腎功能不全患者臨床用藥的調(diào)整與藥學(xué)研究

趙 新 榮 陽(yáng) 邵 華 任春萍

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；4 遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

腎功能不全患者臨床用藥的調(diào)整與藥學(xué)研究

趙 新1榮 陽(yáng)2邵 華3任春萍4

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；4 遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 研究分析腎功能不全患者用藥（主要經(jīng)腎臟代謝的藥物）藥量或用藥間隔時(shí)間，達(dá)到安全、有效、合理用藥的目的。方法根據(jù)血清肌酐量用數(shù)學(xué)方法計(jì)算給藥量或給藥間隔時(shí)間。結(jié)果 加強(qiáng)腎功能不全患者的合理用藥指導(dǎo)。結(jié)論 對(duì)于腎功能不全或老年人腎功能減退的患者，進(jìn)行用藥調(diào)整具有實(shí)際的臨床意義。

腎功能不全；數(shù)學(xué)方程；給藥量的調(diào)整；藥學(xué)服務(wù)

藥物經(jīng)不同給藥途徑進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)吸收分布及代謝，其代謝產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物排泄，受諸多因素影響，由于多數(shù)藥物分子都比較小，所以分子半徑往往不作為影響藥物排泄的因素來(lái)考慮。但是許多藥物在體內(nèi)一部分呈游離型，一部分與血漿蛋白結(jié)合，呈結(jié)合型則很難從腎小球?yàn)V過(guò)影響了藥物的排泄。另外，腎小管的重吸收作用，尿液的pH值等，對(duì)藥物及代謝產(chǎn)物有很大影響[1-2]。如尿液pH值低，弱酸性藥物在腎小管中大部分不解離，脂溶性增加，重吸收亦增加，則排泄減少。弱堿性藥物，在腎小管中大部分呈解離狀態(tài)，是溶性小，水溶性增大，重吸收減少，則排泄增加，如尿液pH值高，尿液呈堿性，則出現(xiàn)與上述情況相反。由于藥物在腎臟排泄情況較為復(fù)雜，因此，腎功能的完整與否，與藥物的應(yīng)用劑量，用藥間隔時(shí)間調(diào)整是非常重要的[3-4]。

1 給藥法調(diào)整的數(shù)學(xué)方程式

當(dāng)腎病患者或腎外原因如休克、脫水等引起排泄藥物的代謝功能障礙時(shí)，會(huì)造成藥物在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，而造成體內(nèi)蓄積，某些治療指數(shù)低，毒性大的藥物如洋地黃苷類，氨基糖苷類抗生素，容易造成體內(nèi)蓄積中毒。如卡那霉素半衰期為2.1 h左右，維持量8 h給藥1次，腎功能損害患者嚴(yán)重者，半衰期可達(dá)20 h以上，給藥間隔為80 h左右。這樣，我們使用這類藥物（在腎功能不全患者）時(shí)，希望既能減少毒性，又能達(dá)到所需的治療目的，即藥物的平均穩(wěn)態(tài)濃度[5-6]。

腎功能損害的患者多劑量給藥物平均穩(wěn)態(tài)藥物濃度亦可用①式代入：Cr為患者多劑量給藥物濃度；Fr，Cr，Kr， tr，（X。）r分別為患者的吸收率，公布容積，消除速度常數(shù)，間隔時(shí)間，給藥劑量。

因?yàn)檎Ｈ嘶蚧颊叻€(wěn)態(tài)血藥濃度是我們所要求一致的，且多數(shù)藥物的Kr顯著低于K，所以可令：Cr等于C，于是下面關(guān)系式：設(shè)藥物的利用度即吸收和分布與腎損害無(wú)關(guān)，則公式可簡(jiǎn)化為：給藥間隔時(shí)間不變的情況下即tr=t則④式可簡(jiǎn)化為：設(shè)給藥劑量相同即（X。）r=X。的情況下則給藥間隔時(shí)間為：由公式推導(dǎo)得⑤、⑥式中可做如下結(jié)論，即腎損害的患者可應(yīng)用兩種方法調(diào)整：A.給藥間隔時(shí)間不變，減少給藥劑量即tr=t時(shí)，（X。）r＜X。B.給藥劑量不變，增大給藥間隔時(shí)間，即（X）r=X tr＞t。

2 K及Kr值的求算

由⑤、⑥中可知，只要求出K及Kr值，即可對(duì)腎損害患者用藥時(shí)間間隔及給藥劑量進(jìn)行調(diào)整。

在線性單室模型中：K=KE+K’；Ke 為腎臟表現(xiàn)一級(jí)消除速度常數(shù)；K’為非腎臟表現(xiàn)一級(jí)消除速度常數(shù)；K為總的表現(xiàn)速度常數(shù)。

因?yàn)樗幬锬I臟消除速度常數(shù)與肌酐的腎清除率相關(guān)，因此Ke=a?Ccr a為比例常數(shù) Ccr為肌酐清除率 則K= a?Ccr+K Kr= a?CcrRf+K’CccRf 為腎損害患者的肌酐清除率。

由上可見(jiàn)，K值的求算可由肌酐清除率Ccr來(lái)求得，即正常人的腎肌酐清除率與腎損害患者肌酐清除率的測(cè)定可作為藥物調(diào)整的重要參數(shù)。

3 Ccr值的求算

由于肌酐清除率與血清肌酐濃度之間存在一定的量關(guān)系。因此，可直接根據(jù)Cs計(jì)算Ccr。Cs求算Ccr的數(shù)學(xué)公式有多種。其中，Cock Crofe的公式較為合適。

注：此公式為男性的肌酐清除率，如女性時(shí)則取其85%。

例：男性，年齡31歲，體質(zhì)量60 kg，Cs為0.9，則Ccr≈99 4 腎損害患者給藥劑量（或給藥間隔）計(jì)算公式

例：已知慶大霉素F=98%，X。=8萬(wàn)單位 Ccr=100 mL/min CcrRf=10 mL/min 則（X。）r≈1萬(wàn)單位 rRf≈67 h。

即嚴(yán)重腎損害患者使用慶大霉素肌注時(shí)d藥間隔不變的情況下給藥劑量為正常人的1/8左右，在用藥劑量不變的情況下，用藥間隔時(shí)間正常人為8 h，腎損害患者需要67 h左右。

綜上所述，腎損害或老年人腎功能減退，在使用藥物方面應(yīng)予以一定重視[7-8]。

另外，由于人體個(gè)體差異及影響因素的復(fù)雜性，應(yīng)考慮到上述公式的局限性及存在的某些誤差。

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