自身免疫性胰腺炎影像學(xué)診斷現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

王 敏，石 喻，郭啟勇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

?綜述?

自身免疫性胰腺炎影像學(xué)診斷現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

王 敏，石 喻，郭啟勇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

自身免疫性胰腺炎（Autoimmune pancreatitis，AIP）是自身免疫機(jī)制異常所引發(fā)的一種特殊類型的慢性胰腺炎。由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和檢測指標(biāo)，AIP在臨床上與慢性胰腺炎、胰腺癌難以鑒別，激素沖擊療法的治療時(shí)期直接影響AIP的預(yù)后效果，故早期診斷和合理治療對患者預(yù)后極為重要。近年來，無創(chuàng)性影像檢查手段在對自身免疫性疾病診斷方面已取得了一些進(jìn)展，本文對AIP影像診斷現(xiàn)狀及研究進(jìn)展作一綜述。

胰腺炎；胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行；超聲檢查；磁共振成像；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

自身免疫性胰腺炎（Autoimmune pancreatitis，AIP）概念是由日本學(xué)者Yoshida于1995年首先正式提出。被認(rèn)為是IgG免疫介導(dǎo)的全身性疾病胰腺受累的一種類型，其發(fā)病不受地域的限制，以日本報(bào)道最多，發(fā)病率占慢性胰腺炎的4.0%～6.6%[1]。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，鑒別診斷困難，常被誤診為胰腺腫瘤從而接受不必要的手術(shù)治療[2]。Kamisawa等[3]報(bào)道每年大約有2.5%的胰十二指腸切除術(shù)是由于AIP被誤診為胰腺腫瘤所致。臨床上AIP的診斷需要通過結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、組織病理學(xué)結(jié)果、試驗(yàn)性激素治療以及胰腺外器官受累情況等方面綜合評估確診。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2011年國際胰腺學(xué)會提出了AIP的國際統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：即標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ：影像學(xué)（必備）：①胰腺實(shí)質(zhì)：彌漫性、局灶性、節(jié)段性腫大，可伴有低密度的環(huán)和（或）腫塊。②胰腺導(dǎo)管：彌漫性、局灶性、節(jié)段性狹窄，常伴有膽管的狹窄。標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ：血清學(xué)（滿足1項(xiàng)）：①血清IgG或IgG4的升高。②其他自身抗體水平的升高。標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ：胰腺病灶活檢淋巴漿細(xì)胞、IgG4陽性細(xì)胞的浸潤伴有纖維化。標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ：胰腺外組織器官受累。標(biāo)準(zhǔn)Ⅴ：試驗(yàn)性的類固醇治療。影像學(xué)檢查手段作為必備條件，對AIP的臨床診斷尤為重要。

2 臨床特點(diǎn)及分型

AIP的臨床表現(xiàn)多樣，臨床上常以黃疸和腹痛起病多見，部分患者可伴有發(fā)熱、體質(zhì)量下降或其他IgG4相關(guān)性疾病，也有部分患者伴發(fā)糖尿病。依據(jù)病理學(xué)和血清學(xué)指標(biāo)可將AIP分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型AIP又稱為淋巴漿細(xì)胞增多硬化型胰腺炎，血清中IgG4水平明顯升高同時(shí)伴有胰腺組織廣泛纖維化和大量淋巴漿細(xì)胞的浸潤，以亞洲發(fā)病率較高，多見于中老年男性，臨床上以阻塞性黃疸起病多見，Ⅰ型AIP被認(rèn)為是IgG4相關(guān)的自身免疫性疾病胰腺受累的一種表現(xiàn)，所以多伴有IgG4相關(guān)胰腺外的組織器官的炎癥（硬化性膽管炎、硬化性涎腺炎、間質(zhì)性肺炎及腹膜后纖維化等）；Ⅱ型AIP又稱為特發(fā)性導(dǎo)管中心型胰腺炎，常伴有胰管上皮的損傷，組織中缺乏IgG4沉積，血清IgG4含量不高[5]，發(fā)病年齡相對年輕，沒有明顯的性別差異，多以腹痛和急性胰腺炎起病，極少累及胰腺外器官，部分伴有炎癥性腸病，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率較Ⅰ型AIP高[4]，類固醇治療效果好，復(fù)發(fā)率較Ⅰ型 AIP低[6-7]。

3 微創(chuàng)性的影像學(xué)檢查

3.1 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是指在內(nèi)鏡引導(dǎo)直視下，經(jīng)十二指腸大乳頭處注入造影劑的一種X線胰膽管造影檢查手段。早期多中心研究[8]顯示，AIP的ERCP檢查具有4個(gè)特點(diǎn)：①狹窄胰管的總長度大于胰管總長度的1/3；②狹窄處遠(yuǎn)端的胰管少有擴(kuò)張；③胰管的廣泛狹窄；④狹窄胰管處可有側(cè)支胰管出現(xiàn)，此征象往往比胰膽管的外觀改變更有價(jià)值。近來Iwasaki等[9]在AIP的ERCP檢查中發(fā)現(xiàn)：65%胰頭處主胰管不規(guī)則狹窄的病人中，主胰管開口1.5 cm范圍內(nèi)呈紡錘狀或囊狀；78%膽總管下段狹窄的病人中，距離開口1.5 cm范圍內(nèi)的膽總管下段亦不存在狹窄，因此大乳頭處的主胰管擴(kuò)張征和膽總管擴(kuò)張征是診斷侵及胰頭AIP的重要征象；ERCP不僅可以顯示受累的膽管，還可實(shí)現(xiàn)對梗阻膽管的引流[10]。Takuma等[11]對48例AIP和143例胰腺癌的患者進(jìn)行了研究，ERCP的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)AIP狹窄的主胰管長度＞3 cm，狹窄近端主胰管擴(kuò)張寬度＜5 mm，主胰管跳躍性病變以及低位膽管的狹窄，肝門處或者肝內(nèi)膽管狹窄等，上述改變對與胰腺癌的鑒別診斷起著重要的作用。但ERCP屬于有創(chuàng)性檢查，可能會引起諸如胰腺炎等副損傷，因此無侵襲性的MR膽胰管成像（MRCP）正逐步成為膽胰疾病的首選及隨訪影像檢查方法。

3.2 超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢術(shù)

超聲內(nèi)鏡則實(shí)現(xiàn)了組織形態(tài)學(xué)與影像學(xué)的結(jié)合，可以更直觀的觀察胰腺和膽管系統(tǒng)以及胰周淋巴結(jié)的侵犯情況，也為內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢術(shù)奠定了基礎(chǔ)。AIP的多中心研究[12]進(jìn)一步證實(shí)了內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢增加了AIP診斷的準(zhǔn)確性。Mizuno等[13]提到用于穿刺活檢的主要有超聲引導(dǎo)下Trucut細(xì)針穿刺活檢（EUS-TCB）與FNA細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）。該研究提倡先對組織進(jìn)行FNA針取樣，對于檢查呈陰性、臨床上又懷疑是AIP的病例再進(jìn)行EUS-TCB的檢查。為了彌補(bǔ)FNA取出的病理組織過小的問題，Kanno等[14]提出應(yīng)用改進(jìn)的彈簧針獲得更多胰腺組織，以便于臨床應(yīng)用及分型，但是該方法對于AIP引起的閉塞性靜脈炎的評估診斷存在爭議[15]，有待進(jìn)一步研究探討。

4 無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查

4.1 超聲

影像學(xué)上可將AIP分為3類：彌漫、局灶、多灶性。彌漫性最為常見，胰腺呈“臘腸”樣腫大；局灶性相對少見，病變多局限于胰頭，常于腫大的胰腺內(nèi)部見纖維化樣高回聲斑點(diǎn)，有時(shí)還可見到胰周假包膜征；彩色多普勒胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)多沒有明顯的血流信號[16]，若AIP伴有腹膜后纖維化，可見包繞腹主動脈及其分支的低回聲軟組織腫塊。但經(jīng)腹超聲特異性不高，不能單獨(dú)診斷。

4.2 CT

AIP的CT表現(xiàn)為平掃時(shí)胰腺局部呈臘腸樣的形態(tài)改變，主胰管不規(guī)則的狹窄，胰腺邊緣低密度影。針對MDCT的研究Graziani等[17]指出對于臨床上懷疑AIP的患者行四期代謝增強(qiáng)檢查（增強(qiáng)早期，胰腺實(shí)質(zhì)期，靜脈期，延遲期）及多曲度重建（MPR）有助于AIP的鑒別診斷：彌漫型AIP需與非壞死性急性胰腺炎（NNAP）鑒別，AIP胰腺呈彌漫性腫大，實(shí)質(zhì)期呈相對于脾臟的低密度，靜脈期密度增高，延遲期強(qiáng)化顯著且于胰周見到帽檐征（強(qiáng)化后胰周高密度環(huán)）；而NNAP呈實(shí)質(zhì)期等密度，靜脈期低密度，延遲期快速廓清，且在MDCT的各個(gè)時(shí)相均存在由于胰周脂肪組織纖維化所形成的胰周的低密度環(huán)，對于不確定的病例可進(jìn)行短期高劑量的激素沖擊治療，若胰腺實(shí)質(zhì)體積減小及病變局限者的主胰管的口徑恢復(fù)至正常管徑等征象均有助于AIP的鑒別診斷；局灶性AIP需與胰腺癌鑒別，胰腺癌累及的胰管多擴(kuò)張，而AIP上游胰管可擴(kuò)張也可以正常，增強(qiáng)掃描時(shí)胰管管壁強(qiáng)化及胰周帽檐征等特點(diǎn)有助于兩者的鑒別。若AIP累及膽管，多累及膽總管胰腺段，CT掃描管壁均勻增厚，邊緣光滑，近端膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張程度較膽管癌輕，動脈期強(qiáng)化程度較膽管癌弱[18]。近些年Ohno等[19]將CT用于AIP激素治療的預(yù)后評估，該研究對32例Ⅰ型AIP患者在激素治療前后的增強(qiáng)CT結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，認(rèn)為采用激素后胰腺體積的變化可以預(yù)示著激素治療后疾病的復(fù)發(fā)情況，從而選擇符合條件的人群來終止激素治療，以減少長期應(yīng)用激素治療引起的并發(fā)癥。

4.3 MRI、MRCP

腹部MRI和MRCP檢查是診斷胰腺疾病的最常用技術(shù)之一。AIP的MRI[20]表現(xiàn)為胰腺正常的羽毛狀結(jié)構(gòu)消失，呈彌漫性或局限性增大，T1WI信號常減低而T2WI信號輕度升高，增強(qiáng)時(shí)動脈期輕度強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期逐漸均勻強(qiáng)化，胰周低信號環(huán)以及遠(yuǎn)隔臟器的受累。研究表明[21]MRI結(jié)合DWI對于AIP的診斷有重要的意義，AIP患者病灶在DWI序列上表現(xiàn)為高信號，其表觀彌散系數(shù)（ADC）值顯著低于胰腺癌和正常胰腺，AIP病灶多呈結(jié)節(jié)狀，而胰腺癌的病人多呈結(jié)節(jié)樣改變，激素治療后病灶DWI信號的減低，ADC值的增加是預(yù)后較好的體現(xiàn)，因此可以對AIP受累部位和激素治療的療效進(jìn)行評估。近來體素內(nèi)不相干運(yùn)動（IVIM）的多b值成像技術(shù)發(fā)展迅速，Klaub等[22]研究發(fā)現(xiàn)AIP患者、經(jīng)過類固醇治療的AIP患者和PC患者三者之間的灌注分?jǐn)?shù)f值存在著差異，f值有望作為區(qū)分胰腺癌和AIP以及判斷激素治療效果的新的標(biāo)志物。MRCP是一種無創(chuàng)的、不需要造影劑就可以顯示胰膽管系統(tǒng)的檢查技術(shù)。Kamisawa等[11，23]進(jìn)行的MRCP和ERCP對比研究得出，部分狹窄的胰管在MRCP上不可見，但是在狹窄胰管的上游胰管可有輕微擴(kuò)張，且激素治療后原不可見的胰管會得以顯示，所以雖然MRCP不能完全取代ERCP，但MRCP可用于一些彌漫型AIP病例和AIP后續(xù)診療狀況的評估；同時(shí)若原狹窄部分的胰管在胰泌素注射后重新擴(kuò)張則有助于排除惡性占位[17]，從這一角度促胰泌素MRCP也有助于AIP的鑒別診斷。

4.4 PET-CT

早期的研究表明PET-CT可以對影像學(xué)表現(xiàn)不典型的AIP和胰腺癌加以區(qū)分，優(yōu)勢在于一次掃描實(shí)現(xiàn)全身成像，因此對于AIP胰腺外組織器官受累明顯優(yōu)于其他檢查，當(dāng)出現(xiàn)胰腺彌漫性的FDG高攝取以及胰腺外組織例如唾液腺高攝取高度提示AIP。近來Shigekawa等[24]的研究指出，臨床上所檢出的大多數(shù)胰腺癌的病例18F-FDG的聚集都是孤立或者是結(jié)節(jié)狀的，而AIP多數(shù)聚集呈縱向模式，但也有一些AIP聚集呈孤立或者是結(jié)節(jié)狀，因此兩種疾病的鑒別診斷仍是一個(gè)難題。Yonenaga等[25]也提出了類似的結(jié)論，尤其對于AIP緩解復(fù)發(fā)期的患者，其影像學(xué)表現(xiàn)與胰腺癌極其相似，且AIP有長期進(jìn)展為胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此兩者的鑒別十分困難。但是PET-CT對胰腺外病變的顯示、AIP的鑒別診斷[26]及評估AIP[27-28]對于激素治療的反應(yīng)和臨床復(fù)發(fā)率均有一定的應(yīng)用價(jià)值，也可輔助從臨床和形態(tài)學(xué)角度區(qū)分AIP和一些胰腺的其他病變。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，影像學(xué)檢查在AIP的診斷、鑒別診斷以及療效評估中起到了至關(guān)重要的作用，多種影像學(xué)檢查之間優(yōu)勢互補(bǔ)，無創(chuàng)的影像學(xué)檢查對于病變及其代謝活動信息顯示的更為全面，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對于AIP的鑒別診斷、MRCP對于胰膽管結(jié)構(gòu)的顯示、IVIM對于疾病灌注分?jǐn)?shù)f值的測定以及PET-CT對于激素治療效果的評估都具有各自的優(yōu)勢；而ERCP和EUS-FNA等微創(chuàng)檢查在彌補(bǔ)無創(chuàng)檢查不足的同時(shí)，更有助于疾病的確切診斷。加強(qiáng)對AIP發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的認(rèn)識，提高影像學(xué)及其他相關(guān)檢查的診斷水平，重視激素治療后病情的變化，可以有效提高AIP的臨床診斷，減少誤診率，使該病得到及時(shí)診治，最終改善患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。

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The present imaging diagnosis and research progress of autoimmune pancreatitis

WANG Min,SHI Yu,GUO Qi-yong
(Department of Radiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Autoimmune pancreatitis(AIP)is a special type of chronic pancreatitis as a result of abnormal autoimmune mechanism.For lack of specific clinical manifestations and detective indicators,it is difficult to differentiate AIP from chronic pancreatitis and pancreatic cancer.Moreover,the treatment timing and course of hormone therapy directly affect the prognosis of AIP.Therefore,early diagnosis and reasonable treatment is very important.In recent years,noninvasive imaging method in autoimmune diseases diagnosis has been progressing.This article will make a review about the research progress of imaging diagnosis in AIP.

Pancreatitis;Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde;Ultrasonography;Magnetic resonance imaging;Tomography,X-ray computed

R657.51；R814.42；R814.43；R445.1

A

1008－1062（2017）07－0521－03

2017－01－05

王敏（1993-），女，遼寧沈陽人，在讀碩士研究生。E-mail：18624073662@163.com

郭啟勇，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。E-mail：guoqy@sj-hospital.org

國家自然科學(xué)基金（編號81471718）；國家自然科學(xué)基金（編號81401376）。