經(jīng)間期出血的中醫(yī)藥臨床研究進展?*

張紫薇，梁尚華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻研究所，上海 201203)

【綜述】

經(jīng)間期出血的中醫(yī)藥臨床研究進展?*

張紫薇，梁尚華△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻研究所，上海 201203)

經(jīng)間期出血是臨床常見的婦科疾病，影響女性身體健康甚至造成不孕。其發(fā)病機制未明，西醫(yī)治療以補充雌激素為主但副作用大且易復(fù)發(fā)，中醫(yī)學(xué)認為經(jīng)間期出血主要責(zé)之于腎，以腎陰虛為主兼夾肝郁、濕熱、瘀血等，其診斷明確，療效顯著。故對近10年來中醫(yī)藥臨床研究相關(guān)文獻進行探討和展望，以期了解其研究進展，提高臨床療效。

經(jīng)間期出血；圍排卵期出血

一般在2次月經(jīng)中間即氤氳之期出現(xiàn)周期性的少量陰道出血或者帶下夾血，有別于崩漏及月經(jīng)先期量多等病癥稱為經(jīng)間期出血。1986年南京中醫(yī)藥大學(xué)夏桂成教授在高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)婦科學(xué)》的編寫工作中提出“經(jīng)間期”的概念，獲得主編羅元愷教授的支持，將“經(jīng)間期出血”一節(jié)編入五版教材，首次對本病的病因病機、診斷、治療進行了系統(tǒng)論述[1]。2009年《江蘇中醫(yī)藥》雜志連載了夏桂成教授“論經(jīng)間排卵期的生理、病理及治療特點”的系列文章，對經(jīng)間排卵期的生理病理及治療特點作了系統(tǒng)論述。

經(jīng)間期出血在中醫(yī)古籍中未見記載，但可散見于中醫(yī)學(xué)“赤白帶下”“月經(jīng)先期”“漏下”等范疇。《傅青主女科·帶下》云：“婦人有帶下而色紅者，似血非血”，是指女性白帶中夾雜血一樣的物質(zhì)，故稱為“赤白帶下”?！吨窳峙啤酚小耙辉陆?jīng)再行”的記載。經(jīng)間期出血影響女性身體健康甚至造成不孕，中醫(yī)藥治療該病具有療效明顯、復(fù)發(fā)率低、標(biāo)本兼顧的優(yōu)勢，現(xiàn)對近10年來經(jīng)間期出血的中醫(yī)藥臨床研究進展作如下綜述。

1 病因病機

從中醫(yī)傳統(tǒng)理論探討本病的病因病機是研究熱點之一。夏桂成[2]認為，本病病因病機主要是由于氤氳期元精充實、陽氣內(nèi)動，加以腎陰不足、濕熱內(nèi)蘊、肝郁化火或瘀血內(nèi)留等因素動血引致陰道出血；婦科名家哈荔田[3]認為，經(jīng)間期出血多以血海不寧、沖任氣盛為主要關(guān)鍵，發(fā)病具體原因或因陰虛火伏，或因肝經(jīng)濕熱，或因濕熱蘊積困擾血海，加以月經(jīng)中期沖任二脈之氣逐漸旺盛、激動脈絡(luò)，以致血不循經(jīng)而出,正所謂“陰絡(luò)上血內(nèi)溢”。

本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)圍排卵期出血，屬于功能失調(diào)性子宮出血范疇[1]。其出血原因尚未闡明，多認為是排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或子宮內(nèi)膜對雌激素的波動過度敏感，或內(nèi)膜局部因素的異常。王樹鶴等[4]收集平素月經(jīng)周期、月經(jīng)血量、持續(xù)時間均正常，僅因圍排卵期陰道出血癥狀就診的236例患者，給予月經(jīng)干凈后3～7 d進行宮腔鏡檢查，所有患者宮腔鏡檢查前均行陰道超聲檢查(TVS)。檢查結(jié)果顯示，TVS異常的43例患者中宮腔鏡檢查示子宮內(nèi)膜息肉27例，未見異常16例;TVS正常的193例患者中宮腔鏡檢查示子宮內(nèi)膜息肉85例，未見異常108例。以上研究證實，子宮內(nèi)膜息肉是圍排卵期陰道出血癥狀的主要原因，但其機制尚有待于進一步研究，所以在臨床治療圍排卵期出血時應(yīng)注意排除子宮內(nèi)膜息肉等器質(zhì)性病變。

經(jīng)間期出血的病因病機，從中醫(yī)角度基本與夏桂成的理論保持一致。班艷紅等認為肝血不足、疏泄太過；張馳等認為熱毒熾盛可致經(jīng)間期出血是在原有基礎(chǔ)上的理論創(chuàng)新；從西醫(yī)角度，西醫(yī)所稱圍排卵期出血屬于排卵型功能失調(diào)性子宮出血范疇，其發(fā)病原因未明，可能與排卵前后激素水平波動有關(guān)，子宮內(nèi)膜息肉等器質(zhì)性病變亦可引起經(jīng)間期出血。

2 中藥治療

2.1 經(jīng)典方化裁辨證施治

2.1.1 腎陰虛型 高云[5]認為，該病的主要病因病機為腎陰虛，治療應(yīng)調(diào)理臟腑機能、滋陰養(yǎng)陰，根據(jù)異病同治的原則使用定經(jīng)湯治療173例，總有效率96.6%；朱文燕等[6]認為，重陰不足、轉(zhuǎn)化不利、陽氣內(nèi)動為其主要病機，用加味固陰煎治療47例，總有效率93.6%；蔚方燕[7]認為，腎陰虧虛、虛火內(nèi)擾是本病的主要發(fā)病機制，治療多從腎入手，以養(yǎng)陰清熱為主，選用六味地黃丸合二至丸加減，總有效率93.3%；楊聲等[8]認為，該病由于腎陰較虛，一方面轉(zhuǎn)化欠暢，子宮血海失養(yǎng)；另一方面固藏不利，治以六味地黃丸合二至丸加味，總有效率96.2%；陳慧[9]認為經(jīng)間期為腎陰腎陽交替之際，若體內(nèi)陰陽生化功能失調(diào)、陽動陰血外泄，可見陰道出血，選用平補脾腎、清熱固澀的安沖湯治療31例，總有效率96.7%。

2.1.2 陰虛火旺型 李麗[10]認為經(jīng)間期人體處于由陰轉(zhuǎn)陽的轉(zhuǎn)化中，若由于平素腎水虧虛肝郁化火或濕邪內(nèi)蘊化火迫血妄行，則出現(xiàn)經(jīng)間期出血，遂給予丹梔逍遙二至四妙散加減治療60例，總有效率91.67%；王桂萍[11]認為其主要病機為腎虛肝郁、腎陰虛、陰精不足，不能涵養(yǎng)子宮沖任或肝郁日久化火，火傷陰絡(luò)而致氤氳期出血，故以二至丸合加味逍遙散為基本方隨癥加減治療36例，總有效率91.6%；趙萍[12]認為，其主要病機為肝郁，治宜養(yǎng)血健脾、疏肝清熱、化瘀止血，故以丹梔逍遙散為基本方隨癥加減，總有效率97.0%；折利娜等[13]認為，素體陽盛血熱為經(jīng)期延長的病因，用清經(jīng)散合二至丸清熱養(yǎng)陰、涼血止血，在臨床獲得良效；孫萃等[14]認為，經(jīng)間期出血主要原因在于肝腎陰虛、陰虛血熱、迫血妄行，或肝木失調(diào)、肝經(jīng)積郁、血不得歸經(jīng)，使用兩地湯合一貫煎加減治療96例，總有效率93.75%；秦擊[15]認為，素體腎陰虧虛不能涵木，肝旺氣逆灼傷陰絡(luò)而血溢，則會出現(xiàn)少量陰道出血，治療使用調(diào)肝湯以滋水涵木、調(diào)和沖任，總有效率90.74%。

2.1.3 兼夾證型 高迎巧等認為，該病多屬于腎陰不足，陽氣內(nèi)動兼夾濕熱內(nèi)蘊或瘀血內(nèi)留等因素動血，治療用保陰二至失笑散加減，總有效率92.8%；林雯認為經(jīng)間期出血主要由濕熱蘊結(jié)于下焦、損傷血絡(luò)所致，治以清利濕熱、活血止血，運用二至八正散治療56例，總有效率91.07%。

從經(jīng)間期出血的辨證分型來看，腎陰虛型、陰虛火旺型較為常見，治療多以滋腎陰為主，輔以疏肝清熱活血，滋陰藥中常佐以少量補陽藥，正所謂“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。腎陰虛型的治療多以六味地黃丸為基礎(chǔ)方化裁，陰虛火旺型的治療多以二至丸、丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方化裁。

2.2 自擬方劑辨證施治

高翠霞等[16]認為本病的病因病機為腎陰不足，胞宮、沖任失養(yǎng)，胞宮血海固藏不密，治療重在調(diào)整恢復(fù)腎中陰陽平衡和促進順利排卵，運用滋腎促卵湯治療36例，總有效率94.44%；趙姝[17]認為腎陰不足，受陽氣之沖擊，陰絡(luò)易傷而血溢，治宜滋養(yǎng)肝腎、固經(jīng)養(yǎng)血止血，自擬滋腎養(yǎng)血湯治療36例，總有效率97.2%；王艷云[18]運用補腎涼血調(diào)經(jīng)方治療腎陰虛血熱型經(jīng)間期出血，總有效率98.5%；朱惠蓮[19]認為該病是由于陰陽失衡、轉(zhuǎn)化不利所致，治療應(yīng)補腎扶脾、調(diào)和陰陽，采用婦寧湯治療80例，總有效率93.75%；肖艷菊[20]認為腎陰不足、水虧火旺、沖任受損、血室妄動是本病的主要發(fā)病機理，治療應(yīng)以滋補肝腎、養(yǎng)陰清熱止血為主，自擬四草知柏方治療39例，總有效率94.9%；李瑞環(huán)等運用清肝利濕湯治療濕熱蘊積、傷及沖任導(dǎo)致經(jīng)間期出血的患者30例，總有效率90%；張馳等使用清熱解毒湯治療熱毒熾盛型經(jīng)間期出血49例，總有效率92%。

自擬方劑中，大多數(shù)針對腎陰虛型經(jīng)間期出血，治以滋補肝腎、養(yǎng)陰清熱，用藥多以女貞子、旱墨蓮滋補肝腎、涼血止血；生地黃、熟地黃、山茱萸、枸杞、山藥滋腎補陰、填精益髓；菟絲子、淫羊霍補肝腎、固澀助陽；丹皮、地骨皮清熱涼血；當(dāng)歸、白芍補血活血，諸藥合用調(diào)整恢復(fù)腎之陰陽平衡，促進順利排卵。

2.3 人工周期療法

吳海蘭[21]認為該病以腎陰虛為主要病因，治療以滋陰清熱、固經(jīng)止血為基礎(chǔ)，采用中藥人工周期療法隨證化裁，經(jīng)后期(卵泡期)給予歸芍地黃丸合二至丸，經(jīng)間期(排卵期)給予固經(jīng)丸，經(jīng)前期給予右歸丸，月經(jīng)期給予調(diào)經(jīng)湯，治療35例，總有效率94.3%。姜彥[22]采用人工周期療法，經(jīng)后期用左歸丸合二至丸，經(jīng)間期用自擬補腎促排湯，經(jīng)前期用二仙湯加減，行經(jīng)期用血府逐瘀湯加減，總有效率92.5%。杜娟等[23]給予觀察組周期療法治療，月經(jīng)后開始服用益真Ⅱ號膠囊，月經(jīng)周期第12天開始加服益真Ⅰ號膠囊，2種膠囊交替口服，直至下次月經(jīng)來潮；對照組口服戊酸雌二醇片(補佳樂)，月經(jīng)第12天開始口服共5 d，3個月后評定療效。治療后觀察組月經(jīng)間期出血量、出血時間評分均低于對照組，伴隨癥狀改善情況優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組。

人工周期療法是依據(jù)月經(jīng)周期不同時期腎的陰陽變化規(guī)律分期用藥，在行經(jīng)期-經(jīng)后期-經(jīng)間期-經(jīng)前期的月經(jīng)周期中，行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，經(jīng)后期陰長至重，經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，經(jīng)前期陽長至重，陰陽充盛則轉(zhuǎn)化順利，遂在行經(jīng)期予以調(diào)經(jīng)，經(jīng)后期滋腎養(yǎng)血，經(jīng)間期補腎活血行氣，因勢利導(dǎo)、促進排卵，經(jīng)前期溫補腎陽，使整個月經(jīng)周期陰陽轉(zhuǎn)化順利，則經(jīng)間期出血自愈。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

屈小會[24]治療經(jīng)間期出血西藥采用維生素C和維生素E膠丸口服，外用康婦消炎栓肛門放置，中藥應(yīng)用熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、丹皮、黃芪、當(dāng)歸、澤蘭、茯苓、百合、仙靈脾、女貞子、旱蓮草、炙甘草隨癥加減，每次月經(jīng)凈后即服用，服用1周停藥，1個月為1個療程，連服3個療程總有效率91.6%。

宋鴻雁等[35]將66例經(jīng)間期出血病例分為西醫(yī)組、中西醫(yī)結(jié)合組各33例進行治療觀察。西醫(yī)組于月經(jīng)干凈后第5天開始口服安宮黃體酮片，連用18 d后停藥為1個療程；中西醫(yī)結(jié)合組在西醫(yī)組用藥的基礎(chǔ)上，同時開始服用自擬中藥煎劑滋腎止血湯，用藥3個療程后觀察結(jié)果，中西醫(yī)結(jié)合組總有效率93.9%，無復(fù)發(fā)，西醫(yī)組總有效率84.8%，復(fù)發(fā)4例；徐繼輝[26]將60例婦科門診患者隨機分為對照組和治療組，對照組于月經(jīng)第7天開始口服乙烯雌酚，連服7～10 d，出血多時給予維生素K4；治療組于月經(jīng)第5天開始口服乙烯雌酚連服5 d，同時自月經(jīng)第7天開始服用中藥兩地湯加味，連服10劑,2組共服3個月經(jīng)周期。對照組、治療組總有效率分別為66.33%、96.67%；許燕[27]將76例婦產(chǎn)科門診患者隨機分為2組,對照組月經(jīng)干凈后第5天開始給予維生素K4、安絡(luò)血、乙烯雌酚口服，合并炎癥加抗生素治療，連用5～7 d后停藥；治療組在對照組的基礎(chǔ)上，陰虛型方選育陰止血湯，脾氣虛型方選安沖湯加減，陰虛血瘀型方選滋陰化瘀湯，陽虛血瘀型方選右歸丸加味，肝郁血瘀型方選活血調(diào)經(jīng)湯，濕熱型方選清熱止血湯。月經(jīng)干凈后第5天開始連用7～9 d后停藥，2組均治療3個月經(jīng)周期。對照組、治療組治療總有效率分別為89.5%、97.4%，對照組復(fù)發(fā)率14.7%，治療組無復(fù)發(fā)。

中西醫(yī)在疾病的治療方面各有特色，經(jīng)間期出血的中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)一般采用補充雌激素治療并佐以止血藥，再結(jié)合中醫(yī)辨證用藥可取得良好的治療效果，且不易復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

自1981年徐榮齋教授在《浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》發(fā)表文章“排卵期出血治驗”后，有關(guān)經(jīng)間期出血的研究成果陸續(xù)發(fā)表，在2011年達到高峰，隨后有所下降。在中國知網(wǎng)、萬方網(wǎng)、維普網(wǎng)以“經(jīng)間期”“經(jīng)間排卵期”“排卵期出血”“圍排卵期出血”為主題進行檢索，經(jīng)過篩選得到2006至2015年10年間的相關(guān)文獻297篇，其中222篇是中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合臨床研究，在臨床研究中主要是對經(jīng)典方劑、個人驗方療效的驗證，而對不同藥量、不同用藥時間對于療效影響的研究較少；對于療效的判定，大多是以停藥后經(jīng)間期出血癥狀的改善來判斷，缺乏實驗室指標(biāo)的輔證；在隨機對照試驗的療效評價中，有些研究只是簡單的對顯效、有效、無效的實驗例數(shù)進行統(tǒng)計，并計算總有效率，并未采用統(tǒng)計學(xué)方法進行分析；研究中缺乏對中藥作用機制的實驗研究，在后期的研究中可以細化臨床研究、增加實驗研究，以期更好地指導(dǎo)臨床用藥。

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上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目(2016JP012)-基于數(shù)據(jù)挖掘的《千金方》婦科病證方藥研究；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥三年行動計劃(ZY3- RCPY- 3- 1055)-以臨床文獻研究為特色的中醫(yī)文獻人才培養(yǎng)

張紫薇，女，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)婦科的臨床與文獻研究。

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1006- 3250(2017)07- 1032- 03

2017- 02- 08

△通訊作者：梁尚華，男，副教授，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床文獻研究，Tel：021- 51322635，E- mail:shanghualiang@sina.com。