三鏡聯合治療膽囊切除術后膽總管結石

麻忠武 俞海波 陳 峰 徐邁宇 肖 竣 金肖丹

(浙江省溫州市中心醫(yī)院肝膽外科，溫州 325000)

·經驗交流·

三鏡聯合治療膽囊切除術后膽總管結石

麻忠武**俞海波 陳 峰 徐邁宇 肖 竣 金肖丹

(浙江省溫州市中心醫(yī)院肝膽外科，溫州 325000)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊結石伴膽囊炎的標準術式[1]。隨著LC的廣泛開展，有關膽囊切除術后膽總管結石的報道逐年增多。Girard等[2]的研究顯示，膽囊切除術后膽總管結石并不罕見，可達1%～4%。對于膽囊切除術后的膽總管結石，目前的治療方式主要有內鏡取石、腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和開腹膽總管探查術。內鏡取石常需行Oddi括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)，有出血、穿孔和胰腺炎等短期風險，亦可能造成Oddi括約肌功能破壞、松弛致反流性膽管炎的長期風險[3]，且內鏡取石存在取石失敗的風險。LCBDE及開腹膽道探查術雖然保留Oddi括約肌的功能，避免內鏡手術的風險，但術后留置T管或一期縫合膽總管的問題仍有爭議，且開腹膽道探查手術創(chuàng)傷大。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡三鏡聯合治療膽道結石逐漸開展[4]。我們回顧性分析2010年1月～2013年12月我科收治的31例膽囊切除術后膽總管結石的臨床資料，均為結石數≥3個、直徑≥1.5 cm、預計內鏡下取石困難者，采用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯合手術，順行留置鼻膽管，一期縫合膽總管，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男13例，女18例。年齡25～74歲，平均49.8歲。前次手術均因膽囊結石伴膽囊炎行膽囊切除術，均無肝內外膽管結石，其中腹腔鏡28例，開腹3例。術后時間6～60個月，平均25個月。臨床表現：腹痛、畏寒、發(fā)熱17例，梗阻性黃疸9例，急性胰腺炎2例，無癥狀復查B超發(fā)現3例。均經B超、CT、MRCP檢查明確診斷，結石3～10個，結石直徑(1.6±0.7)cm，膽總管直徑1.2～2.5 cm。均有轉氨酶或膽紅素升高，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高29例，97.5～424.7 U/L(正常值9～50 U/L)，直接膽紅素升高22例，34.3～108.4 μmol/L(正常值0～10 μmol/L)。肝功能Child A級24例，B級7例(B級患者術前予以保肝、對癥支持治療)。

納入標準：發(fā)現膽總管結石在膽囊切除術后，術前經B超、CT、MRCP檢查明確診斷，膽總管直徑≥1.2 cm，結石數≥3個，直徑≥1.5 cm，位于肝外膽管，肝功能Child A級或B級。

排除標準：既往有其他上腹部手術史；有ERCP或EST史；有肝內膽管結石或狹窄；合并或考慮患有其他疾病，如腫瘤等；嚴重心、腦、肺、腎功能不全，不能耐受手術。

1.2 方法

使用OLYMPUS腹腔鏡系統及手術器械，PENTAX ECN-1530纖維膽道鏡、膽道探條、取石網籃，OLYMPUS胃鏡及相關附件(導絲、鼻膽管等)。

全麻，直視進腹(Hasson技術)建立氣腹，壓力約12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。取頭高足低左側臥位15°～30°，采用四孔法操作。腹腔內粘連使用超聲刀或電凝鉤鈍銳性結合逐步分離。游離第一肝門時盡量使用分離鉗或超聲刀，以免熱傳導造成肝門重要結構損傷。徹底暴露肝十二指腸韌帶，細針穿刺抽出膽汁確認膽總管，電凝刀切開膽總管前壁，切口大小可根據術前影像學檢查結石大小進行調整，以能置入膽道鏡并可取出結石為準。置入膽道鏡，依先上后下的順序仔細探查肝內外膽管，重點探查膽總管下段及Oddi括約肌，用取石網籃取盡結石，14號普通導尿管可順利通過十二指腸乳頭，確保乳頭通暢。仔細確定無結石殘留后，經膽道鏡插入導絲至十二指腸內。胃鏡經口插入至十二指腸乳頭，活檢鉗夾取導絲軟端，拉出體外，鼻膽管沿導絲順入至膽總管切口處并由口經鼻引出體外固定。用4-0無損傷可吸收縫線間斷縫合膽總管。常規(guī)腹腔沖洗，確認無膽汁漏，溫氏孔置引流管一根自右側腋前線戳孔處引出，鼻膽管接負壓吸引。術后3 d始夾閉鼻膽管，觀察腹腔引流管引流量<20 ml，引流液送膽色素檢查，證實無膽漏后拔出腹腔引流管，拔出腹腔引流管后2天患者正常進半流食無不適，復查肝功能較術前明顯下降后，拔出鼻膽管。

2 結果

31例手術均獲得成功，手術時間(163±34)min，術中出血量(56±10)ml，術后肛門排氣時間(30.2±6.8)h，腹腔引流時間(4.2±1.1)d，鼻膽管引流時間(6.0±2.6)d，住院時間(7.2±1.7)d。術后膽漏1例，術后第2天反復惡心、嘔吐，鼻膽管脫出，第3天腹腔引流管引出約30 ml膽汁，經通暢引流，術后40天腹腔引流管未見明顯引出，退管2 cm觀察1天，仍未見膽汁引出后拔腹腔引流管，患者正常進食，無不適主訴。29例術后隨訪(18±3)月，無明顯不適主訴，腹部查體無陽性體征，查肝功能在正常范圍，行B超或MRCP檢查，均無膽總管殘余結石、狹窄。2例隨訪3個月后失訪。

3 討論

近年來，隨著腔鏡外科技術的不斷拓展，腔鏡手術的適應證逐步放寬，膽道再次手術從禁忌證成為適應證，被國內外多數學者證實為安全可行[5～7]。膽總管切開取石術后需要留置T管，給患者帶來痛苦，術后并發(fā)癥亦相應增加，但術后不放置任何膽道引流，因術后Oddi括約肌痙攣、水腫引起膽道高壓、膽漏的發(fā)生率較高[8]。三鏡聯合術中順行留置ENBD管能有效解決上述問題。

腹腔鏡下膽道再次手術最為關鍵的技術難點是建立氣腹，分離粘連，暴露膽管結構，避免副損傷。選擇切開直視進腹(Hasson技術)建立氣腹，嚴格按照從右到左、由近及遠、由疏松到致密的原則分離粘連，解剖暴露出肝十二指腸韌帶。確認膽總管需常規(guī)以細針穿刺，切忌盲目自信直接切開疑似膽管，造成不必要的副損傷。置入膽道鏡，依先上后下的順序仔細探查肝內外膽管，重點探查膽總管下段及Oddi括約肌，取盡結石。術中順行置入鼻膽管，避免術前ERCP置管失敗的風險，降低引起急性胰腺炎、膽道出血等并發(fā)癥的風險。術中順行留置鼻膽管負壓主動引流，起到支撐膽道的作用，降低膽道壓力，利于膽管切口愈合，降低膽管一期縫合膽漏的發(fā)生率，增加膽管一期縫合的安全性。膽總管一期縫合保證膽道的生理通道完整性，避免術后膽管狹窄。通過鼻膽管主動引流取代T管引流，縮短術后帶管時間，避免膽汁大量丟失對體液和消化的影響，避免T管相關并發(fā)癥。

三鏡聯合術中順行置入鼻膽管一期縫合膽總管治療膽囊切除術后膽總管結石，安全可行，既保護Oddi括約肌功能，又避免留置T管，降低一期縫合膽管的風險，在嚴格把握適應證的前提下，可積極開展。但作為一個非規(guī)范化手術，技術上仍須不斷完善。

1 Duncan CB，Riall TS．Evidence-based current surgical practice：Calculous gallbladder disease．J Gastrointest Surg，2012，16(11)：2011-2025．

2 Girard RM，Legns G．Retained and recurrent bile duct stones.Surgical or nonsurgical removal?Ann Surg，1981，193(2)：150-154．

3 Koc B，Karahan S，Adas G，et al．Comparison of 1aparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis：a prospective randomized study．Am J Surg,2013,206(4):457-463．

4 葉曉明，洪曉明，倪開元，等．兩種微創(chuàng)治療方案治療急性結石性膽管炎的臨床對照研究．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(1)：38-41.

5 陳志良，任培土，魯保春，等．胃大部切除術后患者實施腹腔鏡膽囊切除和膽總管探查術的體會．中華肝膽外科雜志，2012，18(6):427-429．

6 楊 勇，李建偉，范毓東，等．腹腔鏡聯合膽道鏡行膽道再手術治療肝外膽管結石的臨床療效．中華消化外科雜志，2014，13(2)：139-141．

7 張 楷，詹 峰，張 云，等.腹腔鏡再次膽道手術治療膽總管結石.中華肝膽外科雜志,2014,20(4):265-268.

8 Williams JA，Treacy PJ，Sidey P，et al．Primary duct closure versus T-tube drainage following exploration of the common bile duct.Aust N Z J Surg,1994,64(12):823-826．

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃(2013KYB248)

**通訊作者,E-mail：wzmfgt@163.com

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1009-6604(2017)11-1048-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.025

2016-08-22)

2017-02-26)

王惠群)