復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治膝骨關(guān)節(jié)炎31例

林松標(biāo) 陳培鵬 楊垚輝 陳旭駒 李境昊 鄒曉彬 黃少宏

廣東省揭陽市榕城區(qū)仙橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 揭陽 522000

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復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治膝骨關(guān)節(jié)炎31例

林松標(biāo) 陳培鵬 楊垚輝 陳旭駒 李境昊 鄒曉彬 黃少宏

廣東省揭陽市榕城區(qū)仙橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 揭陽 522000

目的: 觀察復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，探討其在基層醫(yī)院應(yīng)用的可行性。方法：將62例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組31例。對照組采用膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合口服布洛芬緩釋膠囊治療，觀察組采用復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治，共治療5周。分別在治療前和治療后5周采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)及膝關(guān)節(jié)功能評分法(JOA)對患膝的疼痛緩解及關(guān)節(jié)功能改善的積分進(jìn)行比較。結(jié)果：治療5周后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均低于治療前(P<0.05)，JOA評分均高于治療前(P<0.05)；觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分低于對照組(P<0.05)，JOA評分高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠改善膝關(guān)節(jié)功能，提高股四頭肌肌力，療效優(yōu)于對照組，具有簡、便、廉、驗等獨(dú)特優(yōu)勢，在基層醫(yī)院有推廣價值。

膝骨關(guān)節(jié)炎；復(fù)方當(dāng)歸注射液；穴位注射；筋肉骨；辨證論治

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)又稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎、退化性關(guān)節(jié)炎，多見于中老年人。其主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵，甚至膝關(guān)節(jié)腫脹，活動時有骨擦音，它所引起的慢性關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。該病發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[2]。是骨傷科臨床治療的難題之一[3]。尋找一種有效、廉價、方便、無創(chuàng)的KOA治療方法，成為醫(yī)學(xué)界的共識[4]。許學(xué)猛教授創(chuàng)立了“骨筋肉并重”?？茖W(xué)術(shù)思想，對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療有獨(dú)到之處。2016年1月至2017年2月，筆者分別采用膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合口服布洛芬緩釋膠囊(以下簡稱“對照組”)和復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治(以下簡稱“觀察組”)治療KOA患者62例，并對2種方法的療效進(jìn)行比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年2月榕城區(qū)仙橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者共62例。其中男23例，女39例，年齡48～71歲，平均年齡(59.8±6.35)歲。病程1～73個月，平均(27.35±21.45)個月。單側(cè)病變者56例，其中左側(cè)23例，右側(cè)33例，雙側(cè)病變者6例。按Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)[5]分型Ⅰ級22例，Ⅱ級26例，Ⅲ級14例。采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的62例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組31例，兩組上述基線資料比較，組間差上述異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]①近1個月來反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞計數(shù)<2000個/ml；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。同時符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲；③Kellgren-Lawrence分級Ⅰ～Ⅲ級；④同意本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并膝關(guān)節(jié)感染、腫瘤、結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病者；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。③合并膝關(guān)節(jié)外傷者；④有藥物過敏史者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液2.5mL(上海景峰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000643)，每周注射1次，連續(xù)注射5周，5周為1個療程。疼痛甚者加口服布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900089)，每次1片，每天2次。

1.5.2 觀察組 選穴為內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、阿是穴等。每次選穴4個，偏于脾虛濕盛者選用外膝眼、血海、陰陵泉、阿是穴；偏于肝腎不足者選用外膝眼、梁丘、足三里、阿是穴；疼痛甚者選用內(nèi)膝眼、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴。每個穴位注射0.5mL復(fù)方當(dāng)歸注射液(四川升和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z51021177)，每天1次，連續(xù)5周，5周為1個療程。

“筋肉骨”辨證論治：①全身用藥。采用自擬活血通脈湯：當(dāng)歸15g,川芎10g,丹參15g、雞血藤30g,懷牛膝12g,熟地黃20g,五加皮10g,威靈仙15g,甘草6g,澤蘭15g。每天1劑，水煎服。5周為1個療程。辨證加減：脾虛濕盛者加白術(shù)30g,茯苓15g;痛甚者加白芍15g，木瓜15g；腎虛者加杜仲15g,骨碎補(bǔ)15g,菟絲子15g。②筋肉組織的防治：就診時全面分析每位患者的致病因素：是否存在缺乏運(yùn)動，是否存在過度肥胖或消瘦，是否存在“過度”站、跑、踩、踢等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)筋肉組織不發(fā)達(dá)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況，針對病因進(jìn)行辨證，教育患者認(rèn)識疾病，糾正不良習(xí)慣。運(yùn)動療法：以股四頭肌耐力訓(xùn)練為主。囑患者行懸空抬腿訓(xùn)練，抬高懸空8s為1次，放松3s后再行下次抬高懸空。每組30次，每天3組，連續(xù)5周，5周為1個療程。強(qiáng)度以肌肉酸脹，疲乏感為度。臨床辨證采取個體化原則，從不負(fù)重運(yùn)動——不負(fù)重鍛煉——器械抗阻訓(xùn)練——負(fù)重運(yùn)動。盡早開展“三步走”(平步走，空手走，慢步走)及游泳、太極拳、八段錦等練功療法。注意膝關(guān)節(jié)保暖、減少負(fù)重、消除誘因。

1.6 療效評價方法 采用疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)及日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA)膝關(guān)節(jié)功能評分[6]對患膝的疼痛和功能情況進(jìn)行評價。并在治療前和治療后5周對VAS及JOA評分的積分進(jìn)行比較。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用X2檢驗，病變部位及Kellgren-Lawrence分級的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較 兩組治療前的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療5周后，兩組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均低于治療前，觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較 (分

注：與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能JOA評分比較 兩組治療前的JOA膝關(guān)節(jié)功能評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療5周后，兩組JOA膝關(guān)節(jié)功能評分均高于治療前；觀察組JOA膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能JOA評分比較 (分

注：與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 不良反應(yīng) 兩組均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

隨著社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國人口老齡化和肥胖人口比例逐年增加,KOA的發(fā)病率逐年上升，已成為老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病。國內(nèi)外關(guān)于KOA治療方法的研究有很多，但因關(guān)節(jié)軟骨再生能力有限，KOA常常久治難愈，且易復(fù)發(fā)。玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分，注入膝關(guān)節(jié)腔能提高滑液含量，恢復(fù)關(guān)節(jié)滑液的黏稠性和潤滑功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨愈合與再生，增加關(guān)節(jié)活動度,但其遠(yuǎn)期療效并不佳[7-9]。且關(guān)節(jié)腔注射本身可損害軟骨，因此不宜反復(fù)使用[10]。

近年來，提倡“有效緩解疼痛，盡可能減少藥物不良反應(yīng)，最大程度改善患者軀體功能，提高患者滿意度，全面提高患者生活質(zhì)量，盡可能地降低治療成本”的規(guī)范化鎮(zhèn)痛理念被大力倡導(dǎo)。KOA患者骨內(nèi)壓增高的關(guān)鍵病理變化是骨內(nèi)靜脈瘀滯[3]；何栩等[11]研究提出KOA患者中血瘀質(zhì)患者的比例較高。中醫(yī)認(rèn)為“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯·卷下》中明確提出了“痹有瘀血”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。運(yùn)用穴位注射復(fù)方當(dāng)歸注射液(當(dāng)歸、川芎、紅花)治療KOA，取其活血化瘀定痛之功。雖療程長，但并發(fā)癥少，避免了皮質(zhì)類激素造成的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)損傷[12]。內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴，外膝眼為足陽明胃經(jīng)穴，陽明經(jīng)多氣多血，故針刺此穴可調(diào)和氣血、通利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛。陽陵泉為八脈交會之穴，散寒止痛、通絡(luò)的效果尤佳。梁丘和足三里具有主潤宗筋、補(bǔ)氣血、滋腎精、強(qiáng)壯筋骨的功效。血海為血會，為脾經(jīng)之穴，脾主四肢，主運(yùn)化水濕，合陰陵泉健脾利濕、活血止痛[13]。針刺治療骨痹的機(jī)理在于，針刺作用可以鎮(zhèn)痛、抗炎，減少血液高粘狀態(tài)，抑制血小板聚集，從而通過改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)軟骨修復(fù)來達(dá)到治療作用[14]。穴位注射復(fù)方當(dāng)歸注射液治療KOA具有針刺加藥物的雙重功效，藥效直達(dá)病所?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“膝者，筋之府也”，“夫脈者，血之府也?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸”。自擬活血通脈湯方中當(dāng)歸、川芎、丹參、澤蘭活血祛瘀、通脈止痛；雞血藤、熟地黃養(yǎng)血補(bǔ)血通絡(luò)；五加皮、威靈仙祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨；懷牛膝補(bǔ)肝腎引血下行；甘草調(diào)和諸藥。脾虛濕盛者加白術(shù)、茯苓以補(bǔ)氣健脾祛濕；痛甚者加白芍、木瓜柔肝止痛舒筋；腎虛者加杜仲、骨碎補(bǔ)、菟絲子補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨。諸藥合用，共奏活血祛瘀、通脈、柔肝、健脾、補(bǔ)腎之功?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻……”。《易筋經(jīng)》云：“筋乃人身之經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)之外，肌肉之內(nèi)，四肢百骸，無處非筋，無處非絡(luò)，聯(lián)絡(luò)全身，通行血脈而為精神之外輔”。功能鍛煉在防治膝骨關(guān)節(jié)炎中至關(guān)重要。許學(xué)猛等[15]認(rèn)為長期肥胖或消瘦，缺乏運(yùn)動，不正確保養(yǎng)；或長期站、跑、踩、踢等勞損加速關(guān)節(jié)軟骨老化，關(guān)節(jié)失穩(wěn)致退行性骨關(guān)節(jié)病，日久見肌肉萎縮或脂肪組織填充，肌力下降，肢體功能活動減退，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低。

隨著“生物——心理——社會醫(yī)學(xué)模式”的提出和心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)界越來越重視心理因素對疾病的影響。《靈樞·本神》說：“心藏脈，脈舍神?！薄八匀挝镎咧^之心。”故須針對病因，教育患者認(rèn)識疾病，樹立信心，糾正不良習(xí)慣，合理加強(qiáng)鍛煉。股四頭肌肌力減弱可能是導(dǎo)致KOA患者關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，進(jìn)行性關(guān)節(jié)損害的一個基本危險因素[16]，故提高股四頭肌的肌力顯得非常重要[17]。以股四頭肌耐力訓(xùn)練為主和開展“三步走”及游泳、太極拳、八段錦等練功療法，可以促進(jìn)靜脈和淋巴回流，改善關(guān)節(jié)軟骨代謝，消除關(guān)節(jié)腫脹，提高受損關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù)強(qiáng)度，增強(qiáng)肌力，有助于改善關(guān)節(jié)活動范圍，能夠促進(jìn)患膝功能恢復(fù)[18-20]。而注意膝關(guān)節(jié)保暖，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，消除誘因，對延緩關(guān)節(jié)退化、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義。

綜上所述，筆者認(rèn)為本研究重在運(yùn)用中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治，即在“筋肉骨”的辨證基礎(chǔ)上須加“脈”以辨證；在柔肝、健脾、補(bǔ)腎治療上應(yīng)加以“通脈”；從“心主神志”中論述人的精神意識思維活動在日常生活中對膝關(guān)節(jié)保護(hù)和鍛煉的作用。研究結(jié)果顯示，復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠改善膝關(guān)節(jié)功能，降低患者疼痛，具有簡、便、廉、驗等獨(dú)特優(yōu)勢，在基層醫(yī)院有推廣價值。

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廣東省揭陽市科學(xué)技術(shù)局衛(wèi)生醫(yī)療項目(2016B01010)

林松標(biāo)(1978- )，男，漢族，主治醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)治療骨傷科疾病。E-mail:LSB033@163.com

R684.3

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1007-8517(2017)13-0126-04

2017-05-17 編輯：程鵬飛)