耐多藥肺結(jié)核合并氣管支氣管結(jié)核的內(nèi)鏡特點分析*

鄺浩斌，梁敏青，袁園，謝藝開，覃紅娟，馮治宇，葉錦泉，張宏，譚守勇

（廣東省廣州市胸科醫(yī)院 肺結(jié)核科，廣東 廣州 510095）

隨著呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近幾年氣管支氣管結(jié)核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）的發(fā)現(xiàn)率有明顯增加的趨勢[1]，但準(zhǔn)確的TBTB發(fā)病率目前為止沒有流行病學(xué)調(diào)查報告。2012年頒布的《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》[2]引用了年代比較久遠的文獻數(shù)據(jù)，即10.00%～40.00%的活動性肺結(jié)核患者合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核[3-4]，那么，現(xiàn)在的情況是否有所改變呢？筆者調(diào)查了我院5 071例住院肺結(jié)核患者，經(jīng)支氣管鏡檢查診斷為TBTB患者727例（14.3%）[5]，似乎情況變化不大，但上世紀(jì)90年代出現(xiàn)耐藥結(jié)核病，加上人口流動和HIV/AIDS流行，導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情悄然回潮，結(jié)核病控制遇到新的困難和挑戰(zhàn)。WHO報道2015年全球估算有48萬例新發(fā)耐多藥肺結(jié)核（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）患者，MDR-TB的全球平均治療成功率為52.00%[6]，可見MDR-TB診斷和治療之困難和復(fù)雜，鑒于此，應(yīng)引起政府和廣大結(jié)防醫(yī)務(wù)人員的重視，深入開展研究。筆者之前的研究發(fā)現(xiàn)TBTB是MDR-TB發(fā)生的危險因素之一[7]，為進一步探討MDR-TB合并TBTB的臨床特征，現(xiàn)總結(jié)分析MDRTB患者支氣管鏡檢查結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入廣州市胸科醫(yī)院肺結(jié)核科2008年10月1日-2016年6月30日住院的MDR-TB患者，同意接受支氣管鏡檢查的病例共248例，年齡14～78歲，中位年齡34歲（26，46）；男161例（64.92%），女87例（35.08%）。并選取2015年全年住院的菌陽非MDR-TB接受支氣管鏡檢查的患者共274例作為對照組，對照組患者的年齡14～74歲，中位年齡42歲（26，57），男167例（60.95%），女107例（39.05%）。

1.2 支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查及診斷的相關(guān)要求參考《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》[2]，對有檢查適應(yīng)證而無禁忌證、同意接受檢查并簽署知情同意書的肺結(jié)核患者，使用可彎曲奧林巴斯電子支氣管鏡，檢查4或5級支氣管以上的氣道情況，如有異常改變，確定病變特征、TBTB分型，用活檢鉗鉗取病變組織送病理檢查。依據(jù)鏡下特征、病理結(jié)果、細菌檢測結(jié)果明確TBTB診斷及分型（如患者的支氣管鏡下表現(xiàn)呈多種類型共存，本組病例取最明顯病變的類型進行記錄），分別是Ⅰ型（炎癥浸潤型）、Ⅱ型（潰瘍壞死型）、Ⅲ型（肉芽增殖型）、Ⅳ型（疤痕狹窄型）、Ⅴ型（管壁軟化型）、Ⅵ型（淋巴結(jié)瘺型）。

1.3 藥物敏感新試驗

痰液使用BACTEC MGIT 960培養(yǎng)基快速液體培養(yǎng)或改良羅氏培養(yǎng)，分枝桿菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本，進行菌型鑒定、一線和（或）二線抗結(jié)核藥物藥敏試驗，結(jié)果報結(jié)核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥者確診為MDR-TB。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，偏態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距），即M（Q1～Q3）表示，應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗，雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡檢查結(jié)果

248例MDR-TB患者，支氣管鏡檢查明確診斷TBTB 175例（70.56%）、無TBTB 73例（29.44%）；274例菌陽非MDR-TB患者支氣管鏡檢查明確診斷TBTB 146例（53.28%）、無TBTB 128例（46.72%），MDR-TD合并TBTB高于菌陽非MDR-TB合并TBTB，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.42、P=0.000）。

2.2 MDR-TB與非MDR-TB患者合并TBTB的特征比較

175例MDR-TB合并TBTB病變只侵犯氣管或侵犯單個肺葉（或肺段）支氣管128例（73.14%）、侵犯2個氣道以上47例（26.86%）。146例菌陽非MDR-TB合并TBTB病變只侵犯氣管或侵犯單個肺葉（或肺段）支氣管101例（69.18%）、侵犯2個氣道以上45例（30.82%），兩組差別比較無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.62、P=0.434）。兩組人群合并TBTB特征比較見附表。

3 討論

由于TBTB的診斷依賴支氣管鏡的檢查，而該檢查是一種侵入性檢查，加上承擔(dān)主要結(jié)核病防治工作的基礎(chǔ)單位不具備條件開展，很難以支氣管鏡檢查來進行TBTB的流行病學(xué)調(diào)查，所以真實的TBTB發(fā)病率目前仍沒有確鑿的數(shù)據(jù)。本組數(shù)據(jù)有別于普通肺結(jié)核合并TBTB，顯示MDR-TB合并TBTB的患病率高達70.56%，高于本組菌陽非MDR-TB患者合并TBTB的53.28%，更高于之前調(diào)查的所有肺結(jié)核人群合并TBTB的14.30%[5]，也高于《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》[2]指出的10.00%～40.00%的活動性肺結(jié)核患者合并TBTB，以及唐神結(jié)等[8]總結(jié)了1 246例患者支氣管鏡檢查結(jié)果報道的TBTB發(fā)生率18.22%。MDR-TB合并TBTB較高的發(fā)生率，會給耐多藥的治療帶來更多的負(fù)面影響，而且MDR-TB合并TBTB，以炎癥浸潤型和疤痕狹窄型為主，分別占43.43%和41.14%，不同程度會影響氣道的引流和通氣，由于未能及時診治，嚴(yán)重時可導(dǎo)致阻塞性肺炎、肺不張，乃至威脅患者生命[9]。在許多基層結(jié)核病防治機構(gòu)，沒有設(shè)備開展支氣管鏡檢查項目，醫(yī)生接觸TBTB病例少，早期發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核的意識不強，往往導(dǎo)致TBTB的延誤診治，從開始出現(xiàn)呼吸道癥狀到確診時間平均為（9.8±1.2）個月，常誤診為肺炎、支氣管炎和哮喘等[10]。因此，對于肺結(jié)核，特別MDR-TB，建議常規(guī)進行支氣管鏡檢查，在檢查過程中針對TBTB好發(fā)的右上支氣管和左上支氣管部位盡量查清楚，必要時選擇小口徑的支氣管鏡進入亞段支氣管內(nèi)檢查，同時，本組病例有47例（26.86%）結(jié)核病灶累及2個氣道以上，提示部分TBTB表現(xiàn)為多發(fā)性，支氣管鏡檢查時需各個支氣管仔細檢查，避免漏診。了解是否存在氣道的痰液或壞死組織堵塞，如有堵塞及時清除，避免含結(jié)核菌的痰液或干酪樣壞死組織長時間滯留在氣道內(nèi)，影響治療效果，加劇耐藥的嚴(yán)重程度。對于MDR-TB患者，在應(yīng)用核心化療方案基礎(chǔ)上，早期給予局部支氣管內(nèi)經(jīng)電子支氣管鏡注藥治療能增加患者早期痰菌陰轉(zhuǎn)率，促進病灶吸收[11]。

本組病例顯示，MDR-TB合并TBTB中位年齡32歲，而非MDR-TB合并TBTB的中位年齡42歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MDR-TB合并TBTB初治患者占16.57%、復(fù)治患者占83.43%，以復(fù)治患者為主，這與MDR-TB發(fā)生在復(fù)治患者、青年患者較多有相關(guān)。TBTB在MDR-TB的發(fā)生上有一定協(xié)同作用[12]，是MDR-TB發(fā)生的危險因素之一[7]，原因有待進一步研究。本組病例，診斷TBTB的患者中，男女患者所占的比例在MDR-TB患者人群分別是58.29%和41.71%，在菌陽性非MDR-TB患者人群則為48.63%和51.37%，各占一半左右，無明顯區(qū)別，與文獻報道的青年女性發(fā)病最為常見[13-14]不一致，原因與統(tǒng)計的基線不同有關(guān)，因為本組病例納入的男性患者較多，在臨床上收治的男性患者較女患者多。

《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》[2]指出結(jié)核科醫(yī)生需正確掌握支氣管鏡檢查診斷技術(shù)，合理使用化療方案，恰當(dāng)選擇介入手段，提高TBTB的早期正確診斷和及時正確處理的水平，以免TBTB被誤診、漏診及誤治、漏治。尤其在MDR-TB的診療中，意識到MDR-TB合并TBTB有較高的發(fā)生率，更需重視MDR-TB患者的支氣管鏡檢查和治療。

[1]傅瑜. 重視支氣管結(jié)核的診斷與治療[J]. 臨床肺科雜志, 2009,14(7): 226-227.

[1]FU Y. The More attention should be paid to diagnosis and treatment of tracheobronchial tuberculosis[J]. Journal of Clinical Pulmonary Medicine, 2009, 14(7): 226-227. Chinese

[2]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會, 《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會. 氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(8): 581-587.

[2]Chinese Medical Association Tuberculosis Branch, Editorial Board of the China Tuberculosis and Respiratory Journal. Guidelines for diagnosis and treatment of tracheobronchial tuberculosis (trial)[J].Chin J Tuberc Repir Dis, 2012, 35(8): 581-587. Chinese

[3]IP M S, SO S Y, LAM W K, et al. Endobronchial tuberculosis revisited[J]. Chest, 1986, 89(5): 727-730.

[4]MACRAC D M, HILTZ J E, QUINLAN J J. Bronchoscopy in a sanatcrrium, a review of 522 consecutive bronchoscopies[J]. Am Rev Tuberc, 1950, 61(3): 355-368.

[5]覃紅娟, 譚守勇, 鄺浩斌, 等. 727例氣管支氣管結(jié)核臨床特點分析[J]. 中國防癆雜志, 2017, 39(3): 238-241.

[5]QIN H J, TAN S Y, KUANG H B, et al. Analysis of clinical characteristics based on 727 patients with tracheobronchial tuberculosis[J]. Chin J Antituberc, March, 2017, 39(3): 238-241.Chinese

[6]World Health Organization. Global tuberculosis report 2016[R].Geneva: World Health Organization, 2016, WHO/HTM/TB/2016.13.

[7]鄺浩斌, 譚守勇, 梁敏青, 等. 耐多藥肺結(jié)核患者并發(fā)氣管支氣管結(jié)核的相關(guān)性研究[J]. 中國防癆雜志, 2017, 39(3): 242-246.

[7]KUANG H B, TAN S Y, LIANG M Q, et al. Study of tracheobronchial tuberculosis complicated with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis[J]. Chin J Antituberc, 2017, 39(3): 242-246. Chinese

[8]唐神結(jié), 肖和平, 胡海俐, 等. 支氣管結(jié)核278例臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型的探討[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2009,3(1): 20-24.

[8]TANG S J, XIAO H P, HU H L, et al. Clinical characteristic,diagnostic standard and types of endobronchial tuberculosis:An analysis of 278 cases[J]. Chin J Clinicians: Electronic Edition,2009, 3(1): 20-24. Chinese

[9]KASHYAP S, MOHAPATRA P R, SAINI V. Endobronchial tuberculosis[J]. Indian J Chese Dis Allied Sci, 2003, 45(4): 247-256.

[10]潘育文, 王曉杰. 支氣管結(jié)核328例誤診分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012, 18(3): 59-60.

[10]PAN Y W, WANG X J. Analysis of 328 cases of endobronchial tuberculosis[J]. Contemporary Medicine, 2012, 18(3): 59-60.Chinese

[11]劉會, 張曉光, 安賀娟, 等. 電子支氣管鏡三聯(lián)注藥聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核療效分析[J]. 國際呼吸雜志, 2015, 35(4):261-264.

[11]LIU H, ZHANG X G, AN H J, et al. Analysis of multidrug resistant pulmonary tuberculosis treated by electronic bronchoscope drug-injection combined with chemotherapy[J].International Journal of Respiration, 2015, 35(4): 261-264.Chinese

[12]尹洪云, 劉一典, 肖和平, 等. 417例菌陽結(jié)核病患者藥敏結(jié)果與臨床特征相關(guān)性分析[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2009,29(12): 1100-1102.

[12]YIN H Y, LIU Y D, XIAO H P, et al. Drug susceptibility results and clinical characteristics as well as their correlation analysis from 417 cases with positive culture of tubercle bacilli[J].Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2009, 29(12):1100-1102. Chinese

[13]RIKIMARU T, Endobronchial tuberculosis[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2004, 2(2): 245-251.

[14]姜紅妮, 瞿介明, 何禮賢. 氣管-支氣管結(jié)核診斷及治療進展[J]. 中國防癆雜志, 2000, 22(1): 50-54.

[14]JIANG H N, QU J M, HE L X. Progress in diagnosis and treatment of endobronchial tuberculosis[J]. Chin J Antituberc, 2000, 22(1):50-54. Chinese