龍膽瀉肝湯加減治療下肢痹證醫(yī)案舉隅

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西省中醫(yī)院，江西 南昌 330006

龍膽瀉肝湯加減治療下肢痹證醫(yī)案舉隅

楊燕1王麗華2Δ

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西省中醫(yī)院，江西 南昌 330006

龍膽瀉肝湯常用于治療眩暈、中風(fēng)、陰癢、淋證等疾病，王麗華主任在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，龍膽瀉肝湯治療下肢痹證亦可取得明顯療效。王麗華主任在診療中注重發(fā)散思維，提出“肝主筋，痹證可從肝論治”的觀點(diǎn)，筆者通過(guò)病案舉隅對(duì)其診治痹證的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)臨床有所裨益。

龍膽瀉肝湯；肝主筋；足厥陰肝經(jīng)；下肢痹證

痹證的主要臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著及活動(dòng)障礙。其病因病機(jī)是風(fēng)寒濕熱等外邪趁虛而入，侵襲肢體經(jīng)絡(luò)，引起氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻；或痰濁瘀血阻于經(jīng)隧，深入關(guān)節(jié)筋脈。同時(shí)，痹證的發(fā)生與患者的體質(zhì)、飲食、起居環(huán)境、氣候等因素皆有密切關(guān)系[1]389-399。痹證患者多行動(dòng)不變，日久肌肉萎廢不用可致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形，甚至癱瘓，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。中醫(yī)治療痹證優(yōu)勢(shì)明顯，歷代醫(yī)家創(chuàng)制如桂枝附子湯、甘草附子湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、防己黃芪湯、獨(dú)活寄生湯、宣痹湯等經(jīng)典方劑治療該病，而王麗華主任認(rèn)為，“肝主筋，痹證可從肝論治”，龍膽瀉肝湯善清肝經(jīng)濕熱，可疏利肝經(jīng)、養(yǎng)肝血、濡養(yǎng)經(jīng)脈，則痹證可除。

1 引病溯源

痹的病名，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·痹論》指出：“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”；并根據(jù)邪氣的偏盛進(jìn)行分類(lèi)，曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹也”。又據(jù)病位的不同將痹分為皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹五體痹；日久不愈，病邪深入，內(nèi)傳于五臟六腑，又可引起心痹、肺痹、脾痹、肝痹、腎痹五臟痹?！吨T病源候論·風(fēng)濕痹候》強(qiáng)調(diào)該病是體虛感邪所致，云：“由血?dú)馓摚瑒t受風(fēng)濕，而成此病”。李東垣、朱丹溪，另立“痛風(fēng)”一名，前者認(rèn)為痛風(fēng)的病因主要是血虛，后者則認(rèn)為有血虛、血熱、風(fēng)、濕、痰、瘀之異。李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》中在采用祛風(fēng)、除濕、散寒的常規(guī)治療外，提倡行痹參以補(bǔ)血，痛痹參以補(bǔ)火，著痹參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之法。葉天士對(duì)痹久不愈，有“久病入絡(luò)”之說(shuō)，倡用活血化瘀法及重用蟲(chóng)類(lèi)藥，搜剔宣通絡(luò)脈[1]398。

2 龍膽瀉肝湯臨床新悟

龍膽瀉肝湯臨床運(yùn)用廣泛，可清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱。主治：①肝膽實(shí)火上炎證，臨床表現(xiàn)為頭疼目赤，脅痛，口干口苦，耳聾，耳腫，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力；常見(jiàn)疾病有高血壓、中風(fēng)、小兒驚風(fēng)、爆發(fā)性耳聾耳痛等。②肝經(jīng)濕熱下注證，臨床表現(xiàn)為陰腫，陰癢，筋痿，陰汗，小便淋濁，婦女帶下黃臭，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力；常見(jiàn)疾病有男性病如前列腺增生、陰部濕疹、陽(yáng)痿，婦科病如痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、崩漏、盆腔炎、尿路感染等。③肝膽本身病變，如肝炎、膽囊炎、肝膽結(jié)石、黃疸、脂肪肝、肝硬化、肝癌等[2]。④肝經(jīng)循行部位的其他病證，如下肢痹痛、麻木、活動(dòng)不利等。

王麗華主任診病時(shí)注重發(fā)散思維，善從多角度診治疾病。肝主疏泄、主藏血?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“肝者，罷極之本，其華在爪，其充在筋”。筋即筋膜，包括肌腱和韌帶，是連接關(guān)節(jié)、肌肉、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的組織?！端貑?wèn)·五臟生成》曰：“主筋者，皆屬于節(jié)”。正是由于筋的收縮、馳張，關(guān)節(jié)才能運(yùn)動(dòng)自如[3]。《靈樞·本藏篇》曰：“血和則經(jīng)脈流行，…筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利”。筋的功能依賴(lài)于肝精肝血的濡養(yǎng)，若肝臟功能異常，導(dǎo)致其不能濡養(yǎng)筋脈是下肢疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利乃至關(guān)節(jié)變形、下肢活動(dòng)不利的重要原因[4]。龍膽瀉肝湯清利并行，瀉中有補(bǔ)，清瀉滲利之中寓滋陰養(yǎng)血之功，肝血得養(yǎng)，經(jīng)脈得以濡養(yǎng)；降中寓升，苦寒降泄之中又寓舒暢升達(dá)氣機(jī)之效，氣機(jī)調(diào)暢，祛邪通絡(luò)[5]?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大指從毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，夾胃，屬肝，絡(luò)膽”[6]。該方清利肝經(jīng)濕熱，火降熱清、濕濁得利，循經(jīng)所發(fā)諸證皆可相應(yīng)而愈。

3 病案舉隅

患者肖某，男性，74歲，既往有慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)、痛風(fēng)、高血壓、股靜脈炎病史。主訴：腰腿疼痛麻木伴胸悶氣喘7天。于2017年3月16日初診，訴：腰膝酸痛，腳痛行走困難，足底麻木，胸悶氣喘、動(dòng)則加重，咳嗽、咯黃痰、量中，神疲易累、思睡、精神不振，怕冷，心煩，下半夜汗出，納食差、不欲進(jìn)食、食后腹脹，大便偏稀,1～2次/d，小便正常，嗜睡，舌質(zhì)偏紅、苔黃膩，脈弦滑有力。查體：雙下肢輕度水腫，咽紅，右肺濕啰音。西醫(yī)診斷：1.骨關(guān)節(jié)炎；2.慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)診斷：1.痹證，濕熱內(nèi)阻證；2.肺脹。治則為清熱燥濕、健脾醒胃。方選龍膽瀉肝湯加減，具體方藥如下：龍膽草10g，黃芩10g，梔子6g，澤瀉9g，通草6g，當(dāng)歸10g，生地黃10g，柴胡6g，生甘草6g，車(chē)前子10g，陳皮10g，厚樸6g，炒麥芽15g，炒谷芽15g，雞內(nèi)金10g。5劑，日1劑，每日水煎兩次，分早晚兩次溫服。

2017年3月27日二診，患者腰膝酸痛減輕，足底疼痛明顯減輕，活動(dòng)不利較前減輕，胸悶氣喘稍減輕，咳嗽稍減、以下午咳少許黃痰為主，口干、上腭干減輕，稍有心煩，精神軟，納食好轉(zhuǎn)，大便1～2次/d、質(zhì)稀、量較前多，夜寐可，舌質(zhì)紅、苔白前1/3少苔、根部稍黃膩，脈弦滑、力度較前減輕。查體：雙下肢水腫較前減輕，咽仍稍紅。效不更方，繼于龍膽瀉肝湯加減，具體方藥如下：龍膽草10g，黃芩10g，梔子6g，澤瀉9g，通草6g，當(dāng)歸10g，生地黃10g，柴胡6g，生甘草6g，車(chē)前子10g，太子參15g，炒麥芽15g，炒谷芽15g。7劑，日1劑，每日水煎兩次，分早晚兩次溫服。

2017年04月02日三診，患者無(wú)足底疼痛，腰膝無(wú)疼痛、稍有酸軟，無(wú)活動(dòng)不利，咳嗽咯痰減輕，咳少量淡黃色痰，無(wú)心煩，無(wú)口干口苦，精神好轉(zhuǎn)，無(wú)乏力，二便平、納寐可，舌質(zhì)紅、苔白，脈弦。查體：雙下肢無(wú)水腫，咽喉無(wú)紅腫。下肢痹痛已除，遂停藥。

按語(yǔ)：該患者有COPD病史多年，久病諸臟受損，且年老腎氣已虧，致腰膝酸軟，加之肝經(jīng)為濕熱所阻，痹阻筋脈，癥狀加重。王麗華主任本著“急則治其標(biāo)”的原則，先治其標(biāo)急之癥，結(jié)合患者癥狀辨證為濕熱內(nèi)阻證。濕熱內(nèi)阻，可導(dǎo)致氣機(jī)升降失常；肝主疏泄，肝氣不利致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，煎津成痰，日久成瘀，痰瘀阻于經(jīng)隧，即所謂“不通則痛”；氣化不利；脾主運(yùn)化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)礙脾，則脾胃不得運(yùn)化水谷精微，氣血生成不足，肝經(jīng)失養(yǎng)，即所謂“不榮則痛”，致使患者雙下肢疼痛、活動(dòng)不利。濕熱內(nèi)阻，肺失肅降，可見(jiàn)咳嗽伴咯黃痰，胸悶氣喘；濕熱困脾，脾失健運(yùn)，可見(jiàn)納食差、不欲進(jìn)食，脾失升清，故頭暈、神疲乏力、思睡；濕熱郁遏胸中，故癥見(jiàn)心煩、汗出；舌質(zhì)偏紅、苔黃膩，脈弦滑皆屬濕熱內(nèi)阻之象。予龍膽瀉肝湯加減，龍膽瀉肝湯清利肝經(jīng)濕熱，調(diào)暢氣機(jī)，清其濕熱；氣機(jī)阻滯，久礙血運(yùn)，可致痰瘀內(nèi)結(jié)，反加重氣滯、氣化不利，氣血生化不足，致肌肉及經(jīng)脈失養(yǎng)、關(guān)節(jié)不利，故增陳皮、厚樸行氣化濕，且陳皮具有和胃醒脾之功效，雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽消食健胃，其中炒麥芽具有行氣消食之用，更助陳皮行氣醒脾之功效；二診時(shí)患者濕熱漸除、氣得疏泄，故除去陳皮、厚樸，但精神欠佳、乏力故增一味太子參，該藥歸脾、肺經(jīng)，為清補(bǔ)之品，其作用溫和、力量較緩，用于此時(shí)最為適宜，此時(shí)患者濕熱并未除盡，邪氣內(nèi)留，不適峻補(bǔ)，以免助其邪火旺盛[8]。濕熱除則筋脈利，氣機(jī)調(diào)暢，腎氣運(yùn)行正常，肝腎同源，肝血得充，腎精得補(bǔ)，故腰膝酸痛、腳痛行走困難、足底麻木明顯好轉(zhuǎn)減輕，下一步治療主以補(bǔ)腎養(yǎng)肝之藥。

4小結(jié)

痹證的病因病機(jī)復(fù)雜多變，不可拘泥于常規(guī)，要善于發(fā)散思維。肝主疏泄、主藏血，在體合筋，龍膽瀉肝湯善清肝經(jīng)濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)阻滯、氣血運(yùn)行不暢致痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)、氣血化生不足致肌肉、經(jīng)脈失養(yǎng)，且足厥陰肝經(jīng)循行下肢，這為該方治療下肢痹證提供了理論基礎(chǔ)。臨床診病當(dāng)善將八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、病因辨證等辨證方法相結(jié)合，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

[1]田德祿，蔡淦.中醫(yī)內(nèi)科學(xué) [M].2版,上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2013：398-399，398.

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[3]張媛，于清宏.肝主筋理論對(duì)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的臨證意義[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2011，1(25)：33.

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[5]王華，杜元灝.針灸學(xué)[M].9版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012：103.

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1007-8517(2017)18-0084-02

2017-07-10 編輯：陶希睿)

楊燕(1991-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)榉尾≡\治。E-mail:1776206168@qq.com

指導(dǎo)老師：王麗華(1974-)，女，漢族，博士研究生，研究生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)榉尾≡\治。E-mail:2721322182@qq.com