異丙托溴銨、布地奈德、博利康尼聯(lián)合霧化吸入對(duì)慢性阻塞性肺疾病加重期的療效觀察

劉新美 吳晶 劉丹萍 張昭 王振華

·論著·

異丙托溴銨、布地奈德、博利康尼聯(lián)合霧化吸入對(duì)慢性阻塞性肺疾病加重期的療效觀察

劉新美1吳晶1劉丹萍1張昭1王振華2

目的探討異丙托溴銨、博利康尼及布地奈德聯(lián)合霧化吸入對(duì)COPD急性發(fā)作期(AECOPD)患者的療效。方法選擇92例COPD急性期患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各46例，兩組患者首先采用吸氧、抗感染、化痰止咳等綜合治療。對(duì)照組在綜合治療的基礎(chǔ)上加用布地奈德及博利康尼霧化吸入，觀察組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上加用異丙托溴銨氣霧劑，連用1周。觀察兩組患者治療前后肺功能情況(FEV1、FVC、FEV1%)、血?dú)馑?PaO2、PaCO2)和臨床療效的變化。結(jié)果霧化吸入1周后兩組患者的肺功能指標(biāo)(FEV1、FVC、FEV1%)均較治療前明顯改善(P<0.05)，觀察組改善幅度高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者的血?dú)馑?PaO2、PaCO2)均較治療前明顯改善(P<0.05)，觀察組改善幅度高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者的臨床臨床療效相比觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論異丙托溴銨、布地奈德、博利康尼聯(lián)合霧化吸入對(duì)COPD急性加重期患者療效顯著，可明顯改善患者的肺功能及臨床癥狀。

肺疾病，慢性阻塞性； 博利康尼； 布地奈德； 異丙托溴銨； 霧化吸入

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)屬于氣流受限為主要特征的常見肺部疾病，其急性期病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)控制，死亡率極高，臨床中治療方法頗多，通常采用支氣管擴(kuò)張藥物、吸氧、抗感染、化痰止咳平喘等治療，有報(bào)道COPD急性期(AECOPD)患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用異丙托溴銨等霧化吸入可明顯改善患者的肺功能，提高治療的效果[1-2]。為此，我院呼吸內(nèi)科自2014年10月至2015年10月選取92例AECOPD患者采用異丙托溴銨聯(lián)合博利康尼、布地奈德聯(lián)合霧化吸入，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、 臨床資料

隨機(jī)選取2014年10月至2015年10月在我科接受治療的92例AECOPD患者作為本次觀察對(duì)象。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各46例，觀察組男性28例，女性18例；年齡39～82歲，平均年齡59.5±9.3歲，病程5～29年，平均病程11.7±4.6年。對(duì)照組男性27例，女性19例；年齡41～84歲，平均年齡61.5±8.8歲，病程3～32年，平均病程12.8±5.1年，兩組患者在性別、年齡、病程等方面的差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①診斷明確為COPD，并為急性加重期[2]；②臨床的資料完整；③獲得患者及其家屬的同意；④經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ①2周內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素；②伴有支氣管哮喘、肝功能不全、左心衰竭、呼吸衰竭。

二、治療方法

兩組患者入院后均給予低流量吸氧、抗感染、化痰止咳平喘等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組患者給予布地奈德氣霧劑(阿斯利康制藥有限公司)2 mg bid，博利康尼(瑞典阿斯利康)5 mg bid。觀察組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上增加異丙托溴銨溶液(愛全樂，德國勃林格殷格翰)250 μg bid，采用吸入裝置輔助吸入，連續(xù)治療1周。

三、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1. 肺功能： 兩組患者治療前和治療7 d后檢測(cè)肺功能改變情況：用力1 s呼氣量(forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、第1 s用力呼氣量占FVC的百分比(first second forced expiratory volume accounts for the percentage of FVC, FEV1%)。

2. 血?dú)夥治觯簝山M患者在治療前和治療7 d后檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo)：二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)和氧分壓(partial pressure of oxyge, PaO2)。

3. 判斷標(biāo)準(zhǔn)： ①顯效：痰量明顯減少，憋喘明顯減輕，可從事輕體力勞動(dòng)；②好轉(zhuǎn)：痰量仍較多，痰液稀薄，安靜狀態(tài)下無明顯憋喘；③無效：癥狀無明顯改善，痰液粘稠量多?？傆行?[顯效例數(shù)+有效例數(shù))/可評(píng)價(jià)病例數(shù)×100%][3]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 兩組患者治療前后肺功能改善對(duì)比

兩組患者霧化吸入前后肺功能(FEV1、FVC、FEV1%)均有差異(P<0.05)，經(jīng)1周治療后觀察組患者的肺功能改善較對(duì)照組效果更明顯(三項(xiàng)指標(biāo)均P<0.05)，見表1。

二、兩組患者治療前后血?dú)夥治鰧?duì)比

治療前兩組患者血?dú)馑綗o差異 (P>0.05)，霧化吸入后兩年組患者血?dú)釶aO2及PaCO2指標(biāo)均優(yōu)于治療前(P<0.05)，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血?dú)馑奖容^ (mmHg)

注：與本組治療前后比較aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較bP<0.05

三、兩組患者臨床療效比較

治療后觀察組顯效的比例47.83%，顯著高于對(duì)照組26.09%(P<0.05)。但兩組總有效率分別是95.66%和86.96 %，無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較aP<0.05

表1 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

注：與本組治療前后比較aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較bP<0.05

討 論

COPD是呼吸系統(tǒng)常見病及多發(fā)病，以氣流受阻、氣道炎癥及肺部通氣功能進(jìn)行性下降為主要特點(diǎn)，氣流受限與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[4]，近年隨著環(huán)境污染其發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。COPD急性加重期主要病理改變是肺泡間質(zhì)水腫、肺泡體積融合, 小支氣管平滑肌痙攣導(dǎo)致管腔狹窄，從而影響其通氣和換氣功能，出現(xiàn)CO2潴留和低氧血癥[5]。因此，我們選取了PaO2及PaCO2的血?dú)獗O(jiān)測(cè)作為觀察指標(biāo)，選取反映COPD患者肺功能異常的敏感指標(biāo)FEV1，和FVC、FEV1%作為肺功能觀察指標(biāo)。COPD急性加重期治療原則是清除氣道分泌物、控制炎性、消除氣道平滑肌痙攣，改善氣流受限程度以達(dá)到改善肺部通氣功能。霧化吸人可使高濃度的藥物直接作用于氣道局部，副作用少、給藥方便，而且能迅速發(fā)揮作用，是一種非常有效的治療手段,對(duì)改善COPD患者的肺通氣功能具有較好的臨床療效。

COPD的急性加重期與細(xì)小支氣管及肺泡T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞分泌的炎性介質(zhì)有關(guān)。布地奈德是吸入型的非鹵化腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，可抑制嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞的活性，改善肺通氣和換氣[6]。COPD急性加重期另一個(gè)病理改變是小支氣管平滑肌痙攣導(dǎo)致管腔狹窄，分泌物增多，博利康尼可選擇性興奮β2腎上腺素能受體，對(duì)腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生激動(dòng)作用，針對(duì)黏膜平滑肌中的β2受體產(chǎn)生特異性興奮來舒張支氣管平滑肌，可明顯提高FEV1及FEV1%[7]。而糖皮質(zhì)激素可上調(diào)β2受體數(shù)量及β2受體敏感性，所以布地奈德和博利康尼聯(lián)合使用能起到協(xié)同作用[8]。

COPD急性加重期可發(fā)生膽堿能性氣道收縮，異丙托溴銨為M3亞型膽堿能受體阻斷藥，通過降低CAMP/cGMP比值，抑制乙酰膽堿與支氣管平滑肌上的M受體結(jié)合可松弛支氣管平滑肌，減少黏膜腺體分泌，具有改善呼吸困難癥狀和提高肺部通氣功能雙重功效[9]。近年來報(bào)道證實(shí)，異丙托溴銨聯(lián)合博利康尼可協(xié)同作用于呼吸系統(tǒng)的β2受體和M3受體[10-11]，膽堿能受體主要存在于中央氣道，β2受體主要分布于外周氣道，分別作用于副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)，具有不同的藥理機(jī)制和作用部位，這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)氣管擴(kuò)張發(fā)揮了相得益彰的作用。加上糖皮質(zhì)激素的協(xié)同作用，可使患者的肺部功能和臨床療效得到明顯改善。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組腎上腺皮質(zhì)激素類藥物與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用吸入對(duì)COPD急性加重期在呼吸道癥狀體征、肺通氣功能、血?dú)馑椒矫娑加懈纳谱饔?P<0.05)，觀察組增加了抗膽堿能M3藥物后各指標(biāo)有了進(jìn)一步提高；雖然觀察組和對(duì)照組總有效率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異(P>0.05)，可能受到統(tǒng)計(jì)例數(shù)的影響，但是觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說明增加抗膽堿能藥物后能進(jìn)一步提高肺部氣體交換功能，對(duì)癥狀體征的改善效果更顯著。另外，以上藥物在吸入后有各種不同的不良反應(yīng)，如異丙托溴銨會(huì)出現(xiàn)尿潴留、口干，博利康尼可有震顫、心悸，在治療前應(yīng)提前告知，對(duì)于老年男性前列腺肥大者應(yīng)慎重選用異丙托溴銨，本組患者霧化吸入后出現(xiàn)震顫10例、尿潴留5例、口干5例、心率失常2例均給予對(duì)癥處理后減輕或消失。

總之， COPD急性期患者使用異丙托溴銨聯(lián)合博利康尼及布地奈德可以更好的改善肺功能及臨床癥狀，值得臨床推廣使用。

1 任成山, 錢桂生. 慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機(jī)制研究現(xiàn)狀與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2009, 2(2)：104-115.

2 趙子軍. 慢性阻塞性肺疾病的治療近況[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2013, 33(16): 4101-4103.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年)修訂版[M]. 中華結(jié)核與呼吸雜志, 2007, 30(1): 199-233.

4 楊曉梅, 盧遙. 霧化吸入在治慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床應(yīng)用分析[J]. 新疆醫(yī)學(xué), 2015, 4(10): 1496-1497.

5 穆懷典, 沈潔, 周敏, 等. 可必特聯(lián)合阿斯美治療社區(qū)COPD療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2015, 13(6): 984-986.

6 侯艷, 李繼東, 薛慶亮, 等. 布地奈德分別聯(lián)合異丙托溴銨和沙丁胺醇兩種吸入治療方法對(duì)慢性阻塞性肺疾病的療效及不良反應(yīng)比較[J]. 臨床軍醫(yī)雜, 2015, 43(2): 123-125.

7 侯小華, 張秀華, 曹書華. 噻托溴銨聯(lián)合舒利迭對(duì)老年中重度COPD患者臨床癥狀積分與肺功能的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2012, 32(7): 1503-1504.

8 李永興. 沙丁胺醇聯(lián)合營養(yǎng)支持治療慢性阻塞性肺病的臨床療效觀察[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 33(6): 672-674.

9 葉青, 張立波, 范榮梅, 等. 布地奈德福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨對(duì)重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2014, 7(3): 290-293.

10 侯艷, 李繼東, 薛慶亮, 等. 布地奈德分別聯(lián)合異丙托溴銨和沙丁胺醇兩種吸入治療方法對(duì)慢性阻塞性肺疾病的療效及不良反應(yīng)比較[J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2015, 43(2): 123-125，138.

11 周治平, 雙慶翠, 鄧玎玎. 復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑聯(lián)合羧甲司坦治療穩(wěn)定期重度COPD患者的療效[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2012, 29(6): 1131-1133.

12 Tashkin DP, Ferguson GT. Combination bronchodilator therapy in the management of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Respir Res, 2013, 14(1): 49.

(本文編輯：王亞南)

劉新美，吳晶，劉丹萍，等. 異丙托溴銨、布地奈德、博利康尼聯(lián)合霧化吸入對(duì)慢性阻塞性肺疾病加重期的療效觀察[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 640-642.

Results observation of AECOPD treated with aerosol inhalation, Budesonide, Terbutaline and Ipratropium Bromide

LiuXinmei,WuJing,LiuDanping,ZhangZhao,WangZhenhua.

Chinesepeople′sLiberationArmyNavyGeneralHospitalRespiratoryMedicine,Beijing100048,China

WuJing,Email: 18600310158@163.com

Objective To observe the results of Aerosol inhalation, Terbutaline, Budesonide and Ipratropium Bromide Treatment on AECOPD patients. Methods 92 patients with AECOPD were randomly divided into observation group and control group, 46 cases in each group. Patients in the both two groups were given oxygen, anti-infection, phlegm cough etc first. The control group on the basis of the above treatment with budesonide, terbutaline and ipratropium Bromide. On the basis of the observation group in the control group used isopropyl bromide aerosol. They are continuous use one week. Observe two groups before and after treatment in patients with pulmonary function condition (FEV1and FVC, FEV1%), blood gas levels (PaO2, PaCO2), and the change of clinical curative effect. Results Two groups of lung function index (FEV1, FVC, FEV1%) were obviously improved (P<0.05) After Atomization inhalation one week. Observation group is better than the control group(P<0.05). Two groups with blood gas levels (PaO2, PaCO2) than before treatment significantly improved (P<0.05). Observation group is better than the control group(P<0.05). Two groups of patients with the clinical curative effect of observation group is higher than the control group (P<0.05). Conclusion Treated with isopropyl bromide, budesonide, terbutaline and aerosol inhalation of AECOPD patients the curative effect is remarkable. It can significantly improve the patients′lung function and clinical symptoms.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Terbutaline; Budesonide; Ipratropium bromide; Aerosol inhalation

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.013

100048 北京，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科1、胸外科2

吳晶，Email: 18600310158@163.com

R563

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2016-01-25)