CD4+T細胞在原發(fā)性免疫性血小板減少癥中作用機制的研究進展①

謝東杰 王愛迪 劉寶山

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津300041)

CD4+T細胞在原發(fā)性免疫性血小板減少癥中作用機制的研究進展①

謝東杰 王愛迪 劉寶山

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津300041)

原發(fā)性免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenic purpura,ITP)屬于自身免疫性出血無序性疾病，具有器官特異性[1]。該病存在血小板減少、血小板生存時間縮短及抗血小板抗體出現(xiàn)、骨髓巨核細胞增多伴成熟障礙等特征。在一些情況下，ITP患者出血并不明顯，已經(jīng)導致了其縮寫含義由先前的特發(fā)性血小板減少性紫癜修訂為免疫性血小板減少癥。ITP發(fā)病機制復雜，體內(nèi)多環(huán)節(jié)、多因素共同作用導致了ITP的發(fā)生、發(fā)展，其中機體免疫功能失調(diào)及相關細胞因子的紊亂是其中一個關鍵的致病環(huán)節(jié)。T淋巴細胞是機體重要的免疫調(diào)節(jié)細胞。研究表明IgG抗血小板抗體的產(chǎn)生需要血小板GP-特定的自身反應性CD4+T細胞的活化，也就是說，GPⅡb/Ⅲa-反應性CD4+T細胞能促進抗血小板抗體的產(chǎn)生，因此CD4+T細胞在ITP的病理過程中起著重要的作用[2]。本文就CD4+T細胞亞群Th1/Th2及Treg/Th17細胞平衡紊亂在ITP發(fā)病中的研究進展作一綜述。

1 Th1、Th2細胞的生物學效應及與ITP的關系

Th1和Th2細胞是由Th0細胞分化而來。1986年Mosmann等發(fā)現(xiàn)小鼠體內(nèi)原始CD4+T細胞受不同抗原信號刺激激活后可分泌不同的細胞因子，基于此把CD4+T細胞分為Th1與Th2兩個亞群[3]。初始CD4+T淋巴細胞在IL-12的作用下可分化為Th1細胞，在IL-12、INF-γ和STAT-4信號轉導下，Th1可分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α，從而促進NO和其他炎癥介質的合成，在體內(nèi)介導細胞免疫；而在IL-4、IL-5、IL-10等細胞因子的作用下，原始CD4+T細胞則偏向于Th2細胞分化。Th2細胞在IL-4、STAT-6的信號誘導下，可分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13及TGF-β等細胞因子，從而刺激B細胞分化而產(chǎn)生大量的抗體，在體內(nèi)介導體液免疫。Th1/Th2 細胞因子軸對于自身免疫反應至關重要。生理條件下，機體 Th1/Th2比例及分泌的細胞因子受到機體嚴密的監(jiān)控，從而使細胞的免疫功能處于動態(tài)平衡。一旦體內(nèi)Th1/Th2及細胞因子軸失衡，此即為“Th1/Th2平衡漂移”，機體就會趨向疾病狀態(tài)-與自身免疫性疾病密切相關。有研究認為在ITP中Th1/Th2比值比正?？刂平M顯著增高且Th1呈現(xiàn)極化狀態(tài)，認為TIMP-3通過調(diào)節(jié)樹突細胞促使原始T細胞向Th2方向分化從而糾正這種失衡[4]；Lyu等[5]認為神經(jīng)軸突導向分子Semaphorins家族成員Semaphorin 5A(Sema5A)在活動性ITP中顯著升高且與血小板計數(shù)呈負相關，從而推斷Sema5A及其受體plexinB3途徑，能促進Th1細胞的分化，使Th1炎癥細胞的分泌增多而導致ITP中Th1呈現(xiàn)極化狀態(tài)；Lin等[6]也得出相同的結論且認為其相應的調(diào)控因子T-bet、GATA-3亦呈改變；Liu等[7]檢測了ITP患者中Th1及Th2相關的趨化因子及其受體，結果顯示CXCL11(與Th1相關)表達增高，CCL11、CCR3(與Th2相關)表達下降，推測趨化因子及相應受體的異?？赡苁菍е耇h1/Th2失衡的一個原因。然而也有研究者則得出不同的結論，在對EB病毒相關性ITP(EBV-ITP)的研究中顯示出其是一個Th2細胞優(yōu)勢性疾病[8]。宋麗等[9]和Ma等[10]也分別在實驗中得出Th1表達水平低于對照組及在ITP中檢測出Bmi-1表達水平異常增高，而Bmi-1因子則有利于Th2的發(fā)展。

在ITP患者外周血中確實呈現(xiàn)出Th1/Th2平衡偏移現(xiàn)象，但不同的是這種偏移優(yōu)勢究竟是Th1還是Th2細胞？越來越多的研究者更傾向于認為以Th1細胞優(yōu)勢性的比例失衡，最終引發(fā)了體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)紊亂而參與著ITP的發(fā)生機制。但需要關注的是，在這一小部分Th2升高的ITP患者中，其大多數(shù)為急性ITP或者是發(fā)病年齡偏小的兒童，可能存在特殊的ITP類型的變化差異，其具體機制尚待進一步的研究和探討。

2 Treg、Th17的生物學效應及與ITP的關系

2.1調(diào)節(jié)性T細胞 調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)作為功能成熟的T細胞亞群，在胸腺及外周均可產(chǎn)生。初始細胞Th在TGF-β誘導下分化為 Treg，Treg為一類特定的CD4+T細胞，可高表達 IL-2受體α鏈(CD25)分子和叉狀頭/翅膀狀螺旋轉錄因子(Forkhead/winged helix transcription factor,Foxp3)，分泌IL-10、IL-35、TGF-β。Treg能抑制包括T細胞、B細胞、NK細胞和樹突細胞在內(nèi)的多種免疫細胞的活化、增殖、分化及效應作用?；谡{(diào)節(jié)性T細胞、促炎細胞及抗原提呈細胞(APCs)三條通路相互作用，通過抑制免疫反應和維持免疫耐受而發(fā)揮免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)兩大功能，是機體維持自身免疫耐受的重要組成部分[11]。早在1995年就有學者發(fā)現(xiàn)在非特異抗原中CD4+CD25+細胞可以通過下調(diào)免疫反應來維持免疫耐受。Asano等[12]通過對剛出生的小鼠胸腺切除(NTx)后的研究中認為外周自身免疫耐受由CD25+T細胞所維持，T細胞亞群的發(fā)展異常，造成了自身免疫性疾病。隨著對于調(diào)節(jié)性T細胞研究的深入，已經(jīng)有大量的證據(jù)證明Treg的缺陷(數(shù)量抑或功能)會導致多種自身免疫性疾病，如：1型糖尿病，多發(fā)性硬化病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎，銀屑病等。基于此，在對CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞與ITP之間的關系的研究中：Liu等[13]認為ITP患者中Tregs 在數(shù)量上減少，在功能上減弱。后來許多研究組檢測了ITP患者體內(nèi)Treg的數(shù)量和功能，絕大多數(shù)的結果認為與正常控制組相比，ITP患者外周血CD4+T細胞中Treg的數(shù)量下降。Nishimoto等[14]在對ITP小鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)36%的Treg缺陷鼠最后形成了血小板減少癥，并且這種血小板減少鼠能夠產(chǎn)生抗血小板抗體，而將Tregs轉移到缺陷鼠體內(nèi)則阻止了血小板的進一步減少。因此，由于Treg功能的缺失造成了ITP這種病理免疫反應可能持續(xù)存在。從ITP臨床藥物治療上來看利妥昔單抗、地塞米松及促血小板生成素(TPO)在治療ITP的持續(xù)有效反應率超過40%,進一步探究ITP治療有效的內(nèi)在機制，發(fā)現(xiàn)Treg細胞的活性較治療之前有很大的提高[15]。這也從另一方面進一步驗證了之前的結論。

2.2Th17細胞 Th17細胞是在對膠原誘導的關節(jié)炎(CIA)和實驗性自身免疫性腦脊髓炎(EAE)的研究中發(fā)現(xiàn)的一類新型的CD4+T細胞。Th17細胞在分化途徑、信號轉導、生物學功能等方面均不同于Th1、Th2，成為獨立的效應性CD4+T細胞亞群。初始Th細胞在TGF-β與炎癥因子IL-6的共同作用下分化為Th17細胞[16]，但后來也有學者證明，在缺乏IL-6的環(huán)境下，TGF-β和IL-21也能夠誘導Th17細胞的分化[17]。IL-6、TGF-β、IL-21、IL-23的誘導下產(chǎn)生RORγt/RORC2(小鼠/人)，RORγt/RORct是Th17細胞關鍵的轉錄因子，是Th17細胞分化的總開關，啟動著Th17大量的表型和功能[18]。Th17細胞分泌IL-17、IL-6、IL-21、IL-22、TNF-α等細胞因子。其中IL-17為Th17特異性的細胞因子，在適應性免疫系統(tǒng)中作為促炎因子的標志，能夠調(diào)節(jié)炎癥細胞聚集；并通過內(nèi)皮細胞介導前炎癥介質導致組織損傷[19]；Th17細胞的異常表達與許多自身免疫性疾病相關[20]。Ye等[21]研究發(fā)現(xiàn)IL-17R缺陷鼠肺中的集落刺激因子和巨噬細胞炎癥蛋白2大幅度的減少，這意味著該缺陷型鼠的防御能力削減。隨后的研究也表明Th17細胞在自身免疫性疾病，如：炎性腸炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎等均起重要作用。目前，Th17細胞是否參與ITP的發(fā)病及參與的具體機制尚未達成一致。一些研究者經(jīng)過招募符合要求的ITP患者，抽取外周血應用流式細胞術進行檢測，結果顯示Th17細胞的比例及相關因子表達與正常對照組無顯著性差異，所以認為Th17與ITP關系甚小[22]；然而一些研究者重復同樣的實驗，結果則顯示：與正?？刂平M相比，Th17的比例顯著增多，特別是重型ITP，進一步分析證實了Th17相關的促炎因子，如：IL-17A/F、IL-6和IL-23在ITP患者中呈現(xiàn)高水平，這表明Th17參與ITP的發(fā)生過程[23]。造成這一差別的原因可能由于樣本的選取，檢測技術的敏感度，或者是疾病不同階段所呈現(xiàn)的復雜變化。隨著研究的多樣化，在利用ITP小鼠模型進行研究時，同樣也說明了Th17細胞上調(diào)可能與ITP的發(fā)生相關[24]。近年來越來越多的證據(jù)表明Th17參與ITP的發(fā)生、發(fā)展。

Treg、Th17在分化上相互關聯(lián)，在機體內(nèi)炎癥、免疫調(diào)節(jié)方面效應相反，互相制衡，共同維持著機體的免疫平衡。然而，在ITP中則存在Th17促炎反應增高，Treg免疫抑制功能下調(diào)，使Treg/Th17比例倒轉，從而促進了自身免疫的活化，參與著ITP的病理機制。

3 Th1/Th2、Treg/Th17失衡的機制

導致Th1/Th2、Treg/Th17失衡的原因及引發(fā)ITP的機制可能有：①體內(nèi)細胞因子網(wǎng)絡調(diào)節(jié)紊亂：與CD4+T淋巴細胞分化相關的細胞因子水平的異常，導致細胞間信號轉導途徑的改變，從而使分化出現(xiàn)偏移。具體的說，在Th1/Th2中，細胞因子如CD159/CD30、IL18/IL-18Bpa、Sema5A/plexinB3的異常增高，最終使Th1分化占優(yōu)勢，引起Th1型反應：誘導B細胞的活化，巨噬細胞的激活，細胞毒細胞的活性增加,從而對血小板破壞增加；在Treg/Th17中，由于TGF-β具有向Th17、Treg的雙向分化潛能，所在環(huán)境的細胞因子決定其分化方向，ITP患者中IL-21、IL-23、IL-6等促炎因子增高，導致向Th17分化傾斜，從而使Treg/Th17失衡。②Fas/FasL 介導的T淋巴細胞凋亡的異常及Notch信號通路傳導的異常也同樣參與了CD4+T細胞亞群的失衡。

4 小結

綜上所述，ITP患者存在Th細胞功能異常，Th1/Th2、Treg/Th17 細胞比值的失衡可能反應了機體免疫功能的紊亂，多因子共同作用構成了疾病病理反應的致病環(huán)，引起血小板和巨核細胞生成減少，破壞增加，最終觸發(fā)著ITP的形成和疾病的進展。CD4+T細胞亞群比值的高低將來有可能成為預測疾病嚴重程度的指標。然而，目前所有的研究理論均不能完全解釋ITP的發(fā)病機制，臨床上仍然存在較多的難治性ITP患者。因此深入研究 ITP 的病理機制，在未來將能為ITP患者提供更為特異的靶向治療。

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[收稿2017-03-05 修回2017-04-05]

(編輯 許四平 劉格格)

10.3969/j.issn.1000-484X.2017.09.030

①本文為國家自然科學基金項目(No.81373847)。

謝東杰(1991年-)，女，在讀碩士，主要從事中西醫(yī)結合血液病學研究，E-mail：912480062@qq.com。

及指導教師：劉寶山(1968年-)，男，博士，教授，博士生導師，主要從事中西醫(yī)結合血液病學研究，E-mail：tcmbsh@yahoo.com.cn。

R392

A

1000-484X(2017)09-1415-03