)用空間。

我們通過(guò)常規(guī)TBNA技術(shù)幫助40多名患者明確了診斷，且只有極少數(shù)患者有輕微的并發(fā)癥，進(jìn)一步說(shuō)明了該技術(shù)的可靠性及安全性較高，而此前國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者也充分認(rèn)可了常規(guī)TBNA技術(shù)的安全性和可靠性[7-8]。在我們的操作中，我們認(rèn)為取得理想的組織條是獲取明確診斷的關(guān)鍵(在我們?nèi)〉浇M織條的病例中90%以上都能明確診斷)，而單純?nèi)〉皿w液涂片絕大多數(shù)難以明確診斷。而如何取得理想的組織條，我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)如下：①定位必須準(zhǔn)確，一定要參照定位法，并結(jié)合患者的胸部CT及氣道腔內(nèi)情況選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)，而不是完全依賴(lài)定位法所表述的穿刺點(diǎn)，同時(shí)要考慮到進(jìn)針后針尖的角度及深度，要有較好地空間想象力；②進(jìn)針后抽吸幅度要大而頻率不一定要快，以保證切割效果；③盡可能采用較大負(fù)壓抽吸以保證切割的組織條能進(jìn)入針芯內(nèi)；④在患者能耐受的情況下適當(dāng)增加穿刺次數(shù)以提高取得組織條的概率；⑤由于TBNA取得的標(biāo)本量很小，對(duì)病理科醫(yī)生的要求很高，必要時(shí)上級(jí)醫(yī)院病理科會(huì)診可以減少患者再次穿刺的痛苦(我們的病人中就有2例經(jīng)上級(jí)醫(yī)院病理科會(huì)診后確診)。

總之對(duì)于尚未購(gòu)買(mǎi)EBUS醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)講，掌握好常規(guī)TBNA技術(shù)并在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，就能夠給大多數(shù)縱膈病變患者帶來(lái)精確診斷，從而使患者得到及時(shí)治療。

1 Wang KP. Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy[J]. Chest, 1994, 106: 588.

2 Felix H, Heinrich D, Becker R, et al. Conventional VS Endobronchial Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration[J]. Chest, 2004, 125: 322-325.

3 Michael BW, Jorge SP, Massimo R, et al. Minimally invasive Endoscopic staging suspected lung cancer[J]. JAMA, 2008, 299: 540-546.

4 榮福, 蕭淑華, 劉靜, 等. 常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢與超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢對(duì)縱隔病變?cè)\斷的比較[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2011, 34: 120-122.

5 王棟, 尚斌, 姜淑娟. 經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)檢查陰性的縱隔疾病中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2014, 37(4): 279-282.

6 Huang JA, Browning R, Wang KP. Counterpoint: should endobronchial ultrasound guide every transbronchial needle aspiration of lymph nodes? [J]. Chest, 2013, 144(3): 734-737.

7 Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Efficacy and safety of conventional transbronchial needle aspiration in sarcoidosis: a systematic review and meta-analysis[J]. Respir Care, 2013, 58(4): 683-693.

8 王莎莎, 邵楊, 張棟, 等. TBNA在支氣管腔外病變中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2010, 48(1): 120-122.

(本文編輯：張大春)

許文景，朱湘平，閔凌峰，等. 經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)診斷縱膈病變的體會(huì)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 661-662.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.023

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專(zhuān)項(xiàng)(BL2012054) 蘇北醫(yī)院院扶持技術(shù)項(xiàng)目(fcjs201429)

225001 揚(yáng)州，江蘇省蘇北人民醫(yī)院呼吸科1老年醫(yī)學(xué)科2

徐興祥，Email: xwj0817@126.com

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2016-09-23)