全身麻醉

全身麻醉

欒永 黃亨
（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連116011）

文章對(duì)全身麻醉的實(shí)施，以及全身麻醉的并發(fā)癥和處理進(jìn)行介紹。

全身麻醉；氣管插管；全身麻醉藥；并發(fā)癥

全身麻醉簡(jiǎn)稱全麻，是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌內(nèi)注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為意識(shí)消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)藥物濃度有關(guān)，并且可以控制和調(diào)節(jié)。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，患者的意識(shí)及各種反射逐漸恢復(fù)。

1 麻醉藥物與氣管插管

1.1 常用的麻醉藥物 有吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥和肌肉松弛藥。

1.1.1 吸入性麻醉藥物 氧化亞氮、氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等。

1.1.2 靜脈麻醉藥物 巴比妥類(硫噴妥鈉、苯巴比妥等)、阿片類(嗎啡、芬太尼、阿芬太尼、蘇芬太尼、雷米芬太尼等)、異丙酚、氟呱利多、苯二氮類(地西泮、咪達(dá)唑侖等)、氯胺酮、依托咪酯等。

1.1.3 肌肉松弛藥 非去極化肌松藥(管箭毒、泮庫溴銨、阿曲庫銨、維庫溴銨等)、去極化肌松藥(琥珀膽堿)。

1.2 氣管插管 是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到患者的氣管內(nèi)，以保持呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，吸出呼吸道分泌物，進(jìn)行有效的機(jī)械通氣。是麻醉中不可缺少的一項(xiàng)重要組成部分，亦是麻醉醫(yī)師最基本的操作技能，它是建立人工通氣的可靠徑路，其作用有：任何體位下均能保持呼吸道通暢；便于呼吸管理或進(jìn)行輔助或控制呼吸；減少無效腔和降低呼吸道阻力從而增加有效氣體交換；便于清除氣管支氣管分泌物或膿血；防止嘔吐或反流致誤吸窒息的危險(xiǎn)；便于氣管內(nèi)用藥(吸入或滴入)，以進(jìn)行呼吸道內(nèi)的局部治療。因此，它在全身麻醉過程中有極其重要作用。

根據(jù)插管的途徑，插管術(shù)可分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管；亦可根據(jù)插管時(shí)是否用喉鏡顯露聲門，分為明視插管和盲探插管；患者清醒，在表面麻醉下進(jìn)行插管，為清醒插管；還可以全麻下插管等。具體操作方法如下。

患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線以便直視插管。

無論操作者右利或左利，都應(yīng)該用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住上門齒，必要時(shí)使用開口器。左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移至口腔中部，顯露懸雍垂。在循咽部自然弧度慢推鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會(huì)厭。進(jìn)鏡時(shí)注意以左手腕為支撐點(diǎn)，千萬不能以上門齒作支撐點(diǎn)。

彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片即顯露聲門，而不需直接挑起會(huì)厭；直型鏡片的前端應(yīng)放在會(huì)厭喉面后壁，需挑起會(huì)厭才能顯露聲門。

直視下插入氣管導(dǎo)管，右手以握筆式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處)，斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門裂，沿喉鏡片壓舌板凹槽送入，至聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)同時(shí)取出管芯。把氣管導(dǎo)管輕輕送至距聲門成人4～6 cm、兒童2～3 cm。安置牙墊，拔出喉鏡。

確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的方法。①出氣法：按壓患者雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫?。②進(jìn)氣法：用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體觀察雙側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽診兩側(cè)肺有無對(duì)稱的呼吸音，而上腹部無氣過過水聲，以確定導(dǎo)管已在氣管內(nèi)。

固定導(dǎo)管，確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)在外而固定。①內(nèi)固定：往氣管導(dǎo)管前端的套囊內(nèi)充氣5～10 mL，然后夾緊。②外固定：然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于患者面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。

2 吸入全麻的實(shí)施

2.1 麻醉前處理 主要包括患者身體與心理的準(zhǔn)備，麻醉前評(píng)估、麻醉方法的選擇及相應(yīng)設(shè)備的準(zhǔn)備和檢查，以及合理的麻醉前用藥。此外，還應(yīng)根據(jù)吸入麻醉誘導(dǎo)本身特點(diǎn)向患者做好解釋工作及呼吸道準(zhǔn)備。

2.2 麻醉誘導(dǎo) 分為濃度遞增慢誘導(dǎo)法和高濃度快誘導(dǎo)法。單純的吸入麻醉誘導(dǎo)適用于不宜用靜脈麻醉及不易保持靜脈開放的小兒、困難氣道和喉罩插管等，對(duì)嗜酒者、體格強(qiáng)壯者不宜采用。

2.2.1 慢誘導(dǎo)法 是用左手將面罩固定于患者的口鼻部，右手輕握氣囊，吸氧去氮后打開揮發(fā)罐開始予以低濃度的吸入麻醉藥。麻醉藥的選擇以氟烷為最佳，也可選用其他吸入性麻醉藥。如果需要可以插入口咽或鼻咽通氣導(dǎo)管，以維持呼吸道通暢，同時(shí)檢測(cè)患者對(duì)刺激的反應(yīng)，如果反應(yīng)消失，可通知手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)。麻醉開始后靜脈擴(kuò)張，應(yīng)盡可能早的建立靜脈通道。這種濃度遞增的慢誘導(dǎo)方法可以使麻醉誘導(dǎo)較平穩(wěn)，但誘導(dǎo)時(shí)間的延長(zhǎng)增加了興奮期出現(xiàn)意外的可能，患者也容易產(chǎn)生不配合的情況。

2.2.2 高濃度快誘導(dǎo)法 是先用面罩吸入純氧6 L/min，去氮3 min，然后吸入高濃度麻醉藥，讓患者深呼吸多次意識(shí)消失后改為吸中等濃度麻醉藥，直至外科麻醉期?？尚袣夤懿骞?，實(shí)施輔助或控制呼吸。

2.3 麻醉維持 麻醉誘導(dǎo)完成后即進(jìn)入麻醉的維持階段。此期間應(yīng)滿足手術(shù)要求，維持患者無痛、無意識(shí)、肌肉松弛及器官功能正常，應(yīng)激反應(yīng)得到抑制，水、電解質(zhì)及酸堿保持平衡，血液丟失得到及時(shí)補(bǔ)充。目前，低流量吸入麻醉藥是維持麻醉的主要方法。術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)，術(shù)前用藥情況及患者對(duì)麻醉和手術(shù)刺激的反應(yīng)來調(diào)節(jié)麻醉深度。在不改變患者的分鐘通氣量時(shí)，改變麻醉深度主要是通過調(diào)節(jié)揮發(fā)罐開啟濃度和增加新鮮氣流量來實(shí)現(xiàn)。吸入麻醉藥本身能產(chǎn)生微弱的肌松作用，為了獲得滿足重大手術(shù)的完善肌松，往往需要靜脈給予肌松劑，以避免為增強(qiáng)肌松作用而單純?cè)黾游霛舛纫鸬难h(huán)抑制。揮發(fā)性麻醉藥可明顯增強(qiáng)非去極化肌松藥的神經(jīng)阻滯作用，二者合用時(shí)可以減少肌松藥的用量。

2.4 蘇醒及恢復(fù) 吸入麻醉患者的蘇醒過程與誘導(dǎo)過程相反，可以看作是吸入麻醉藥的洗出過程。由于回路內(nèi)氣體的低流量，無法迅速將麻醉藥洗出，因此，在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)比高流量麻醉更早關(guān)閉揮發(fā)罐。整個(gè)手術(shù)操作結(jié)束后，用高流量純氧來快速?zèng)_洗患者及回路里的殘余麻醉藥。當(dāng)肺泡內(nèi)吸入麻醉藥濃度降到0.4 MAC(最低肺泡氣有效濃度)時(shí)，約95%的患者能夠按醫(yī)生指令睜眼。吸入麻醉藥洗出越干凈越有利于蘇醒過程的平穩(wěn)和患者的恢復(fù)，過多的殘余不僅可能導(dǎo)致患者煩躁、嘔吐，甚至抑制清醒狀況和呼吸。在洗出吸入性麻醉藥時(shí)，靜脈可給予一定的止痛藥來增加患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受，以有利于吸入藥的盡早排出，同時(shí)還可減輕拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。

3 靜脈全麻的實(shí)施

3.1 麻醉前處理 與其他全身麻醉相同，主要包括患者身體與心理的準(zhǔn)備，麻醉前評(píng)估、麻醉方法的選擇及相應(yīng)設(shè)備的準(zhǔn)備和檢查，以及合理的麻醉前用藥。

3.2 麻醉誘導(dǎo) 靜脈麻醉誘導(dǎo)更為舒適，適合多數(shù)常規(guī)麻醉情況(包括吸入性全身麻醉)，這特別適合需要快速誘導(dǎo)的患者?？梢岳脝未戊o脈注射麻醉藥物來實(shí)現(xiàn)，也可利用靶控輸注(TCI)技術(shù)來完成靜脈麻醉的誘導(dǎo)。在手術(shù)麻醉所產(chǎn)生的各種刺激中，氣管插管要高于普通的外科手術(shù)，因而麻醉誘導(dǎo)所需要的血藥濃度可能會(huì)大于術(shù)中麻醉維持所需的血藥濃度。靜脈注射的首劑量可以根據(jù)負(fù)荷劑量公式CTVd峰效應(yīng)計(jì)算，同時(shí)還應(yīng)兼顧患者的實(shí)際情況。麻醉醫(yī)生還應(yīng)熟悉所用藥物的峰效時(shí)間，這對(duì)于麻醉誘導(dǎo)非常重要。利用TCI技術(shù)實(shí)施靜脈誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇合適的靶濃度。誘導(dǎo)時(shí)患者意識(shí)消失所需時(shí)間隨著所選擇的靶濃度的增高而減少。利用靜脈麻醉來實(shí)施麻醉誘導(dǎo)時(shí)還應(yīng)注意到靜脈麻醉本身的一些特點(diǎn)。首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。藥物的選擇和劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整，如體重、年齡、循環(huán)狀況、術(shù)前用藥等。其次，對(duì)于老年患者或循環(huán)時(shí)間較慢的患者(如休克、低血容量及心血管疾病等)用藥量應(yīng)減少，且注射速度應(yīng)緩慢，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)的變化。最后，誘導(dǎo)時(shí)一些麻醉藥的注射可能會(huì)引起局部疼痛，術(shù)前或誘導(dǎo)前給予阿片類藥或所注射的靜脈全麻藥里混入利多卡因可以減少疼痛的發(fā)生。

3.3 麻醉維持 利用麻醉藥靜脈連續(xù)滴入或泵入來維持患者的麻醉，需要包括兩方面的劑量，即從中央室消除的藥物劑量，加上向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物劑量。根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度及每個(gè)患者具體情況來調(diào)節(jié)靜脈麻醉藥的輸注速率，也可以提供相對(duì)合理的麻醉維持血藥濃度。利用TCI技術(shù)，通過靶濃度的設(shè)定，可以更加精確和方便達(dá)到上述目的。但應(yīng)注意，由于傷害刺激在術(shù)中并非一成不變，因此，應(yīng)根據(jù)具體情況(手術(shù)的大小、刺激的程度及患者的反應(yīng)等)選擇合適的靶濃度。此外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)，預(yù)先的主動(dòng)調(diào)節(jié)靶濃度以適應(yīng)即將出現(xiàn)的強(qiáng)刺激比等到出現(xiàn)傷害刺激后才去被動(dòng)調(diào)節(jié)其效果要好得多。

3.4 麻醉恢復(fù) 靜脈麻醉后，患者蘇醒時(shí)間與中央室(血漿)麻醉藥的濃度密切相關(guān)。對(duì)于單次注入的藥物，其血藥濃度的降低主要取決于藥物的分布半衰期和清除半衰期。按等效劑量單次注入給藥，恢復(fù)快慢的順序?yàn)椋寒惐?、依托咪酯、硫噴妥鈉、咪唑安定、氯胺酮。對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注麻醉藥物，其血藥濃度下降的快慢則不僅取決于分布半衰期和清除半衰期，還與其外周室是否遲鈍有關(guān)。良好的恢復(fù)除了迅速，還應(yīng)沒有副作用，并尚存足夠的鎮(zhèn)痛作用。異丙酚恢復(fù)期副作用最少。氯胺酮及依托咪酯麻醉后，蘇醒期常出現(xiàn)躁動(dòng)，咪唑安定可以較好地減少這些副作用，但使得恢復(fù)延遲。氟哌啶可能會(huì)增加噩夢(mèng)的發(fā)生率?；颊咴诨謴?fù)期出現(xiàn)躁動(dòng)首先應(yīng)該排除缺氧、二氧化碳蓄積、傷口痛及肌松藥殘余；如果使用了吸入麻醉藥還應(yīng)考慮其洗出是否徹底。

4 復(fù)合麻醉

目前，臨床麻醉中都是同時(shí)或先后使用幾種不同的麻醉藥物或技術(shù)來獲得全身麻醉狀態(tài)。這種同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上的全身麻醉藥物或麻醉技術(shù)，達(dá)到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松、自主反射抑制并維持生命體征穩(wěn)定的麻醉方法，稱之為平衡麻醉。平衡麻醉強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥不僅可以最大限度地體現(xiàn)每類藥物的藥理作用，而且還可減少各藥物的用量及副作用。這種方法在提高麻醉質(zhì)量、保證患者安全和降低醫(yī)療費(fèi)用等諸多方面都發(fā)揮出了十分重要的作用，是符合中國國情的麻醉理念。

靜吸復(fù)合麻醉是平衡麻醉的典型代表，對(duì)患者同時(shí)或先后實(shí)施靜脈全麻技術(shù)和吸入全麻技術(shù)的麻醉方法稱之為靜脈吸入復(fù)合麻醉技術(shù)，簡(jiǎn)稱靜吸復(fù)合麻醉。其方法多種多樣，如靜脈麻醉誘導(dǎo)，吸入麻醉維持；或吸入麻醉誘導(dǎo)，靜脈麻醉維持；或者靜吸復(fù)合誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合維持。由于靜脈麻醉起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，而吸入麻醉易于管理，麻醉深淺易于控制，因此，靜脈麻醉誘導(dǎo)后采取吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉維持在臨床麻醉工作中占主要地位。靜脈麻醉誘導(dǎo)和吸入麻醉維持充分展現(xiàn)了靜脈麻醉與吸入麻醉各自的優(yōu)點(diǎn)，是麻醉技術(shù)向麻醉藝術(shù)的升華。

臨床手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)師的思維方式介于外科和內(nèi)科醫(yī)師之間，最終目的是最大程度地消除或減少患者面臨手術(shù)的恐懼和圍術(shù)期的疼痛和安全。麻醉科醫(yī)生是手術(shù)過程中患者生命安危的保護(hù)者。

5 麻醉并發(fā)癥

麻醉醫(yī)師需要利用各種藥物維持一定的麻醉狀態(tài)，還要在整個(gè)手術(shù)過程中保障患者安全，提供安全無痛的手術(shù)條件。但患者、手術(shù)和其他情況千差萬別，仍然有可能出現(xiàn)一些意料之外的情況，而其中有部分情況很可能危及生命安全。

5.1 反流、誤吸和吸入性肺炎 麻醉下發(fā)生嘔吐或反流有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，胃內(nèi)容物的誤吸，以致造成急性呼吸道梗阻和肺部其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，是目前全麻患者死亡的重要原因之一?；颊甙l(fā)生誤吸導(dǎo)致急性肺損傷的程度，與誤吸的胃內(nèi)容物理化性質(zhì)(如pH、含脂碎塊及其大小)和容量，以及細(xì)菌的污染直接相關(guān)。

誤吸的臨床表現(xiàn)包括急性呼吸道梗阻、Mendelson綜合征、吸入性肺不張、吸入性肺炎等。預(yù)防誤吸主要是針對(duì)構(gòu)成誤吸和肺損害的原因采取措施：①減少胃內(nèi)容量和提高胃液pH；②降低胃內(nèi)壓，使其低于食管下端括約肌阻力；③保護(hù)氣道，尤其是當(dāng)氣道保護(hù)性反射消失或減弱時(shí)，更具有重要意義。誤吸處理的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷。具體措施包括重建通氣道、支氣管沖洗、糾正低氧血癥、激素、氣管鏡檢查、抗生素及其他支持療法。為了減少反流和誤吸的可能性，手術(shù)患者常需要術(shù)前禁食水，通常禁食6～8 h，禁飲4 h，小兒可以控制在2 h。

5.2 躁動(dòng) 全麻恢復(fù)期，大多數(shù)患者呈嗜睡、安靜或有輕度定向障礙和腦功能逐漸恢復(fù)趨于正常，但仍有部分患者出現(xiàn)較大的情感波動(dòng)，表現(xiàn)為不能控制的哭泣和煩躁(躁動(dòng))不安。躁動(dòng)的出現(xiàn)除了與術(shù)前、術(shù)中用藥有關(guān)外，術(shù)后疼痛等可能是引起躁動(dòng)的重要因素。

5.3 全麻后蘇醒延遲 全身麻醉停止給藥后，患者一般在60～90 min可獲得清醒，對(duì)指令動(dòng)作、定向能力和術(shù)前的記憶得以恢復(fù)。若超過此時(shí)限意識(shí)仍不十分清晰，可認(rèn)為是全麻后蘇醒延遲。引起全麻后蘇醒延遲的常見原因有藥物作用時(shí)間的延長(zhǎng)、高齡、患者全身代謝性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷等。

5.4 術(shù)后惡心與嘔吐 術(shù)后惡心與嘔吐(PONV)是全麻后很常見的問題，可造成患者不適而影響休息，其發(fā)生率為20%～30%，既往有相關(guān)病史、女性和吸入麻醉相對(duì)發(fā)生率高。危險(xiǎn)因素有：①傾向性因素，如早期妊娠、糖尿病和焦慮患者；②胃容量增加；③麻醉用藥與方法，用藥以氧化亞氮、氯胺酮及新斯的明多見，全麻比區(qū)域性麻醉多見；④手術(shù)部位與方式，牽拉卵巢和宮頸擴(kuò)張術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，斜視糾正術(shù)以及中耳的手術(shù)等為多見；⑤手術(shù)后疼痛應(yīng)用阿片類藥、低血壓和大量飲水等。胃腸減壓導(dǎo)管刺激也常引起嘔吐。對(duì)有明顯發(fā)生PONV傾向的患者才考慮使用藥物治療，一般不需預(yù)防性用藥。主要藥物有丁酰苯類、吩噻嗪類、胃動(dòng)力性藥、抗膽堿能藥、抗組胺藥、5-羥色胺拮抗劑等。

5.5 支氣管痙攣 在麻醉過程和手術(shù)后均可發(fā)生急性支氣管痙攣，表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，氣道阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，引起嚴(yán)重缺氧和CO2蓄積。若不即時(shí)予以解除，患者因不能進(jìn)行有效通氣，不僅發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化，甚至發(fā)生心律失常和心跳驟停。

發(fā)生支氣管痙攣的原因有氣道高反應(yīng)性、與麻醉手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)反射、氣管插管等局部刺激，應(yīng)用了具有興奮性迷走神經(jīng)、增加氣道分泌物促使組胺釋放的麻醉藥、肌松藥或其他藥物等。其中，氣管插管等局部刺激是麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生氣道痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑?。既往有呼吸道慢性炎癥、抽煙或支氣管哮喘史的患者發(fā)生率較高。麻醉期間避免應(yīng)用可誘發(fā)支氣管痙攣的藥物。選用局麻藥進(jìn)行完善的咽喉部和氣管表面麻醉，阻斷氣道的反射，可防止因刺激氣道而誘發(fā)支氣管痙攣。支氣管痙攣的處理包括：明確誘因、消除刺激因素；如因麻醉過淺所致，則應(yīng)加深麻醉；面罩吸氧，必要時(shí)施行輔助或控制呼吸；靜脈輸注皮質(zhì)類固醇類藥、氨茶堿等，兩藥同時(shí)應(yīng)用可能收效更好。

5.6 低氧血癥和通氣不足 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，仍是全身麻醉后延緩術(shù)后康復(fù)、威脅患者生命安危的主要原因之一。全麻后氣道阻塞最常見的原因是因意識(shí)未完全恢復(fù)，舌后墜而發(fā)生咽部的阻塞；喉阻塞則可因喉痙攣或氣道直接損傷所致。對(duì)舌后墜采用最有效的手法是在患者頭后仰的同時(shí)，前提下頜骨，下門齒反咬于上門齒。據(jù)患者不同的體位進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以達(dá)到氣道完全暢通。如果上述手法處理未能解除阻塞，則應(yīng)置入鼻咽或口咽氣道。但在置入口咽氣道時(shí)，有可能誘發(fā)患者惡心、嘔吐，甚至喉痙攣，故需密切觀察。極少數(shù)患者需重行氣管內(nèi)插管。

5.6.1 低氧血癥 低氧血癥不僅是全身麻醉后常見的并發(fā)癥，而且可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至昏迷、死亡。易于引起麻醉后低氧血癥的因素有：①患者年齡＞65歲；②超重的患者，如＞100 kg；③施行全身麻醉的患者要比區(qū)域性麻醉更易于發(fā)生；④麻醉時(shí)間＞4 h；⑤施行腹部手術(shù)者對(duì)呼吸的影響顯著高于胸部，以肢體手術(shù)的影響較為輕微；⑥麻醉用藥，如苯二氮類與阿片類藥物并用，硫噴妥鈉誘導(dǎo)麻醉對(duì)呼吸的影響要顯著高于異丙酚。

5.6.2 通氣不足 系指因肺泡通氣降低引起動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的增高。手術(shù)后通氣不足的原因有：①中樞性呼吸驅(qū)動(dòng)減弱；②呼吸肌功能恢復(fù)不足；③體內(nèi)產(chǎn)生CO2增多；④由于呼吸系統(tǒng)急性或慢性疾病所影響。

5.7 急性肺不張 急性肺不張是指患者驟然出現(xiàn)肺段、肺葉或一側(cè)肺的萎陷，從而喪失通氣功能。急性肺不張是手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其多見于全身麻醉后。大面積急性肺不張，可因呼吸功能代償不足，使患者因嚴(yán)重缺氧而致死。

發(fā)生急性肺不張的危險(xiǎn)因素：圍手術(shù)期患者存在急性呼吸道感染；呼吸道急性或慢性梗阻，術(shù)后最常見的原因是氣道被黏稠的分泌物所堵塞；慢性氣管炎；吸煙；肥胖；老年患者肺容量小，如非阻塞性肺病、胸廓畸形，或因肌肉、神經(jīng)肌肉和神經(jīng)疾病所致的呼吸肌障礙或受限。

5.8 通氣不足綜合征 中樞性或梗阻性睡眠-呼吸暫停綜合征患者。手術(shù)后發(fā)生肺不張的危險(xiǎn)因素包括：①呼吸道分泌物多，且引流或排出不暢；②胸部或上腹部大手術(shù)患者；③外科手術(shù)切口疼痛；④鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用不當(dāng)；⑤應(yīng)用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物。

5.9 高血壓 全身麻醉恢復(fù)期，隨著麻醉藥作用的消退，疼痛不適，以及吸痰、拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的刺激等原因，極易引起高血壓的發(fā)生。尤其是有高血壓病史者，且多始于手術(shù)結(jié)束后30 min內(nèi)。如果在術(shù)前突然停用抗高血壓藥物，則發(fā)生高血壓情況更加嚴(yán)重。發(fā)生高血壓的原因包括：疼痛、低氧血癥與高碳酸血癥、術(shù)中補(bǔ)充液體超荷(volumeoverload)和升壓藥應(yīng)用不當(dāng)、吸痰的刺激，以及其他因素，如術(shù)后寒戰(zhàn)、尿潴留膀胱高度膨脹等。

5.10 腦血管意外 患者多存在腦血管病，而在麻醉手術(shù)過程(圍手術(shù)期)中，意外地發(fā)生了腦卒中，其中約有80%為缺血性卒中(因腦血管供血不足或血流太少)，另外20%則屬于出血性卒中(如腦實(shí)質(zhì)性出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)。卒中所涉及的范圍，可以是局灶性、多灶性，也可以是彌散性，反映出因單一或多個(gè)血管的病理改變而引起腦功能急性障礙。高齡(＞65歲)、高血壓、糖尿病、外展血管病變、心臟疾病(冠心病和房顫等)等都是圍手術(shù)期發(fā)生腦血管意外的高危因素。

全身麻醉期間因?yàn)榛颊咛幱谒郀顟B(tài)，對(duì)患者意識(shí)和肌力的監(jiān)測(cè)受到影響，可能不會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦卒中。

5.11 惡性高熱 惡性高熱(MH)是由吸入強(qiáng)效的揮發(fā)性麻醉藥和琥珀膽堿誘發(fā)的骨骼肌異常高代謝狀態(tài)，呼出CO2和體溫驟然增高、心動(dòng)過速，并出現(xiàn)肌紅蛋白尿等。MH以白種人多發(fā)，但在不同種族中均有報(bào)道，說明MH并非種族特異性。兒童MH發(fā)病率(1/15 000)明顯高于成人(1/50 000)。兒童好發(fā)年齡多＜10歲，男性多于女性。MH以先天性疾病，如特發(fā)性脊柱側(cè)彎、斜視、上瞼下垂、臍疝、腹股溝疝等多見，在其他外科疾病中也有散在報(bào)道。目前認(rèn)為，MH是一種具有家族遺傳性的亞臨床肌肉病。MH的臨床表現(xiàn)可分為爆發(fā)型(22%)、咬肌痙攣型(22%)和流產(chǎn)型(57%)。爆發(fā)型最嚴(yán)重，表現(xiàn)為突然發(fā)生的高碳酸血癥和高鉀血癥、快速心律失常、嚴(yán)重缺氧和酸中毒、體溫急劇升高，可達(dá)45℃～46℃。多數(shù)患者在數(shù)小時(shí)內(nèi)死于頑固性心律失常和循環(huán)衰竭。

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1672-7185（2017）01-0006-06

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.004

2016-12-12）