從臨床案例分析中醫(yī)補法的靈活應用

王明燕 李泉紅 彭 偉

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250000；

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從臨床案例分析中醫(yī)補法的靈活應用

王明燕1李泉紅2△彭 偉2*

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250000；

臨床以“虛則補之”為施治則的應用頗多，但在治療過程中往往也會出現(xiàn)“補不達效”，甚至應用補益劑之后病情加重的情況。筆者以臨床案例為引，分析討論上述情況出現(xiàn)的原因，以及在應用補益劑過程中應該注意的問題和方法。

補法；病機；虛實關系；辨證施治

《中醫(yī)大辭典》:“補法，八法之一。補養(yǎng)人體氣血陰陽不足，治療各種虛證的方法。[1]”補法在臨床上能用于病因不同、表現(xiàn)各異的多種雜病中，“虛證”的界定可以不受現(xiàn)有疾病分類體系的限制，因而中醫(yī)辨證為“虛”的情況, 原則上皆可應用補法治之，這也體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的獨特優(yōu)勢。但筆者在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)，“本虛”之證亦有其動態(tài)變化性，因而在病程的不同階段，必須靈活應用補法。

1 案例舉隅

患者程某某，男，70歲，既往有前壁心梗史6年，二尖瓣反流病史5年，高血壓、冠心病病史5年，3年前曾于濟南市中醫(yī)醫(yī)院就診，時有心前區(qū)隱痛，短時可自行緩解，胸悶、氣短，活動加重，動輒喘促，無頭痛、頭暈，脈細、弱，入院后診斷為左束支傳導阻滯，應用活血化瘀、改善循環(huán)等藥物治療后好轉出院。2017年3月12日來門診就診，時覺胸悶不舒，乏力，納呆，無口干、口苦，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈沉、澀。李泉紅醫(yī)師給予滌痰湯方加減，藥用：陳皮12g，法半夏12g，茯苓15g，茯神15g，黨參15g，膽南星9g，竹茹15g，黃芪18g，當歸9g，遠志9g，木香9g，龍眼肉9g，干姜6g，蒼術12g，姜厚樸6g，酸棗仁30g，九節(jié)菖蒲9g，龍齒9g，甘草3g。水煎服，日1劑，共7劑。2017年3月28日隨訪，詢問患者病情，患者自述服第1劑藥時藥甜難以下咽，全部傾倒之，后6劑均未服用。曾服西藥治療(具體未知)，效果不明顯。其妻平素偶爾于藥店購買開胸順氣丸服用，因患者自覺癥狀較重難以忍受，故予之，服3袋(6g/袋)后癥狀緩解大半，后繼續(xù)服用1盒，胸悶及納呆癥消，乏力，眠差，苔仍略黃厚脈沉、緩。

2 按語

余查看其所購開胸順氣丸，組成為檳榔、枳實(麥炒)、山楂片、木香、烏藥、厚樸(制)、甘草、大黃(制)等。功能：開胸順氣，消食導滯。用于腹部脹滿、消化不良、嘔吐惡心、停食蓄水、紅白痢疾。并指出老年體弱者慎用。其方組成雖不可全知，但與《中國藥典》所載開胸順氣丸相似，均以攻伐藥物為主，幾乎無補益藥物?？紤]到患者年老體弱且病已久矣，初入院時有明顯“體虛”癥狀，故未用峻烈攻伐之品，而略加補益之藥。患者苔厚膩，胸悶，予滌痰湯加減理應方證相應，而患者覺藥甜難下，反觀原方中藥物組成，僅有龍眼肉味甜，但用量不大；酸棗仁用量雖大卻不至于甜至拒藥。久病多虛，本案例患者年至70歲，機體功能衰退，正氣漸虛，又加之有心肌梗塞病史，醫(yī)者大多會固護正氣，于方中酌情添加補益之品，理應無可厚非。開胸順氣丸中無一補藥，其所用多為行氣消積、化痰除痞之品，卻對該患者起到了很好的作用，且患者無如便稀等任何不適?；颊弑緸樘摚a益之劑難以下咽，行氣攻伐之品卻立竿見影，筆者對其原因分析如下。

3 討論

“拒藥”可能原因有病重邪甚、脾胃虛而不納藥、患者主觀拒藥、藥證不符等。本案中患者久病，就診時精神狀態(tài)尚佳，病重邪甚可能性不大；脾胃虛而不納藥當為藥性平和之藥較為容易接受，但患者所服用的開胸順氣丸藥性較為峻烈，但病人反而無便稀，故其脾胃虛弱可能性亦不大；患者因藥甜而難以下咽，結合所用方藥，藥甜的可能性不大，而口甜一癥在初診時患者并未敘述，因而并無脾胃濕熱之病機，應用滌痰湯加減尚屬“方證相應”；患者僅因藥甜而拒藥，且后來半月內(nèi)改服幾種西藥，最后因自覺癥狀較重難以忍受服開胸順氣丸而獲效，有病急亂投醫(yī)之嫌，患者主觀拒藥的可能性較大。

重新審視患者，其年事已高，且病史復雜，雖有虛證之本，但用藥時亦應兼顧實證之存在。因為虛實亦有動態(tài)變化。患者病程不同階段表現(xiàn)出來的癥狀不同，其證候也有差異。追問病史，其前壁心梗經(jīng)治療后恢復良好，心功能Ι級，日常生活不受影響，已無明顯虛證存留。此次患者發(fā)病雖有胸悶，乏力，脈沉、澀等癥狀，較前有相同之處，但詢問患者，述胸悶在活動后無明顯加重，脈沉而尚有力，為實證之脈；患者服用開胸順氣丸前后雖均有乏力等虛證表現(xiàn)，而服用后隨訪時雖不欲動，但動輒有力、動之反舒，不似虛證，動輒加劇，結合其氣虛痰瘀體質(zhì)，后續(xù)乏力癥狀應為自身體質(zhì)所致，但其病機已不再以“虛”為本，而以實證為先，應“急則治其標”。原方雖以祛實為主，但痰濁較重，補益之藥反助痰濕，故本案例在治療過程中應急則治其標，以祛邪為重。在用藥時囿于既往病史，考慮存在本虛之象，治療欲標本兼顧，用藥必定分散，則達不到藥專力宏、立竿見影的效果，反而更延誤了病情。疾病所處的階段不同，證候有差異，因而病機也發(fā)生了變化，治療之前應再辨虛實真假。虛實動態(tài)變化的過程即中醫(yī)辨證論治的過程。補益之法也應根據(jù)虛實變化靈活運用。

開胸順氣丸雖當下奏效，但不可久服，本病雖標為實，但患者初入院時胸悶、氣短，活動加重，動輒喘促，脈細、弱，其本為“虛”，雖然后來病癥發(fā)生了變化，但仍為氣虛痰瘀體質(zhì)，久服必耗傷正氣，最終仍需辨證施以補益之品。后期治療過程中必須時刻注意對正氣的保護，酌情添加補益之劑以抗邪外出。

4 總結

中醫(yī)病機不外乎虛實兩端，治療大法不外乎“虛則補之，實則瀉之”。然而在臨床中，因病機具有復雜性、多樣性的特點，治療過程及結局卻并不盡如此，在“虛則補之”過程中常出現(xiàn)“藥不達效”表現(xiàn)。

應用補法總離不開“邪氣盛則實，精氣奪則虛”的指導。邪正相搏而為病，因而邪實與正虛?？赏瑫r存在。關鍵是定其虛實之緩急。原則上是無虛者急祛其邪，恐久留而生變；多虛者急培其本，恐臨期則無濟于事。小實小虛，亦宜急去其邪，“寓攻于守”。中醫(yī)整體觀具有動態(tài)特征性，在治病時對虛實標本是作整體看待的，虛實病機也會隨著病程進展有相應動態(tài)變化，這種動態(tài)觀值得在理論上充分反思，并于實踐中靈活運用。為了正確用補，首先辨證要清楚，是否為虛，虛在何處，虛之程度如何，然后考慮從何處入手，從何方面考慮用補，是直接補還是間接補，用補以后有什么癥狀反映，還要考慮到虛實真假的存在，要做到這些，必須要深入了解所見虛證的成因、證候、機制、影響等方面，以達到“治病求本”的目的。

在治療疾病過程中，醫(yī)者應做到以下三點：一是病機之精準，疾病發(fā)展過程中病機也可能隨之改變，必須抓住疾病動態(tài)變化過程中不同階段的關鍵病機；二是用藥之膽識，辨證過程中多有復雜病機存在，虛實有別、治療各異，這就要求醫(yī)生必須敢于用藥，打破某些常規(guī)，以達到藥專力宏、立竿見影效果；三是辨病之智慧，本虛與標實可單獨或同時存在，亦有虛實之真假，應從細節(jié)入手，找到真正的原因。臨證必須在辨證準確的基礎上，抓住病機，重點處理好虛實關系，把握好虛損程度及正邪對比關系，選擇好適宜的方藥配伍與劑量，遵循三因制宜之道，循序漸進，順勢而為。

[1]李萌,于智敏.中醫(yī)補法真義探尋[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2016,22(6):738.

王明燕(1989-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)藥治療神經(jīng)內(nèi)科疾病的研究。E-mail：wmy2887@163.com

彭偉(1970-)，女，漢族，碩士，教授，主任醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病。E-mail:srt201314@126.com

指導老師：李泉紅(1972-)，女，漢族，博士研究生，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向為中醫(yī)藥治療心血管疾病。

R249.2

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1007-8517(2017)13-0083-02

2017-05-09 編輯：陶希睿)