心臟異物手術(shù)患者的個性化護理策略

羅 淵 葉壽惠* 朱 昊

（重慶市急救醫(yī)療中心胸外科，重慶 400014）

隨著醫(yī)療體制改革的推進，更加人性化的醫(yī)療服務得以深入。個性化護理是一種在整體護理基礎上發(fā)展的，充分體現(xiàn)人文關懷更高境界的護理模式。所謂個性化護理，就是把患者作為一個有病求區(qū)，同時具有自我性格和家庭社會關系等多方面的不同的護理對象，針對其在不同階段實施相應的個性化護理措施[1]，強調(diào)“以人為本”。筆者理解的個性化護理是根據(jù)不同的患者采用不同的護理，并根據(jù)其不同階段的護理需求和職責實施不同的護理措施，并采取個性化的處理策略，取得最佳的治療和護理效果。我科自2005年10月以來，對心臟異物手術(shù)患者采用“一醫(yī)一護一患”相對應的治療護理模式實施個性化處理策略。針對本文涉及自虐致左前胸壁挫傷七月后又意外遭遇車禍導致心臟異物患者采用此護理模式，入院立即調(diào)集我科的?？萍本柔t(yī)護團隊協(xié)作施救，專派具有豐富臨床經(jīng)驗的?？谱o士對患者實施有連續(xù)性的、整體性、專業(yè)性和有針對性的個性化治療和護理方案，取得滿意效果。報道如下。

1 臨床資料

患者男性，53歲，于2011年7月9日19：00，因車禍致左胸劇痛、心悸不適1.5 h急診入院。入院后自訴7個月前，因家庭糾紛自行將一枚回形針刺入左側(cè)胸腔，當時無明顯胸痛、氣促等不適，未到醫(yī)院就診。入院前2個月，在外院胸片檢查提示：胸腔異物。醫(yī)院建議手術(shù)，但因費用問題拒絕手術(shù)治療。入院前1.5 h，患者因車禍致左前胸壁撞在一硬物上受傷，隨即感覺左前胸部劇痛，明顯氣促，立即來我院就診。胸部CT（039281）提示：右心室內(nèi)（部分跨室間隔）見一長約35 mm的針樣高密度影，提示心臟異物。心臟彩超（00007756）提示：右室腔內(nèi)條形強回聲，一段與心尖部相連，考慮異物。胸片提示：心影內(nèi)見一高密度鋼針影。入院診斷：心臟異物；左側(cè)前胸壁挫傷。積極完善各項術(shù)前準備。入院后第1天在全麻+CPB下行心臟異物取出術(shù)，順利取出心臟金屬異物，術(shù)后經(jīng)過規(guī)范化治療和個性化處理策略，病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第16天治愈出院。出院后定期復查，隨訪1年，心功能正常。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理及宣教：①術(shù)前心功能保護措施：減輕心臟負擔，積極糾正心功能護理。a.嚴格臥床休息，協(xié)助其生活護理。b.吸氧2 L/min。c.嚴密監(jiān)測命體征、SpO2變化和記錄24 h尿量，及時做好動態(tài)護理記錄。d.術(shù)前心肌保護，預防心內(nèi)感染。②充分的術(shù)前心理準備：針對心臟異物的特點，積極做好患者術(shù)前各項宣教工作，告知心臟異物的危險性和手術(shù)治療的重要性，建立良好的醫(yī)護患關系，增進患者對醫(yī)護的依從性，增強信心，促進治療效果。③積極完善術(shù)前各項輔助檢驗、檢查和常規(guī)術(shù)前準備。

2.2 術(shù)中：常規(guī)全麻+CPB下行心臟直視手術(shù)，術(shù)中見右心室前壁近前室間溝對應處心包有一直徑約3 mm卵圓形破口，心臟表面完整，心包腔內(nèi)淡黃色積液約50 mL心內(nèi)探查：右心室近心尖部室間隔內(nèi)柱上有一金屬異物，長約32 mm（結(jié)合病史和術(shù)中所見考慮回形針的一部分），周圍有纖維包裹，余未見異常，取出金屬異物，修復局部內(nèi)柱創(chuàng)面，常規(guī)脫機拔除管道，心臟自動復跳，CPB時間 70 min，徹底止血，劍突下置心包、縱膈引流管后常規(guī)關胸。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 病情觀察：①循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：持續(xù)多功能心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征和血液動力學變化，特別注意心率和心律、脈搏、動脈血壓和CVP變化；控制輸液速度和總量；及時補充血容量；觀察四肢皮膚的溫度及干爽度和舌苔的干濕度；注意觀察患者床上活動后有無心累不適癥狀；q1h監(jiān)測尿量變化；嚴密觀察縱膈、心包引流液的顏色、性狀及量，防止術(shù)后出血。術(shù)后第1天BP 89～98/50～60 mm Hg，經(jīng)止血、多巴胺微量泵泵入5 μg/（kg·min）等處理后升至正常；第1～3天ECG示竇性心律、律齊，心率70～87次/分，CVP 8～10 cm H2O；術(shù)后第4～5天生命體征穩(wěn)定于正常，床上活動無心累等不適，皮膚干爽、溫暖；術(shù)后第14天停止生命體征監(jiān)測?；颊咝呐K術(shù)后第1～5天心包、縱膈引流量逐漸減少，術(shù)后第5天拔除心包、縱膈引流管。②呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：術(shù)后嚴格做好呼吸道護理和呼吸機管理，積極預防肺部感染。吸氧；嚴密觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、SpO2和血氣分析指標、聽診雙肺呼吸音情況、痰液的變化以及排痰情況；指導并協(xié)助患者床上有效深呼吸、咳嗽、排痰和吹氣球等肺功能訓練。術(shù)后第1～2天能夠在床上自行變換體位，第3～10天能進行有效咳嗽、排痰、吹氣球等肺功能訓練，術(shù)后未見肺部并發(fā)癥發(fā)生。③記錄24 h出入量，保持水、電解質(zhì)平衡：術(shù)后q1h觀察尿量的變化。定時復查電解質(zhì)指標，及時糾正電解質(zhì)紊亂，維持水、電解質(zhì)平衡。此例患者術(shù)后第 4天停止記錄尿量，術(shù)后第5天各項指標恢復正常，未見因電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)心律失常。④管道護理：術(shù)后嚴格做好氣管插管、心包、縱膈引流管、深靜脈置管和留置導尿管的規(guī)范化管理，保持其通暢和有效引流，防止滑脫和非計劃性拔管。此例患者未發(fā)生非計劃性拔管。⑤合理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，確保優(yōu)質(zhì)睡眠。此例患者術(shù)后1～2 d持續(xù)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜并分別使用鹽酸曲馬多和鹽酸哌替定肌內(nèi)注射緩解疼痛，保證夜間睡眠。

2.3.2 并發(fā)癥防治：①出血：出血是心臟直視手術(shù)后常見嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%～25%，需要緊急處理，部分患者須再次開胸止血。術(shù)后出血診斷標準：術(shù)后觀察4 h，引流量如＞2.0 mL/（kg·h），即為出血[2]。術(shù)后q1h觀察并記錄心包、縱膈引流液的顏色、劑量和性狀的變化，發(fā)現(xiàn)出血征象時通知醫(yī)師，及時處理?；颊咝g(shù)后3 h出血量約650 mL，給予肌內(nèi)注射維生素K3和靜脈注射立止血2 kU后仍有出血，考慮肝素反跳現(xiàn)象，再次給予魚精蛋白2.5 mg靜脈注射后逐漸止血，出血減少。②心律失常：術(shù)后嚴密監(jiān)測心電圖和電解質(zhì)動態(tài)變化，避免因心律失常引起嚴重并發(fā)癥甚至死亡?；颊咝g(shù)后心律失常發(fā)生率為38%，以心房顫動和室性早搏最多見，術(shù)后第1～10天均有發(fā)生，多在術(shù)后第1、2、3天（32%、28%、25%）發(fā)生[3]。此例患者術(shù)后第1～14天內(nèi)發(fā)生不同程度的電解質(zhì)紊亂，但予以及時糾正，并通過合理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等處理和個性化的宣教后，未見心律失常發(fā)生。③感染：心臟直視手術(shù)后感染發(fā)生率分別是：呼吸系統(tǒng)發(fā)生率為54.12%；其次為傷口感染19.26%，感染性心內(nèi)膜炎為3.66%，胸骨后感染為2.75%，后二者的病死率分別為75%、33.3%[4]，由此看出，心臟直視手術(shù)后須嚴格預防和控制感染，特別是后二者感染的發(fā)生。此例患者術(shù)后第1天 T 37.5～37.8 ℃屬于正常的外科手術(shù)熱，術(shù)后第7天傷口拆線，未見發(fā)生感染征象。

2.3.3 術(shù)后健康宣教：①臥位：麻醉清醒且生命體征穩(wěn)定后協(xié)助患者取30°～45°半臥位或坐位休息，有利于呼吸和引流。②活動與休息：此例患者術(shù)后前2d臥床休息，床上適當活動四肢，預防深靜脈血栓形成；術(shù)后第3天指導床旁輕度活動，循序漸進，活動的量以不累為原則。術(shù)后第10天下床活動后無心累等不適。③飲食：指導家屬協(xié)助患者合理進食，增進食欲，少食多餐，加強營養(yǎng)，促進傷口愈合，進食優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、高纖維素、低脂肪、低碳水化合物、易消化食物，少量多餐，并遵醫(yī)囑正確飲水，防止心力衰竭。④心理護理：及時與患者及家屬進行良好的醫(yī)護患之間的雙向溝通，取得最佳配合，增進治療效果，促進康復。⑤用藥知識：協(xié)助患者按時服藥。確保強心、利尿、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的正確應用。告知各種藥物的作用與不良反應，觀察用藥后的效果。⑥肺功能訓練：指導并協(xié)助患者定時扶坐、叩背和有效進行床上深呼吸、咳嗽、排痰及吹氣球等肺功能訓練，練習腹式縮唇呼吸功能訓練，積極預防肺部并發(fā)癥。⑦傷口的護理：術(shù)后嚴密觀察手術(shù)傷口的滲出情況和愈合情況，及時更換傷口敷料，防止傷口感染。⑧合理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，確保優(yōu)質(zhì)睡眠：術(shù)后實時、有效、合理鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，既能緩解患者的疼痛和不適感，又能保證夜間優(yōu)質(zhì)的睡眠，防止因疼痛或睡眠障礙誘發(fā)心律失常。⑨出院指導：指導患者出院后注意休息6個月，勿從事重體力勞動及劇烈運動，活動以不感到勞累為宜；正確服用出院帶藥；加強營養(yǎng)；預防感冒；定期復查，如有不適，立即來院就診。

3 結(jié) 論

心臟異物有隨血流移動位置的特點，其移動的范圍與傷及心臟的部位有關。淺者可在心包腔內(nèi)或心臟表面，深者可穿透心室（房），心臟搏動可使異物改變位置，右心室的異物可移動到肺動脈[5]。臨床上心臟異物少見，發(fā)現(xiàn)心臟異物應盡早手術(shù)取出異物。針對心臟異物的特點和危險性以及此病例病情的特殊性，我院充分發(fā)揮急救綠色通道的積極作用，積極實施個性化處理策略，主張患者及其家屬全程（術(shù)中除外）參與醫(yī)療護理全過程。從入院到出院，從術(shù)前到術(shù)后和轉(zhuǎn)運患者過程中，都配備專業(yè)化的醫(yī)護人員攜帶監(jiān)護設備陪伴其左右，急性期穩(wěn)定病情，積極做好各項宣教，術(shù)后按照由一個責任醫(yī)師加一個?？曝熑巫o士24h特護，并疊加ICU專業(yè)護理團隊的共同協(xié)作處理模式。這種護理模式不僅能增進良好的醫(yī)護患關系，更能促進患者和家屬的依從性，讓患者真正感受到醫(yī)務人員高度的責任性、愛心和真正規(guī)范化的個性化治療護理服務，增強信心，取得配合，促進康復，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，獲得滿意的綜合滿意度，值得推廣。

[1] 趙惠霞,王欣.個性化護理模式的構(gòu)建與實施探討[J].護理研究,2005,19(4)：642-643.

[2] 謝謙,徐洪山,陳健,等.心臟手術(shù)后出血47例治療體會[J].新疆醫(yī)科大學學報,2009,32(10)：1492-1493.

[3] 楊修義,方慧玲,龍永紅,等.心臟外科術(shù)后心律失常的發(fā)生率及風險因素[J].中原醫(yī)刊,2006,33(16)：29-30.

[4] 劉蘇,陳淑敏,李曉恒,等.十年心臟手術(shù)后感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2003,13(5)：433-435.

[5] 徐教瑜.胸部急診學[M].濟南：濟南出版社,1995：439.