動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡原因分析

姜 濱

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡原因分析

姜 濱

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

目的 研究動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的原因并根據(jù)病因進(jìn)行對(duì)癥防治。方法 對(duì)我科2010年1月至2015年12月收治的36例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 未手術(shù)患者死亡24例，其中再出血死亡14例，血管痙攣死亡6例，肺炎死亡2例，心肌梗死死亡1例，肺梗死死亡1例。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉組死亡7例，其中大面積出血死亡4例，血管痙攣死亡2例，肺炎死亡1例。介入下行動(dòng)脈瘤栓塞組死亡5例，其中血管痙攣死亡4例，術(shù)后再出血死亡1例。結(jié)論 腦內(nèi)再出血是非手術(shù)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的最主要原因，腦內(nèi)血管痙攣是手術(shù)后動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的最常見(jiàn)原因。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；死亡原因；防治措施

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科常見(jiàn)的急危重癥，占腦卒中人數(shù)的5%～10%[1]，它發(fā)病突然，變化急劇，早期病死率高，其中約85%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血有關(guān)[2]。研究動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的原因，并根據(jù)病因進(jìn)行對(duì)癥治療，是提高臨床療效、降低病死率的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共36例，男19例，女17例；年齡46～79歲，平均年齡（61.5±6.4）歲。患者均以劇烈頭痛、惡心嘔吐、頸部僵硬等癥狀入院，嚴(yán)重者伴有不同程度意識(shí)障礙入院?；颊邚陌l(fā)病到住院時(shí)間1～19 h，平均（4.2±1.5）h。入院時(shí)經(jīng)Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)14例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)6例、Ⅴ級(jí)1例。所有患者經(jīng)CTA、DSA 檢查或者開(kāi)顱術(shù)中所見(jiàn)確診為動(dòng)脈瘤破裂出血，其中前交通動(dòng)脈11例，后交通動(dòng)脈10例，大腦中動(dòng)脈7例，大腦前動(dòng)脈3例，基底動(dòng)脈2例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處1例，小腦上動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈各1例。

1.2 治療方法：Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者入院后行CTA、DSA檢查確定動(dòng)脈瘤位置，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置、形狀選擇開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入下動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)；Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者入院后予以止血、腦保護(hù)、控制血壓、降顱壓、鎮(zhèn)靜、預(yù)防血管痙攣及并發(fā)癥等對(duì)癥治療，待患者病情平穩(wěn)后再行CTA、DSA檢查確定動(dòng)脈瘤位置，并根據(jù)動(dòng)脈瘤位置、形狀選擇開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入下動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)（已腦疝的患者需急診開(kāi)顱清除顱內(nèi)血腫，根據(jù)頭CT找到動(dòng)脈瘤并夾閉）。術(shù)后予以高血壓、高灌注、高稀釋“3H”療法預(yù)防血管痙攣，預(yù)防感染及并發(fā)癥等對(duì)癥治療。

2 結(jié) 果

未手術(shù)患者死亡24例，其中再出血死亡14例，血管痙攣死亡6例，肺炎死亡2例，心肌梗死死亡1例，肺梗死死亡1例。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉組死亡7例，其中大面積出血死亡4例，血管痙攣死亡2例，肺炎死亡1例。介入下行動(dòng)脈瘤栓塞組死亡5例，其中血管痙攣死亡4例，術(shù)后再出血死亡1例。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局限性異常擴(kuò)大造成的一種瘤狀突出，其主要原因?yàn)橄忍煨燥B內(nèi)血管發(fā)育異常和血管內(nèi)壓力增高基礎(chǔ)上引起的囊性膨出，因其管壁薄、彈性差，一旦血管內(nèi)壓力增高極易出現(xiàn)破裂出血。有研究發(fā)現(xiàn)，每年每10萬(wàn)人中有6.5～35.3人發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，而且呈逐年/增高趨勢(shì)，由于動(dòng)脈瘤的原發(fā)出血、治療過(guò)程中再出血、出血后血管痙攣等因素使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病死率高達(dá)40%左右[3]。

3.1 再出血：無(wú)論是否手術(shù)治療，再出血是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者最常見(jiàn)的死亡原因之一，主要原因是動(dòng)脈瘤再次破裂所致。再出血常發(fā)生于起病后24 h內(nèi)，再出血后蛛網(wǎng)膜下腔和顱內(nèi)內(nèi)積血迅速增多，顱內(nèi)壓顯著升高，腦組織受壓，腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生率明顯增高。有統(tǒng)計(jì)表明再出血病死率高達(dá)70%，顯著高于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血首次發(fā)病的病死率[4]。血管內(nèi)壓力增高是動(dòng)脈瘤再次破裂出血的主要誘因之一，本組15例再出血死亡患者有12例死亡再出血前有明顯血壓升高，因此在出血早期要嚴(yán)格控制血壓。Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者由于出血后頭痛劇烈及本身心理因素影響，往往躁動(dòng)較明顯，因此適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療也是早期治療的必要手段。另外介入操作對(duì)血管的刺激也會(huì)造成再出血，尤其是Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者，其術(shù)中再出血概率明顯增加。

3.2 腦血管痙攣：腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤破裂出血后不可避免的并發(fā)癥之一，也是患者死亡的重要原因之一。腦血管痙攣后腦組織缺血缺氧，腦水腫加重，植物神經(jīng)皮質(zhì)下供血不足，引起中樞性低血壓，進(jìn)一步加重腦水腫，最終導(dǎo)致患者因中樞性衰竭而死亡[5]。

3.3 Hunt-Hess分級(jí)：Hunt-Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是目前評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床病情危重程度最常用的指標(biāo)之一。研究表明Hunt-Hess分級(jí)與患者死亡成正相關(guān)性[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者出血量越多、位置越接近腦干，其Hunt-Hess分級(jí)就越高，患者腦血管痙攣程度、動(dòng)脈瘤破裂再出血和腦積水的發(fā)生率也相應(yīng)提高。

3.4 年齡及合并癥：老年患者身體應(yīng)激能力及臟器功能均有所下降，同時(shí)老年人多合并各種內(nèi)科疾病，因此易出現(xiàn)再出血及各種并發(fā)癥。有學(xué)者對(duì)＞60歲動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析表明，隨著年齡增加其一年生存率逐步下降[7]。本組死亡患者中＞60歲的患者占總死亡人數(shù)的47%。另外高齡患者及家屬更傾向于保守治療，并且治療的積極性下降，也可能病死率增加的原因之一。

脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的原因是多方面的。早期診斷，及時(shí)、準(zhǔn)確的手術(shù)治療是降低病死率的根本。對(duì)高領(lǐng)及合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)先進(jìn)行必要的全身檢查并給以相應(yīng)的藥物治療，以減少病死率，提高療效。

[1] 楊波,李熙東,魏琳琳.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后危險(xiǎn)因素分析及臨床意義[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,38(6):626-629.

[2] Karamanakos PN,von Und Zu Fraunberg M,Bendel S,et al.Risk factors for three phases of 12-month mortality in 1657 patients from a defined population after acute aneurysmal subarachnoidhemorrhage[J].World Neurosurg,2012,78(6):631-639.

[3] 張震宇,葉新運(yùn),蔣秋華.重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(9):1848-1849.

[4] Sch ller K,Massmann M,Markl G,et al.Aneurysmal subarachnoid hemorrhage inelderly patients:long-term outcome and prognostic factors in an interdisciplinary treatment approach[J].J Neurol,2013, 260(4):1052-1060.

[5] 張震宇,葉新運(yùn),蔣秋華.重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(9):1848-1849.

[6] 楊波,李熙東,魏琳琳.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后危險(xiǎn)因素分析及臨床意義[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013(6):626-630.

[7] 黃俊紅,趙洪洋,王海均,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的多因素分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(5):257-259.

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1671-8194（2017）01-0129-02