勇于直面結(jié)核病對人類健康的挑戰(zhàn)
——社會共同努力、消除結(jié)核危害

馮 瓊

（北京聯(lián)合大學生物化學工程學院，北京 100023）

勇于直面結(jié)核病對人類健康的挑戰(zhàn)
——社會共同努力、消除結(jié)核危害

馮 瓊

（北京聯(lián)合大學生物化學工程學院，北京 100023）

結(jié)核病是人類疾病中最古老的傳染病之一，至今仍在全球流行。近年來有明顯上升趨勢，對人類健康與生命均構(gòu)成嚴重威脅。本文從結(jié)核病的發(fā)展簡史；結(jié)核病疫情的回升；世界防治結(jié)核病日；勇于直面嚴峻挑戰(zhàn)和積極預(yù)防規(guī)范治療等五個方面論述了社會共同努力積極消除結(jié)核的危害。

結(jié)核病；健康；預(yù)防；治療

今年國家衛(wèi)計委確定世界防治結(jié)核病日活動主題是：“社會共同努力，消除結(jié)核危害”。肺結(jié)核是法定乙類傳染病，目前結(jié)核病已成為人類主要致死病之一[1]。由于我國公眾對結(jié)核病的防治意識不強、社會流動人口頻繁、一部分結(jié)核病患者沒有被發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，還有少數(shù)患者由于種種原因沒有完成全面治療，造成疾病無法痊愈，增加了發(fā)展成為難治的耐藥結(jié)核病的風險，使治療療程延長，花費比普通結(jié)核增加數(shù)十至百倍，同時還有可能遷延不愈，帶來合并癥，多臟器衰竭等更嚴重的后果[2]。針對結(jié)核病的來襲，有必要對結(jié)核病重新再認識。

1 結(jié)核病的歷史沿革

作為最古老的傳染病之一的結(jié)核病，其傳染了人類數(shù)千年，迄今仍在世界許多國家廣泛流行，對人類身體健康造成巨大的損害，甚至于對人類的生命構(gòu)成嚴重的威脅。其發(fā)展歷史為三個階段：白色瘟疫期（1882年以前）：還沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，當時缺乏對結(jié)核病的科學認識，結(jié)核病廣泛流行，病死率極高；發(fā)現(xiàn)整理期（1882年～1945年）：即郭霍氏發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，明確了傳染源和傳播途徑，在肺結(jié)核的診斷、治療、預(yù)防（消毒、隔離）及衛(wèi)生宣教等方面有了明顯的改善和進步，但抗結(jié)核藥物還沒有廣泛使用；化學療法期（1945年以來）：由于許多化學藥物的相繼發(fā)現(xiàn)和合成，化學藥物療法得到顯著地普及和運用，防治結(jié)核病控制措施得到不斷地完善，其發(fā)病率得到明顯減少，其流行范圍得到顯著地控制。人類在與結(jié)核病斗爭的漫長歷史進程中，有四個里程碑：第一個里程碑：德國科學家郭霍（1882年）在肺結(jié)核患者的痰中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，確立了結(jié)核病的病原體；第二：德國科學家倫琴（1895年）發(fā)現(xiàn)X線，為以后臨床醫(yī)學（包括結(jié)核?。┑挠跋駥W診斷打下了基礎(chǔ)。醫(yī)學家提出了結(jié)核菌的飛沫傳染說，將減毒牛結(jié)核菌活菌苗接種于嬰兒身上，此所謂的“卡介苗”。至今卡介苗接種仍是一種預(yù)防結(jié)核病的主要手段；第三：日本科學家住吉彌太郎（1925年）從痰中分離培養(yǎng)結(jié)核菌成功?？茖W家發(fā)現(xiàn)鏈霉素，這是第一個治療結(jié)核病有效的藥物。合成對氨基水楊酸鈉，氨苯硫脲，紫霉素，異煙肼，吡嗪酰胺等。異煙肼的合成并有效應(yīng)用開創(chuàng)了治愈結(jié)核病的新時代。其化學藥物治療年代的重要標志是長程療法（異煙肼、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉）控制和治療結(jié)核??；第四：法國（1956年）合成抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺和丙硫異煙胺?？茖W家發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥卡那霉素。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者住院和不住院化療效果及對家庭接觸者的感染比較并無差異，從而開始了肺結(jié)核患者的不住院化學治療時代。20世紀60年代科學家發(fā)明抗結(jié)核藥物乙胺丁醇，卷曲霉素，利福平。

從20世紀異煙肼等有效抗結(jié)核藥物相繼發(fā)明，雖然臨床結(jié)核病患者的治療效果及預(yù)后有很大改善，但很多國家、特別是發(fā)展中國家的結(jié)核病疫情未見明顯改善。經(jīng)過大量的觀察研究，發(fā)現(xiàn)只靠私家開業(yè)醫(yī)師，結(jié)核病療養(yǎng)院或醫(yī)院治療臨床患者以及靠資源很薄弱的民間團體如防癆協(xié)會門診治療患者等形式來防治結(jié)核病，對疫情的影響極為有限。因為結(jié)核病是一種在社會中廣泛流行的傳染病，要想獲得有效的控制，必須由政府來承擔責任。于是20世紀70年代后期，WHO結(jié)核病專家委員會提出：把結(jié)核病防控工作納入國家大衛(wèi)生規(guī)劃之中，依靠政府衛(wèi)生機構(gòu)和國家資源來有效防控結(jié)核病的傳播和治療。形成“國家控制結(jié)核病規(guī)劃”，這樣全球控制結(jié)核病工作進入了一個新紀元，極大地促進和推動了各會員國的結(jié)核病控制工作，這被稱為全球控制結(jié)核病發(fā)展史中的第四個里程碑[3-5]。

2 結(jié)核病疫情的回升

異煙肼（1952年）是治療肺結(jié)核最有效的武器。當時《時代周刊》歡呼：“在人類和肺結(jié)核病斗爭的漫長歷史中還從來沒有對一種藥物如此興奮過！”此時此刻還是有一些頭腦比較清醒而客觀的科學家大聲呼吁到：“現(xiàn)在還為時太早預(yù)言關(guān)閉結(jié)核病醫(yī)院”。的確通過大量結(jié)核病患者使用異煙肼治療后，結(jié)核病患者迅速減少，特別是一些歐美發(fā)達國家的結(jié)核病院逐漸萎縮甚至最終關(guān)閉。經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)異煙肼具有殺菌力強，選擇性高，不良反應(yīng)少。因為異煙肼，鏈霉素，利福平在治療結(jié)核病方面具有奇特的療效，所以結(jié)核病不再是不治之癥了；抗生素、卡介苗和化學藥物組合是人類與結(jié)核病做斗爭中最為重要的里程碑式，為此，歐美許多醫(yī)學家一度盲目樂觀地認為人類在不久的將來即可消滅結(jié)核病。

但事與愿違，近年來結(jié)核病不僅沒有被消滅，而且更加頑固性結(jié)核病又再一次向人類發(fā)起了新一輪猛烈的攻擊，人類的健康和生命再一次受到挑戰(zhàn)。在世界各地結(jié)核病死灰復(fù)燃，目前成年人的首要死因就是結(jié)核病，據(jù)統(tǒng)計每年其死亡人數(shù)遠遠超過艾滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和。WHO報道1995年是全世界結(jié)核病死亡人數(shù)最多的1年，高達300余萬人死于結(jié)核結(jié)核病。WHO在2003年數(shù)字顯示：世界各地每天有5000余人死于結(jié)核病，而每年患病人數(shù)800余萬。究其原因是該結(jié)核菌對多種藥物具有抗藥性，而且最為擔心的是目前所有抗結(jié)核菌藥物極具出現(xiàn)失效的危險。一般使用抗癆病藥物治療常規(guī)：必須連續(xù)服用6～8個月，很多患者服用后藥物癥狀得到緩解，就停止治療未能完成整個常規(guī)治療療程，導(dǎo)致結(jié)核病菌具有抗藥性。WHO的數(shù)據(jù)顯示，結(jié)核病疫情急劇攀升和難治性結(jié)核病顯著上升的主要因素：其一是結(jié)核菌對許多抗癆病藥物具有耐藥性。研究表明約有4%的肺結(jié)核病患者對多種抗結(jié)核藥物具有明顯的耐藥性。甚至在某些國家，近五成以上的結(jié)核病患者對一種藥物以上有抵抗性。其二是艾滋病的蔓延使肺結(jié)核患者快速增加。艾滋病患者絕大多數(shù)都死于肺結(jié)核，艾滋病患者其肺結(jié)核感染率是正常人群的30余倍。目前抗癆病化學藥物治療是預(yù)防和控制結(jié)核病的最有力武器，絕大部分新發(fā)病患者通過正規(guī)、系統(tǒng)、合理的藥物治療可以獲得痊愈，同時也能預(yù)防抗癆病藥物耐藥性的發(fā)生。如果臨床上用藥不當或治療管理不善，如沒有進行正規(guī)、系統(tǒng)、合理服藥等措施，均可能導(dǎo)致治療結(jié)核病失敗，進而產(chǎn)生抗結(jié)核病藥物的耐藥病例，更為嚴重的是這些對多種藥物耐藥的結(jié)核菌感染其他人群，從結(jié)核病患者感染到正常健康人群，從一個國家（地區(qū)）傳播到另外一個國家（地區(qū)）。導(dǎo)致抗癆病化學治療藥物往往難以對受耐藥結(jié)核菌感染而發(fā)病的患者發(fā)揮作用。

總而言之，導(dǎo)致結(jié)核病疫情急劇回升的主要原因有[6-8]：①多藥耐藥病例顯著增加：由于經(jīng)過不正規(guī)治療，其結(jié)核菌對多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥性，不但常規(guī)抗結(jié)核藥物治療無效，而且感染患病患者病死率極高，其將導(dǎo)致無可救藥的嚴重結(jié)核病流行。②難民和移民增加：由于多種原因全球地區(qū)沖突難民和移民急劇增加，他們大多數(shù)來自結(jié)核病流行嚴重地區(qū)，發(fā)病率很高并且加重了當?shù)氐念B固性結(jié)核病的流行。③人類免疫缺陷病毒感染及流行：人類免疫缺陷病毒（HIV）感染降低了人體對結(jié)核菌的免疫力，HIV合并結(jié)核菌感染的人最容易迅速罹患結(jié)核病。④政府主管部門盲目樂觀：由于發(fā)達國家結(jié)核病防控工作到位有力，結(jié)核病發(fā)病率極低，從而盲目樂觀地認為結(jié)核病消除大有希望，故放松有效預(yù)防控制措施，削減相關(guān)研究和治療機構(gòu)、減少防控人員，取消防治結(jié)核病的科研和治療經(jīng)費，而且對于發(fā)展中國家的防治結(jié)核病工作指導(dǎo)缺少有力支持，對防治結(jié)核病的科研和治療經(jīng)費缺少顯著的投入。

3 世界防治結(jié)核病日

由結(jié)核桿菌引起的結(jié)核病屬于慢性傳染病，最為常見是肺結(jié)核病。由于肺結(jié)核是空氣傳染，世界全球化后各國之間流動人口的顯著增加，感染結(jié)核病的概率顯著增加，另外，結(jié)核病沒有得到正規(guī)合理等系統(tǒng)性治療和預(yù)防，造成結(jié)核病再一次在全球范圍內(nèi)廣泛流行。第46屆世界衛(wèi)生大會（1993年）在倫敦召開，首次采取不尋常的舉措迫切希望能通過“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”喚起全球?qū)刂平Y(jié)核病疫情的高度關(guān)注。宣言明確要求世界各國采取緊急有效措施，積極控制結(jié)核病發(fā)展的嚴峻事態(tài)，勇于直面結(jié)核病對人類健康和生命的挑戰(zhàn)。WHO（1995年）決定：為了紀念科霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核病病原菌，以提醒公眾加深對結(jié)核病的認識。將每年3月24日定為世界防治結(jié)核病日。該活動其主要目的是通過社會上一切能調(diào)動的資源，加強的結(jié)核病控制工作，使頑固性、難治性結(jié)核病能得到及時的診斷和有效的治療。我們目標是在全球范圍內(nèi)廣泛地承諾和擴展現(xiàn)代結(jié)核病控制策略。今年我國家衛(wèi)生計生委確定活動主題是：“社會共同努力，消除結(jié)核危害”。衛(wèi)生計生委要求各政府主管部門及各級行政醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要確實履行公共衛(wèi)生職責，動員社會各界一切力量早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，讓結(jié)核病患者都能夠及時得到有效的診斷、治療和最終治愈。從而達到有效控制結(jié)核病流行疫情、治愈和消除結(jié)核病的最終目的。

4 勇于面對嚴峻挑戰(zhàn)

結(jié)核病是危害人類健康歷史久遠的慢性傳染病，19世紀，結(jié)核病在歐美大肆流行，社會各個階層人群均可發(fā)病，發(fā)病率高的人群主要集中在生活水平低下，營養(yǎng)條件差的地區(qū)和人群。目前結(jié)核病是造成死亡的主要原因，有些專家稱為“巨大的白色鼠疫”。20世紀末，WHO統(tǒng)計全球各國結(jié)核病例人數(shù)增加了13%。其死亡的人數(shù)大大超過艾滋病和瘧疾人數(shù)的總和。2015年全球結(jié)核病患者遠遠超過700余萬人，其中300余萬人死于結(jié)核病。從WHO的統(tǒng)計表明：1997年全世界感染了結(jié)核病菌的人數(shù)有17.22億人，其中每年有900萬新結(jié)核病患者，三分之一人數(shù)死于結(jié)核病。迄今為止，許多發(fā)展中國家結(jié)核病人數(shù)直線上升，據(jù)估計20年后結(jié)核病患者將增加10億。結(jié)核病已成為傳染病中的第一殺手。

20世紀末WHO就提出嚴重警告：全球范圍處于結(jié)核病緊急狀態(tài)，強烈要求各國政府采取緊急措施防控結(jié)核病的爆發(fā)，當時沒有引起全球各國政府和醫(yī)療行政機構(gòu)的應(yīng)有重視。世界全球化其人口流動速度和數(shù)量，比以往前任何時代都快速和巨大，患結(jié)核病的風危險也比以往任何時期都大的多。由于預(yù)防宣傳結(jié)核病的相關(guān)知識嚴重缺失，廣大民眾對結(jié)核病的應(yīng)有了解明顯缺乏，不能早期預(yù)防，早期診斷和早期治療，從而延誤及時的治療；還有許多患者沒有按正規(guī)治療，當病情有所好轉(zhuǎn)就停止治療，不按療程堅持服藥。專家再次警告：治療普通結(jié)核病患者費用只是治療產(chǎn)生抗藥性結(jié)核病患者費用的十分之一。肺結(jié)核病是青壯年的主要致死疾病之一，其中95%的肺結(jié)核病例及98%的死者均發(fā)生在發(fā)展中貧窮的國家。肺結(jié)核病蔓延的主要原因是貧窮、人口眾多、營養(yǎng)不良以及防治措施不力等。發(fā)現(xiàn)異煙肼60多年過去了，在還沒有研制出新的特效藥以前，異煙肼仍然是治療結(jié)核病最有效的一線主藥。這是能夠最快挽救結(jié)核病患者的生命的首要選擇。肺結(jié)核近年來在全球各地死灰復(fù)燃，一個重要的原因是多種藥物抗藥性明顯增加，而且存在使用抗結(jié)核菌藥物失效的危險。全世界結(jié)核病患者近5千萬人，頑固性“癆病”又向人類發(fā)起了新一輪的挑戰(zhàn)。

5 積極預(yù)防規(guī)范治療

肺結(jié)核重在預(yù)防，控制結(jié)核病流行的基本原則是：強力控制傳染源，切斷傳播途徑，主動增強免疫力，有效降低易感率，預(yù)防重點是集體生活場所。防控結(jié)核病感染的具體措施有：①早發(fā)現(xiàn)、早治療，治愈結(jié)核病患者（傳染源），減少病菌傳播的機會。②養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣，不隨地亂吐痰，不對著人打噴嚏或大聲說話。③應(yīng)保持室內(nèi)通風換氣，加強鍛煉身體、保持身體健康，增強人體免疫力。④嬰幼兒按時接種卡介苗。⑤對已感染者并有較高發(fā)病可能的人，必須在醫(yī)師指導(dǎo)下進行藥物預(yù)防和治療。積極對具有傳染性的肺結(jié)核患者（涂陽肺結(jié)核）的密切接觸者進行篩查，以幫助更早地發(fā)現(xiàn)人群中的肺結(jié)核患者。對于此特殊人群，如明確已經(jīng)感染了結(jié)核菌的人群，也要通過短期抗癆藥物進行預(yù)防性治療（即使沒有癥狀）。治療上，分為賴藥性與非賴藥性，治療結(jié)核病最常用的藥物有：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素五種一線藥物。對于由于各種原因，出現(xiàn)對一線藥物的治療耐藥性患者，則必須更換為二線藥物，包括卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、氧氟沙星 、左氧氟沙星等。對于耐藥患者抗癆治療其療程不少于24個月，廣泛耐藥患者其療程長達36個月。對于非依賴性初次患病患者，一線藥物常規(guī)治療的療程為6個月，如果復(fù)發(fā)的患者其療程延長為8個月。對新感染的結(jié)核病患者，80%以上患者都有療效。

抗結(jié)核治療必須正規(guī)、系統(tǒng)和合理用藥是治療結(jié)核病的原則，在治療肺結(jié)核中用藥必須遵循的原則有：①遵醫(yī)囑治療，不能自行停藥。②按時復(fù)查。結(jié)核病患者治療期間的復(fù)查對治療效果的判定以及是否需要調(diào)整治療方案具有很重要的意義。在抗癆治療中，患者要把自己的心態(tài)調(diào)整好至關(guān)重要，正確理解家人、鄰里、同事因害被傳染而疏遠了你。要主動配合醫(yī)師治療，一般治療1個月后傳染性就會消失。在治療期間，根據(jù)自己的體力，可做些力所能及的的活動。生活飲食上應(yīng)盡量多攝入富含維生素及纖維素的新鮮蔬菜、水果等，可幫助患者增強抵抗力，及時補充消耗，保持腸道通暢。盡管我國結(jié)核病的防治工作取得了階段性成果，但還面臨著諸多的問題與挑戰(zhàn)，防治形勢依然嚴峻。我國結(jié)核病疫情形勢依然嚴峻，地區(qū)分布不均衡，結(jié)核病防治工作繁重，工作質(zhì)量出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象，耐多藥結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率低，納入治療水平低，治療效果不理想，結(jié)核病患者疾病負擔重，醫(yī)療保障不足，防治難點有待突破。今年國家衛(wèi)生計生委確定世界防治結(jié)核病日主題是“社會共同努力，消除結(jié)核危害”這樣一個宣傳主題，旨在希望全社會共同努力，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認真履行相關(guān)職責；同時做好預(yù)防宣傳及動員社會各界力量，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而達到控制結(jié)核病疫情，最終消除結(jié)核病對公眾的危害。

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