無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重并高碳酸血癥的療效分析

閆李娜 許建英

·論著·

無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重并高碳酸血癥的療效分析

閆李娜 許建英

目的探討無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并高碳酸血癥的臨床療效。方法回顧性分析2013年至2015年因COPD急性加重伴高碳酸血癥(PaCO2≥70 mmHg)入住呼吸科的57例患者，檢測(cè)患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療前后血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的變化及臨床轉(zhuǎn)歸，并根據(jù)治療前，患者動(dòng)脈血pH值分為三組，pH<7.25組，7.35>pH≥7.25組，pH≥7.35組。結(jié)果(1)基線(xiàn)資料：三組年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較pH<7.25組與pH≥7.35組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余組別兩兩相互比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組中性別、神志狀況、無(wú)創(chuàng)通氣治療前PaCO2值、PaO2值比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)血?dú)庵笜?biāo)比較：7.35>pH≥7.25與pH≥7.35兩組在治療前后pH、PaCO2和PaO2比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；pH<7.25組，pH在治療前后差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PaO2和PaCO2在治療前后，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(3)臨床轉(zhuǎn)歸：三組患者治療成功率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組中有肺性腦病和神志清楚的患者治療成功率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論NPPV對(duì)COPD急性加重伴高碳酸血癥(PaCO2≥70 mmHg)患者有較好的療效，對(duì)動(dòng)脈血pH偏低和或意識(shí)障礙的患者也有較好的療效。

肺疾病，慢性阻塞性； 無(wú)創(chuàng)通氣； 高碳酸血癥； 肺性腦病

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation, NPPV)治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)急性加重所致輕、中度呼吸衰竭療效肯定，臨床應(yīng)用也日趨廣泛，是近十年來(lái)呼吸和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一[1-3]。嚴(yán)重COPD呼吸衰竭往往因CO2潴留和呼吸性酸中毒導(dǎo)致意識(shí)障礙(肺性腦病)，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)臨床研究和NPPV應(yīng)用指南均將意識(shí)障礙列為NPPV使用禁忌癥[4]。然而越來(lái)越多研究顯示NPPV對(duì)于COPD所致呼吸衰竭伴有意識(shí)障礙甚至昏迷患者也具有良好療效[5]?，F(xiàn)就我院呼吸科57例COPD急性加重并伴高碳酸血癥(PaCO2≥70 mmHg )患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療后的效果進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2013年至2015年因COPD急性加重期伴高碳酸血癥(PaCO2≥70 mmHg )入住我院呼吸內(nèi)科經(jīng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療、資料完整的患者57例，年齡33～85歲，其中女12例，男45例。診斷標(biāo)準(zhǔn): ①符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的COPD診治指南中關(guān)于COPD的診斷[6]；②符合2012年“慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”[7]。

根據(jù)患者動(dòng)脈血pH值分為三組，即pH<7.25組、7.35>pH≥7.25組、pH≥7.35組。其中有肺性腦病者24例，神志清楚者33例。

二、研究方法

1. NPPV治療：在進(jìn)行常規(guī)治療(包括抗感染、平喘、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持、糖皮質(zhì)激素、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡、對(duì)癥治療等)的同時(shí)，采用美國(guó)CareFusion VELA(豪華型)、美國(guó) Respironics BiPAP Focus、Evita 4(德?tīng)柛襻t(yī)療設(shè)備有限公司)等無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，經(jīng)口鼻面罩對(duì)所有患者進(jìn)行雙水平NPPV治療。吸氣壓力(inhale positive airway pressure, IPAP)均從10～12 cmH2O(1 cm=0.098 kPa)開(kāi)始,呼氣壓力(exhale positive airway pressure, EPAP)為4～6 cmH2O。根據(jù)臨床療效和患者耐受程度等調(diào)整吸氣壓，但吸氣壓力不超過(guò)30 cmH2O，調(diào)節(jié)FiO2使脈搏氧飽和度為92%左右。

2. 觀察指標(biāo)：患者的神志狀況，NPPV治療前、出院時(shí)的血?dú)庵笜?biāo)，包括pH、PaCO2、PaO2和NPPV治療時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料由于不滿(mǎn)足正態(tài)性，統(tǒng)計(jì)描述采用中位數(shù)(四分位間距)，三組基線(xiàn)計(jì)量資料比較統(tǒng)計(jì)推斷采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述采用率，統(tǒng)計(jì)推斷采用卡方檢驗(yàn)；后續(xù)兩兩比較采用Bonferroni法對(duì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)修正；治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較，統(tǒng)計(jì)推斷采用配對(duì)設(shè)計(jì)非參數(shù)檢驗(yàn)； 檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為P=0.05。

結(jié) 果

一、基線(xiàn)資料

三組年齡比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較pH<7.25組與pH≥7.35組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，pH<7.25組年齡平均水平高于pH≥7.35組，其余任意組別兩兩相互比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組中性別、神志狀況、無(wú)創(chuàng)通氣治療前PaCO2值、PaO2值比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 三組基線(xiàn)資料比較

注：a:與pH<7.25組比較，P<0.05;b:與7.35>pH≥7.25組比較，P<0.05；c:使用確切概率法計(jì)算所得

二、三組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

7.35>pH≥7.25、 pH≥7.35組中， 治療前后pH、

表2 三組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

PaCO2和PaO2比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二組治療后pH、PaO2均有提高，而PaCO2降低；pH<7.25組，pH治療前后差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后pH提高，但治療前后PaO2和PaCO2差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。但是無(wú)創(chuàng)通氣治療有效的患者PaO2和PaCO2治療前后比較(P=0.018)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、臨床轉(zhuǎn)歸

所有患者均能耐受NPPV，57例患者中51例患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療后好轉(zhuǎn)出院，6例無(wú)效。三組患者治療成功率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.087)，各組中有肺性腦病和神志清楚的患者治療成功率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為1.00和0.550)。pH≥7.35組，成功率均為100%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。6例無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗的患者，其中pH<7.25組和7.35>pH≥7.25組各 3例，每組中有2例合并肺性腦病。6例治療失敗患者中有1例經(jīng)氣管插管后序貫無(wú)創(chuàng)治療好轉(zhuǎn)出院，3例拒絕氣管插管,1例轉(zhuǎn)氣管插管后因合并急性心肌梗死，放棄治療，1例轉(zhuǎn)氣管插管后因多種并發(fā)癥治療無(wú)效死亡。

表3 三組臨床轉(zhuǎn)歸比較[n(%)]

注：a: 使用確切概率法計(jì)算所得

討 論

COPD患者常因呼吸道感染、氣道阻塞、營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞而使肺的通氣和換氣功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭，高碳酸血癥。COPD患者存在內(nèi)源性呼氣末正壓。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是通過(guò)口鼻面罩等無(wú)創(chuàng)方式將患者與呼吸機(jī)相連接進(jìn)行正壓輔助通氣的一種人工機(jī)械通氣裝置，為患者提供有效的呼吸支持，減少呼吸肌疲勞，增加每分鐘通氣量，改善肺的順應(yīng)性，對(duì)抗呼氣末正壓降低患者吸氣負(fù)荷，降低氣道阻力，使肺泡內(nèi)二氧化碳有效排除，從而糾正呼吸衰竭。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)具有體積小、使用簡(jiǎn)便安全、操作靈活等特點(diǎn)，特別是該設(shè)備具有無(wú)創(chuàng)特點(diǎn)，不需要?dú)夤懿骞?，減少了氣管插管給患者帶來(lái)的痛苦、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和黏膜損傷等并發(fā)癥，可明顯縮短治療、住院時(shí)間和減少費(fèi)用[8]。

近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用于臨床，取得了肯定的療效。但是重度呼吸性酸中毒(pH<7.25)、意識(shí)障礙的患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的失敗率較高，出于對(duì)NPPV的有效性及安全性的考慮，NPPV在重度呼吸性酸中毒、意識(shí)障礙的患者的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議。由于缺乏呼吸道保護(hù)，NPPV被認(rèn)為是治療COPD合并高碳酸血癥腦病的禁忌癥，而常規(guī)機(jī)械通氣被認(rèn)為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示三組患者無(wú)創(chuàng)通氣治療的成功率、失敗率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各組中有肺性腦病和神志清楚的患者治療成功和失敗率差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組患者治療結(jié)束時(shí)血?dú)庵笜?biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，7.35>pH≥7.25與pH≥7.35兩組pH、PaCO2和PaO2分別與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然pH<7.25組PaO2和PaCO2治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是無(wú)創(chuàng)通氣治療有效的患者治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，無(wú)創(chuàng)通氣治療結(jié)束時(shí)PaCO2顯著降低，PaO2明顯上升，顯示出無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)高碳酸血癥、pH偏低和意識(shí)障礙的患者有較好的療效。

近年來(lái)越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在治療COPD高碳酸血癥腦病綜合征的無(wú)效性和引起的吸入性肺炎被高估了[9-10]，而且大量研究表明，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣已被成功運(yùn)用到高碳酸血癥、有意識(shí)水平改變、pH偏低的患者。Adent等[11]曾報(bào)道了1例92歲COPD呼吸衰竭衰竭昏迷患者(pH 7.06, PaCO2185 mmHg，GCS 3)經(jīng)NPPV治療10 h后GCS恢復(fù)正常。Scala等[12]使用NPPV治療80例COPD呼吸衰竭伴有不同程度的意識(shí)障礙患者，采用Kelly Matthay評(píng)分法，認(rèn)為NPPV可成功地用于輕度到中度的意識(shí)障礙患者。本組資料中有10例患者pH<7.25，其中8例pH<7.20，7例伴有意識(shí)改變，經(jīng)積極治療后，7例病人PaCO2不斷降低,最后好轉(zhuǎn)出院。所以，只要方法得當(dāng)，參數(shù)設(shè)置合理，血?dú)夥治龅膒H降低 、PaCO2升高和意識(shí)狀態(tài)不佳等不應(yīng)作為放棄無(wú)創(chuàng)通氣治療的絕對(duì)指征。

從臨床觀點(diǎn)來(lái)講，目前最常用的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分，格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale, GCS)，肺性腦病評(píng)分(encephalopathy score, ES)，Kelly-Matthay(KMS)都沒(méi)有正式用于評(píng)估肺性腦病患者的神經(jīng)損傷情況。最常用的GCS評(píng)分最初也是被用來(lái)評(píng)估外傷所致的意識(shí)狀況[8]。本研究中的一個(gè)不足之處就是未采用任何評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估患者的神經(jīng)系統(tǒng)損傷狀況，只是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和體格檢查，來(lái)確定患者是否合并有肺性腦病。本研究為回顧性研究，其另一個(gè)不足之處是三組患者的住院天數(shù)比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.505), 可能與三組患者中均有一部分患者(臨床癥狀好轉(zhuǎn)，PaCO2降低，PaO2升高，但未恢復(fù)正常)因各種原因提前出院，要求院外繼續(xù)治療有關(guān)。

總之，本研究結(jié)果顯示NPPV對(duì)COPD急性加重伴高碳酸血癥(PaCO2≥70 mmHg)的患者有較好的療效，對(duì)動(dòng)脈血pH偏低和/或意識(shí)障礙的患者也有較好的療效。

1 吳峰, 林偉明, 陳釗成, 等. 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭失敗的預(yù)測(cè)因素分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2011, 4(5): 393-397.

2 馮小鵬, 陳興無(wú). BiPAP治療慢性陰塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者80例臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2011, 4(1): 20-24.

3 王希明, 于日新. 慢性阻塞性肺疾病患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣最佳時(shí)機(jī)的探討[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2010, 3(2): 146-147.

4 Zhu GF, Zhang W, Zong H, el al. Effectiveness and safety of noninvasive positive-pressure ventilation for severe hypercapnic encephalopathy due to acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective case-control study[J]. Chin Med J (Engl), 2007, 120(24): 2204-2209.

5 趙勇, 王先梅, 孟素華. 雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究[A]. 第六屆全國(guó)慢性阻塞性肺疾病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集, 2013, 1-9.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(04): 255-264.

7 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專(zhuān)家組. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(草案)[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2012, 32(22): 1681-1691.

8 Stein M, Joannidis M. Ventilation strategies for chronic obstructive pulmonary disease[J]. Med Klin Intensivmed Notfmed, 2012, 107(8): 613-621.

9 Scala R. Hypercapnic encephalopathy syndrome: a new frontier for non-invasive ventilation?[J]. Respir Med, 2011, 105(8): 1109-1117.

10 Scala R. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure with altered consciousness syndrome: a bargain or an hazard?[J]. Minerva Anestesiol, 2013, 79(11): 1291-1299.

11 Adent F, Racine SX, Lapostolle F, et al. Nonivasive positive pressure ventilation[J]. Am J Emerg Med, 2001, 19(3): 244-246.

12 Scala R, Naldi M, Archinucci I, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute exacerbations of COPD and varying levels of consciousness[J]. Chest, 2005, 128(3): 1657-1666.

(本文編輯：黃紅稷)

閆李娜，許建英. 無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重并高碳酸血癥的療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 609-612.

Curative effect analysis of non-invasive positive pressure ventilation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined hypercapnia

YanLina,XuJianying.

DepartmentofRespiration,ShanxiDayiHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China

XuJianying,Email:xujyty@126.com

Objective To explore the clinical effects of non-invasive positive pressure ventilation (NPPV)in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD) combined hypercapnia. Methods A retrospectively study of patients′blood gas changes and clinical outcome were conducted in the respiratory medicine of Shanxi dayi hospital from 2013 to 2015. All 57 cases of AECOPD combined hypercapnia(PaCO2≥70 mmHg)were chosen and divided into three groups according to the pH of pre-treatment, pH<7.25 group, 7.35>pH≥7.25 group and pH≥7.35 group. Results (1)Basic data There was statistical significance in the age of three groups. Compared with group pH≥7.35, group pH<7.25 had a higher median ages. The sex, consciousness, arterial partial CO2pressure and arterial partial O2pressure had no statistical difference before the treatment of NPPV. (2)Comparison of blood gas indexes Compared with group 7.35>pH≥7.25 and group pH≥7.35, all had a obvious increase of pH, arterial partial CO2pressure and arterial partial O2pressure before treatment (P<0.05 orP<0.01). Group pH<7.25 had a obvious increase in arterial partial pH(P=0.009), but hadn′t statistical difference in arterial partial CO2pressure and arterial partial O2pressure(P=0.24 and 0.114). (3)Clinical outcomes of NPPV There was no statistical difference of the success rate in three groups (P=0.087), and there was no statistical difference of the success rate in patients with the pulmonary encephalopathy and clear consciousness in each group. Conclusions Patients with AECOPD combined hypercapnia can be treated effectively and safely with NPPV, and same to the lower arterial partial pH and(or) pulmonary encephalopathy patients.

Chronic obstructive pulmonary disease; Non-invasive positive pressure ventilation; Hypercarbia; Pulmonary encephalopathy

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.006

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81470240)

030001，山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西大醫(yī)院呼吸內(nèi)科

許建英，Email: xujyty@126.com

R563

A

2016-05-13)