小半夏加茯苓湯治療化療相關(guān)性惡心嘔吐的分析及體會

張輝田紀(jì)鳳鄭瑾任秦有△楊建剛

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西西安710038；2.陜西省西安市兒童醫(yī)院，陜西西安710038）

·臨證體會·

小半夏加茯苓湯治療化療相關(guān)性惡心嘔吐的分析及體會

張輝1田紀(jì)鳳2鄭瑾1任秦有1△楊建剛1

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西西安710038；2.陜西省西安市兒童醫(yī)院，陜西西安710038）

目的探析小半夏加茯苓湯治療化療相關(guān)性惡心嘔吐的有效機(jī)制。方法從中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)以及現(xiàn)代藥理學(xué)方面揭示小半夏加茯苓湯治療化療相關(guān)惡心嘔吐的本質(zhì)。結(jié)果通過辨證論治，應(yīng)用小半夏加茯苓湯加減取得良好的臨床療效。結(jié)論化療相關(guān)惡心嘔吐患者，可用小半夏加茯苓湯降逆止嘔。

化療相關(guān)嘔吐小半夏加茯苓湯中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)分析

惡性腫瘤是危害人類生命健康的疾病之一。世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)表明，每年有880萬人死于惡性腫瘤。隨著化療藥物的不斷更替，化療作為治療惡性腫瘤的主要手段之一有其不可替代的作用，但其帶來的副作用尤其是惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)同樣值得關(guān)注?；熛嚓P(guān)惡心嘔吐（CINV）是化療患者不良反應(yīng)之一，不僅會增加患者痛苦，而且會影響化療的順利進(jìn)行，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重后果［1］。CINV臨床分為急性嘔吐、遲發(fā)性嘔吐、預(yù)期行嘔吐。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，化療期間如無預(yù)防嘔吐治療，將會有70％～80％患者出現(xiàn)惡心嘔吐［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CINV的病因在于化療藥物刺激胃腸道黏膜，使黏膜嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT），與相應(yīng)遞質(zhì)結(jié)合產(chǎn)生神經(jīng)沖動，由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞而產(chǎn)生惡心嘔吐［3］。臨床中常用的止吐藥物包括5-HT3受體阻滯劑、多巴胺受體拮抗劑、NK-1受體阻滯劑、苯二氮卓類藥物及激素。然而藥物應(yīng)用于臨床仍會有20％的難治性嘔吐患者無效，長期使用也會出現(xiàn)一些錐體外系癥狀［4］，而中醫(yī)藥的應(yīng)用可彌補(bǔ)這一空缺。CINV屬于中醫(yī)學(xué)“嘔吐”范疇，其總病機(jī)為胃氣上逆。筆者認(rèn)為CINV患者本屬癌病，痰瘀互結(jié)，后又受藥毒所傷，脾胃受損化生痰濕，脾胃升降樞機(jī)不利，故臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可頭暈、心悸，舌體胖大邊有齒痕、苔白膩，脈滑。因此應(yīng)以“健脾和胃、化痰降逆”為治療原則遣方用藥，選方小半夏加茯苓湯加減治療，收效明顯。

1 小半夏加茯苓湯來源

小半夏加茯苓湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，書云“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”?！跋瓤屎髧I，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之”。后世醫(yī)家對此方均有摘錄闡述，如《衛(wèi)生寶鑒》說小半夏加茯苓湯可“除懸飲，止嘔吐”。通過《金匱要略》原文論述可知，小半夏加茯苓湯所主病機(jī)為水飲停留于胸膈、胃脘，阻滯氣機(jī)，使胃氣上逆，同時(shí)水飲之邪變動不居，侵襲他處，臨床上就會出現(xiàn)“嘔吐”“心下痞”“眩悸”等表現(xiàn)，而這些臨床表現(xiàn)與CINV相符。CINV病位屬中焦，其本質(zhì)為元?dú)馐軗p在前，脾胃受損在后，化生水濕阻滯在中，使用小半夏加茯苓湯加減能兼顧標(biāo)本，故可取得良好效果。

2 小半夏加茯苓湯配伍原則及藥理分析

小半夏加茯苓湯組成為“半夏一升、生姜半斤、茯苓三兩”，煎煮方法為“右三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服”。其中半夏為君藥，性味辛溫，具有燥濕化痰、降逆止嘔等諸多功效；生姜辛溫為臣散寒行水，溫中止嘔，還可解半夏之毒；佐以甘淡茯苓利水滲濕，健脾寧心。全方辛散甘淡，各藥協(xié)同，使寒飲得除，脾胃得鍵，氣機(jī)調(diào)和。故可治療脾胃虛弱，痰濕阻滯的嘔吐。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用小半夏加茯苓湯加減，可降逆止嘔以緩急，又可補(bǔ)益脾胃以固本，還可行氣除濕以宣痹，如嘔吐嚴(yán)重可加旋覆花、代赭石以助降逆，如脾虛嚴(yán)重可加炒白術(shù)、生曬參健脾益氣，如水濕泛濫可加薏苡仁除濕。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［5］小半夏加茯苓湯水提取物富含姜酚、蘆丁，尤其是姜酚可延長嘔吐的潛伏期、減少嘔吐次數(shù)及降低嘔吐頻率。

2.1 半夏半夏為小半夏加茯苓湯組方中君藥，為天南星科植物半夏的塊莖，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》。性溫，味辛，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效；外用消腫止痛。關(guān)于半夏，《藥性論》中有論述謂“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結(jié)。新生者摩涂癰腫不消，能除瘤癭。氣虛而有痰氣，加而用之”。現(xiàn)代藥理研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，半夏可以減少胃液分泌、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)，并通過抑制嘔吐中樞來達(dá)到止嘔的療效。另有研究表明［8］，從半夏新鮮鱗莖中分離的外源性凝集素具有抗癌的作用。

2.2 生姜生姜為小半夏加茯苓湯中臣藥，為姜科植物姜的新鮮根莖，始載于《名醫(yī)別錄》。辛，溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，具有解表散寒，溫中止嘔，溫肺止咳的功效。生姜素有“嘔家圣藥”之稱，《名醫(yī)別錄》中便有記載“生姜……去痰，下氣，止嘔吐”。現(xiàn)代藥理研究表明［9］，細(xì)辛具有抗癌、抗炎、抗?jié)兗爸箛I等作用，而其提取物6-姜酚很可能是生姜止嘔的物質(zhì)基礎(chǔ)［10］。有研究統(tǒng)計(jì)［11］止嘔古方1000余首，其中生姜使用頻率為62.56％排名第一，同時(shí)整理現(xiàn)代名家止嘔處方發(fā)現(xiàn)生姜仍有非常高的使用頻率，由此可知，生姜止嘔功效是確切的。

2.3 茯苓茯苓是本方佐藥，為多空菌科茯苓的干燥菌核，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》。甘、淡，平。歸心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕、健脾、寧心的功效。茯苓是利水滲濕的要藥，廣泛應(yīng)用于各種寒熱虛實(shí)水腫的治療中，《本草衍義》有記載“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也”?，F(xiàn)代藥理研究表明［12］茯苓具有抗癌、保肝、利尿等功效，其中利尿可能是通過增加細(xì)胞內(nèi)鉀的含量改變滲透壓完成［13］。

3 病案舉例

患某，女性，58歲，退休。2016年10月17日診。因惡性淋巴瘤化療后就診，現(xiàn)患者出現(xiàn)頑固性惡心嘔吐，每日吐8～10次，嘔吐物初為食物殘?jiān)?，后多為胃液、痰涎，午后尤甚，精神極差，全身乏力，稍動則頭暈、心悸，納差痞滿，睡眠尚可，畏寒肢冷，小便可，大便溏，舌體胖大、有齒痕、苔水滑，脈沉弦。西醫(yī)診斷：CINV。中醫(yī)診斷：嘔吐，脾虛水停證，治療當(dāng)宜健脾和胃、行水散痞。初診：法半夏15 g，生姜20 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g。水煎取汁300 mL，每日1劑，早晚分服，共7劑。復(fù)診：患者述初服2 d后惡心嘔吐次數(shù)便明顯減少，胃脘痞滿之感亦有開解之征，偶有頭暈，舌上水滑之象以稍退，效不更方：法半夏15 g，生姜20 g，茯苓30 g，桂枝15 g，炒白術(shù)15 g，砂仁15 g，厚樸10 g，天麻10 g，煎煮服用同前法。7劑后諸癥皆除，后用參苓白術(shù)散加減善后。

按：該患者是接受化療后出現(xiàn)嘔吐，亦有胃脘痞滿、嘔吐痰涎之征，思之或有水氣停聚，細(xì)問果有胃脘冰冷，振水之感，結(jié)合舌脈，已知有水飲停于中焦。患者素體正氣已虧，后遭藥毒再傷，脾胃皆傷，必化濕生水，停于胃脘，胃氣上逆，以致嘔吐。故初診主降逆止嘔緩其急，次健脾利水；復(fù)診見效，加重行氣利水之力；后以參苓白術(shù)散加減復(fù)其正氣以完全功。

4 討論

中醫(yī)學(xué)對于“嘔吐”的論述由來已久，而CINV分屬其中一類，它既有正氣受損、脾胃皆傷本虛的一面，又有水飲停聚、氣機(jī)上逆標(biāo)實(shí)的一面。對此《金匱要略心典》早有論述“飲氣逆于胃則嘔吐，滯于氣則心下痞，凌于心則悸，蔽于陽則?！?。小半夏加茯苓湯屬經(jīng)方，是張仲景根據(jù)小半夏湯加減而來，雖只加茯苓一味藥，但可知病機(jī)已有變化，水濕之邪必已加重。濕性重著粘滯，阻滯氣機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》曰“以辛散之”，半夏、生姜皆味辛升發(fā)，而茯苓甘淡滲利，一升一降，調(diào)復(fù)氣機(jī)。經(jīng)方大師劉渡舟先生善用此方治療一系列胃脘部疾病，每每取效如神［14］。筆者經(jīng)過多年臨床實(shí)踐探索發(fā)現(xiàn)，選取小半夏加茯苓湯治療CINV時(shí)，生姜需用到足量，至少15 g以上，因?yàn)橹T藥之力須由生姜引至病所；其次，可加利水劑以助其滲濕之功，如五苓散等；最后，邪去之后需顧護(hù)胃氣以善后［15］。綜上所述，小半夏加茯苓湯治療和預(yù)防CINV療效確切，可以提高化療后患者生活質(zhì)量。

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1004-745X（2017）06-1124-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.063

2017-02-26）

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