大半夏湯證辨析

蔡敘東，周倩儀，吳豫云，覃文儀，林昌松

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科, 廣州 510405)

【理論探討】

大半夏湯證辨析

蔡敘東1，周倩儀1，吳豫云1，覃文儀1，林昌松2△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科, 廣州 510405)

現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于大半夏湯證的論述大多從“虛寒胃反”立論，而根據(jù)相關(guān)條文內(nèi)容以及藥物組成反推，發(fā)現(xiàn)大半夏湯證“虛證”突出，而“寒證”立據(jù)卻不足，因此用“虛寒胃反”來(lái)概括大半夏湯證的病機(jī)并不恰當(dāng)。經(jīng)過(guò)查閱書籍可得，大半夏湯證的病機(jī)主要在“虛、逆、燥”，其本為胃氣虛弱，其標(biāo)為胃氣上逆，而陰津虧損是因?yàn)閲I吐、進(jìn)食減少導(dǎo)致，是反復(fù)胃氣上逆的繼發(fā)證。從藥物組成來(lái)看，該方以大劑半夏為君，和胃降逆治其標(biāo)，以三兩人參為臣，益氣生津治其本，同時(shí)再以白蜜一升為輔佐潤(rùn)其燥，三者相合，標(biāo)本兼治，與“虛、逆、燥”的病機(jī)相對(duì)應(yīng)，理法方藥一目了然。

大半夏湯；《金匱要略》；胃氣虛弱；胃氣上逆

大半夏湯出自《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》：“胃反嘔吐者，大半夏湯主之。 大半夏湯方，半夏二升，洗完用人參三兩，白蜜一升，上三味，以水一斗二升，和蜜揚(yáng)之二百四十遍，煮藥取升半，溫服一升，余分再服?！贝藯l文極其簡(jiǎn)潔，單憑此條文難以揣測(cè)其病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此條文的理解則多是以“虛寒胃反”立論。筆者卻疑惑，如果是“虛寒胃反”，整個(gè)方中針對(duì)“寒證”的藥物缺如，按張仲景用藥習(xí)慣此處為何不用干姜？因此筆者認(rèn)為，以“虛寒胃反”來(lái)闡釋此條的病機(jī)，存在明顯的理法方藥不一致，是有欠妥當(dāng)?shù)摹?/p>

1 關(guān)于胃反病機(jī)的條文

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中闡述胃反病機(jī)的條文主要有兩條，本文后面敘述時(shí)簡(jiǎn)稱第一條和第二條。第一條：“問(wèn)曰：病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，何也？師曰：以發(fā)其汗，令陽(yáng)微，膈氣虛，脈乃數(shù)，數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。脈弦者虛也，胃氣無(wú)余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜础：谟谏?，醫(yī)反下之，今脈反弦，故名曰虛?！贝藯l論述了誤汗和誤下導(dǎo)致胃陽(yáng)受損而形成胃反的過(guò)程。此外，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中有條文：“脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛”，說(shuō)明弦脈可以是大下后導(dǎo)致的寒證表現(xiàn)。根據(jù)第一條條文，誤汗和誤下可以損及胃陽(yáng)而形成胃反，此時(shí)我們的確可以用“虛寒胃反”來(lái)概括第一條的病機(jī)。

第二條：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治?！贝送?，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中有條文：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)?！备鶕?jù)條文中“浮則為虛，澀則傷脾”可以推測(cè)，第二條胃反條文中的脈浮應(yīng)浮而無(wú)力，是胃氣虛、受納功能下降的表現(xiàn)；脈澀則為脾陰不足、運(yùn)化能力受損的表現(xiàn)。脈浮雖然提示胃氣虛，但不能就此等同于虛寒證?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中說(shuō)：“趺陽(yáng)脈當(dāng)伏，今反緊，本自有寒，疝、瘕，腹中痛?！薄磅藐?yáng)脈當(dāng)伏”說(shuō)明“脈浮”不是趺陽(yáng)脈的正常表現(xiàn)，而是胃氣虛導(dǎo)致胃受納與和降功能下降的表現(xiàn)。又“今反緊”引出結(jié)論“本自有寒”，說(shuō)明張仲景認(rèn)為緊脈才主寒證，故第二條條文后面說(shuō)“脈緊而澀，其病難治”。綜合以上分析可知，第二條條文主要強(qiáng)調(diào)胃氣虛，脾陰虧損導(dǎo)致的胃反，并指出了合并寒證則“其病難治”的不良預(yù)后。如果依然沿用第一條條文“虛寒胃反”來(lái)闡釋此處的病機(jī)，顯然是欠妥當(dāng)?shù)摹?/p>

翻閱現(xiàn)代著者的相關(guān)論述，發(fā)現(xiàn)大多著作都是用“虛寒胃反”來(lái)闡釋大半夏湯證的病機(jī)，其依據(jù)主要就是片面地根據(jù)上述第一條條文對(duì)胃反的病機(jī)論述，而同時(shí)模糊了第一條條文與第二條條文之間病機(jī)的區(qū)別。如陳紀(jì)藩主編的《中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書·金匱要略》[1]，李克光、張家禮主編的《金匱要略譯釋》[2]，張琦等主編的《金匱要略講義》[3]都將大半夏湯放置于虛寒胃反欄目下論述。

2 古人對(duì)大半夏湯證的論述

魏荔彤在《金匱要略方論本義》[4]描述：“胃反而嘔吐者，胃家久虛，食停氣滯，旋食旋吐也?！庇肉凇督饏T要略心典》[5]寫到：“胃反嘔吐者，胃虛不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脈本下行，虛則反逆也，故以半夏降逆，人參、白蜜益虛安中。”吳謙[6]“胃反嘔吐者，謂朝食暮吐、暮食朝吐之嘔吐也，主大半夏湯，補(bǔ)脾胃、止嘔吐也?！背涕T雪《金匱篇解》[7]:“氣陰大傷，胃火下降，津液枯槁，上下無(wú)以濡潤(rùn)，大便結(jié)如棋子，食不得入，入則嘔吐……方用人參生津養(yǎng)氣陰，半夏降逆氣，白蜜潤(rùn)枯燥?！鄙鲜鰲l目提示古人論述大半夏湯方證及其治療時(shí)強(qiáng)調(diào)3個(gè)方面：一是“虛”，如“胃家久虛”“胃虛不能消谷”“氣陰大傷”；二是“逆”，如“胃脈本下行，虛則反逆也”；三是“燥”，如“氣陰大傷……津液枯槁，上下無(wú)以濡潤(rùn)”。而相對(duì)應(yīng)的治法也分別是“人參、白蜜益虛安中”“補(bǔ)脾胃”“人參生津養(yǎng)氣陰”的補(bǔ)法，“半夏降逆”“止嘔吐”“半夏降逆氣”的和胃降逆法以及“白蜜潤(rùn)枯燥”的潤(rùn)法，而對(duì)于寒和溫則論之甚少。可見，在古人看來(lái)大半夏湯證中的“寒”體現(xiàn)不明顯，其病機(jī)并不是所謂的“虛寒胃反”，是現(xiàn)代中醫(yī)八綱辨證立論盛行的產(chǎn)物，大半夏湯的病機(jī)應(yīng)當(dāng)是以“胃氣虛”為主，兼有胃氣上逆和津液虧損。

3 討論

根據(jù)以上條文以及古人的論述可以發(fā)現(xiàn)，大半夏湯證的病機(jī)與第二條條文所論述的胃反病機(jī)比較符合，是以胃氣虛弱、脾陰虧損為主要病理表現(xiàn)，以胃氣上逆為主要臨床表現(xiàn)，但尚未發(fā)展到“脈緊而澀”陰陽(yáng)俱虛的階段。再根據(jù)大半夏湯藥物的組成及其用量，可推測(cè)其癥狀的嚴(yán)重程度及伴隨癥狀。張紅麗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，半夏在經(jīng)方中的計(jì)量單位有數(shù)種，如小劑量用枚或合,常用量用升(通常為半升),特大量用至二升[8]，大半夏湯中半夏用至二升說(shuō)明嘔逆癥狀很突出，頻繁嘔吐，病程較久；劉忠第整理發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》中的人參常用劑量是二兩和三兩共有16首，占整個(gè)人參方劑近70%，最大用量6兩，但是在烏梅丸丸劑中使用[9]，大半夏湯人參用三兩說(shuō)明胃氣虛弱的程度也較明顯；閆愛玲等統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)方中以蜂蜜入煎劑者有6首[10]，其中有3首蜂蜜用至兩升或兩斤來(lái)解烏頭毒，其余豬膚湯用一升，甘草粉蜜湯用四兩，而大半夏湯蜂蜜用至一升，可知病人陰津虧損的程度亦較重，應(yīng)還有大便如羊屎狀等癥狀。

綜上所述，大半夏湯證的病機(jī)是胃虛津虧、胃氣上逆，主要體現(xiàn)在“虛、逆、燥”方面，其本在胃氣虛弱，其標(biāo)在胃氣上逆，而陰津虧損一方面是嘔吐導(dǎo)致，另一方面是進(jìn)食減少所致，是反復(fù)胃氣上逆的繼發(fā)證。治療以大劑量半夏為君，和胃降逆治其標(biāo)，以三兩人參益氣生津治其本，再以白蜜一升為輔佐潤(rùn)其燥，三藥相合標(biāo)本兼治、相輔相成，與“虛、逆、燥”的病機(jī)相對(duì)應(yīng)，理法方藥一目了然。

總而言之，無(wú)論是從條文本身出發(fā)，還是從古人論述中尋找抑或以方測(cè)證，都不能得出大半夏湯證“虛寒胃反”的病機(jī)解釋。

[1] 陳紀(jì)藩. 中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書·金匱要略[M]. 2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2] 李克光，張家禮. 金匱要略譯釋[M]. 2版. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2014.

[3] 張琦，林昌松.金匱要略講義[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[4] 魏荔彤. 金匱要略方論本義[M]. 天津：中醫(yī)古籍出版社，1997.

[5] 尤怡.金匱要略心典[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1992.

[6] 吳謙，等. 醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·金匱要略注[M]. 太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013.

[7] 程門雪.金匱篇解[M].何時(shí)希，莫雪琴，程煥章 合著者. 北京：人民衛(wèi)生出版，2012.

[8] 張紅麗. 經(jīng)方中半夏古劑量與現(xiàn)代應(yīng)用初探[J]. 山西中醫(yī), 2010, 26(4): 47-48.

[9] 劉忠第. 《傷寒論》的人參應(yīng)用規(guī)律研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2010.

[10] 閆愛玲, 姜東云. 淺談仲景方中蜂蜜的運(yùn)用[J]. 甘肅中醫(yī), 2007, 20(8): 64-65.

蔡敘東,男，在讀碩士，從事《金匱要略》風(fēng)濕病的臨床與研究。

△通訊作者：林昌松，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事《金匱要略》風(fēng)濕病的臨床與研究，Tel:13802772276,E-mail：13802772276@163.com。

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