1例急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞誤診分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉琳作者單位：654300 云南 建水，建水縣人民醫(yī)院普外科

誤診鑒誡錄

1例急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞誤診分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉琳
作者單位：654300 云南 建水，建水縣人民醫(yī)院普外科

目的 提高臨床醫(yī)師對(duì)血管源性急性腸系膜缺血的認(rèn)識(shí)，以在早期能夠?qū)υ摬∵M(jìn)行明確診斷，及時(shí)重建血運(yùn)，切實(shí)改善患者預(yù)后。方法 回顧性分析建水縣人民醫(yī)院收治的1例急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞患者的診治過(guò)程及預(yù)后，分析誤診原因，并通過(guò)檢索文獻(xiàn)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果 本例患者為高齡女性，因上中腹部陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐、腹瀉，誤診為急性胃腸炎和不全性腸梗阻，后因患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎行剖腹探查得以明確診斷。結(jié)論 老年急腹癥患者在常規(guī)檢查和常規(guī)治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮急性腸系膜缺血的可能，應(yīng)盡快行腹部增強(qiáng)CT血管造影檢查以明確診斷，避免誤診。

急性腸系膜缺血；急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞；誤診；分析

血管源性急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)是由腸系膜動(dòng)脈供血不足或靜脈回流障礙所致的缺血性腸病，約占急腹癥的1%～2%，包括腸系膜動(dòng)脈栓塞(50%)、腸系膜動(dòng)脈血栓形成(20%)、非閉塞性腸系膜缺血(20%)和腸系膜靜脈血栓形成(10%)，好發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈，病死率為60%～80%。急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞(acute superior mesenteric artery occlusion)約占AMI的2/3，在急診剖腹探查中約占17.7%，主要包括急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞和血栓形成。急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞為外科急危重癥，可導(dǎo)致腸壞死、腹膜炎、嚴(yán)重膿毒血癥、休克、死亡，以病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、早期診斷困難、易誤診、致殘率及病死率極高為特征。我院近期收治1例急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞患者，曾誤診為急性胃腸炎及不全性腸梗阻，經(jīng)手術(shù)明確診斷?，F(xiàn)將該病例的診治經(jīng)過(guò)報(bào)告及分析如下，以提高廣大醫(yī)療工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免誤診。

1 病例資料

患者女，84歲，因上中腹部陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐、腹瀉3 d入院。既往有高血壓病史十余年，曾行闌尾切除術(shù)及腸粘連手術(shù)。入院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無(wú)異常；血常規(guī)檢查示白細(xì)胞11.5×109/L、中性粒細(xì)胞0.856。診斷為急性胃腸炎，給予抗感染、抑酸、護(hù)胃、調(diào)節(jié)腸道菌群及維持水和電解質(zhì)平衡等治療。

入院第2天晚8時(shí)，患者突發(fā)上腹部劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐(4次)，排黃色稀便1次。查體：上腹及臍周壓痛，無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)，Murphy's征陰性，腸鳴音正常。給予山莨菪堿解痙，癥狀無(wú)明顯緩解。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞15.2×109/L、中性粒細(xì)胞0.895；血淀粉酶正常。腹部立位X線檢查可見(jiàn)數(shù)個(gè)小液平。腹部CT檢查：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異常，未見(jiàn)明顯腸梗阻及消化道穿孔征象。

入院第3天，患者開(kāi)始發(fā)熱，體溫38℃。查體：全腹壓痛，以左上腹明顯，無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)，腸鳴音正常。

入院第4天，患者體溫上升至39℃。查體：全腹壓痛，以左中上腹明顯，無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)，腸鳴音正常。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞24.1×109/L、中性粒細(xì)胞0.963?？紤]不全性腸梗阻可能，在繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，給予清潔灌腸通便治療。

入院第5天，患者血壓下降至80/40 mm Hg，呼吸47次/min，體溫39.3℃，脈搏127次/min；一般情況差，嗜睡，腹膨隆，全腹壓痛，無(wú)反跳痛，叩診呈鼓音，腸鳴音弱。診斷為感染性休克、多器官功能障礙綜合征。給予加強(qiáng)抗感染、液體復(fù)蘇、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等治療。

入院第6天，患者全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音消失。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞31.1×109/L、中性粒細(xì)胞0.963；降鈣素原97.5 ng/mL，C反應(yīng)蛋白433.77 mg/L。換用泰能加強(qiáng)抗感染治療。再次復(fù)查胸腹部CT：雙肺感染；腹部腸腔擴(kuò)張積液、積氣，可見(jiàn)液氣平面，部分腸壁輕度增厚粘連。診斷：腸梗阻，腸壞死可能。行急診剖腹探查：術(shù)中見(jiàn)空腸、回腸、盲腸、升結(jié)腸、部分腹膜廣泛粘連，大部分空腸(除屈氏韌帶下方30 cm空腸外)、全部回腸、盲腸及大部分升結(jié)腸壞死，腹腔內(nèi)有渾濁、惡臭腹水，上述腸管系膜壞死，可見(jiàn)血管內(nèi)血栓。給予松解粘連，切除壞死腸管，行空腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合。切除標(biāo)本病理檢查：結(jié)腸黏膜壞死，全層壁充血水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)；小腸缺血壞死性腸炎，小腸系膜急慢性炎。最后診斷：急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞；腸壞死(大部分空腸、全部回腸、盲腸、升結(jié)腸及其系膜)；彌漫性腹膜炎；感染性休克；多器官功能障礙綜合征；肺炎。術(shù)后患者出現(xiàn)短腸綜合征，1周后因多器官功能衰竭死亡。

2 討論

近年來(lái)，雖然急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞在診斷和治療上取得了較大進(jìn)步，但病死率仍居高不下，主要原因是早期診斷仍然困難，多數(shù)患者確診時(shí)已出現(xiàn)受累小腸和(或)結(jié)腸壞死。有文獻(xiàn)報(bào)道，急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞延遲診斷24 h，患者的生存率下降20%。急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞早期患者沒(méi)有特異性癥狀和體征，臨床表現(xiàn)多不典型，且病情進(jìn)展快，同時(shí)缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，給臨床診斷帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[1]。此外，臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生對(duì)本病的意識(shí)和警惕性不高，也是導(dǎo)致本病延遲診斷甚至誤診的重要原因。改善急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后的主要手段是早期診斷和及時(shí)的血流再通?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)血管介入條件，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院?，F(xiàn)將急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞的病理、臨床表現(xiàn)和治療等內(nèi)容進(jìn)行介紹。

2.1 解剖與病理生理 腸系膜上動(dòng)脈自腹腔干的稍下方起自腹主動(dòng)脈前壁，發(fā)出胰十二指腸下動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、空腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、回腸動(dòng)脈，分別供應(yīng)十二指腸橫段、升段、空腸、回腸、盲腸、闌尾、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸，并通過(guò)胰十二指腸動(dòng)脈弓、若蘭動(dòng)脈弓(Riolan arcade)、蒙德邊緣動(dòng)脈弓(Drummond)達(dá)成與腹腔干動(dòng)脈及與腸系膜下動(dòng)脈的相互交通，實(shí)現(xiàn)腸系膜充分的側(cè)支循環(huán)[2]。

腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈以銳角斜行分出，走行與血流方向幾乎與腹主動(dòng)脈一致，且管腔較粗，成為栓子易栓塞的部位。栓子主要來(lái)源于心臟，如心肌梗死后的壁栓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物、心房纖顫附壁血栓及人工瓣膜置換術(shù)后形成的血栓脫落等；也有來(lái)源于大動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子。心房纖顫是心源性栓塞導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)的原因。進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈的栓子通常會(huì)嵌入到近端空腸動(dòng)脈分支的遠(yuǎn)端和回結(jié)腸動(dòng)脈分支之間，從而阻礙了腹腔動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)供血小腸和右半結(jié)腸，引起近端空腸以下的小腸和除橫結(jié)腸、遠(yuǎn)端結(jié)腸以外的結(jié)腸缺血[3]。栓塞如果發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈出口處，引起Treitz韌帶以下全部小腸和右半結(jié)腸缺血壞死；如發(fā)生在中結(jié)腸動(dòng)脈分支以下，則引起Treitz韌帶和回盲瓣之間的大部分小腸壞死；而當(dāng)栓塞發(fā)生在腸曲的某個(gè)分支動(dòng)脈而側(cè)支循環(huán)良好時(shí)，則不發(fā)生壞死。當(dāng)腸曲的邊緣動(dòng)脈發(fā)生栓塞時(shí)，其所供應(yīng)的區(qū)域腸管也會(huì)發(fā)生節(jié)段性壞死。

2.2 臨床表現(xiàn) 急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)來(lái)不及或不能完全代償，腸黏膜在較短時(shí)間內(nèi)無(wú)氧酵解增加，局部出現(xiàn)酸中毒，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，腸黏膜屏障受損，腸道菌群易位，腸蠕動(dòng)增加。臨床上表現(xiàn)為缺血性?xún)?nèi)臟痛和胃腸道排空癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉。缺血性?xún)?nèi)臟痛為突發(fā)的劇烈腹痛，疼痛部位取決于栓塞血管的供血范圍，常位于臍周或上腹部，呈痙攣性絞痛；但定位模糊，觸診時(shí)壓痛不明顯，無(wú)腹壁緊張及腹膜刺激征，即疼痛與體征不相稱(chēng)；這是急性腸系膜缺血的典型表現(xiàn)，也是診斷急性腸系膜缺血的重要線索。Bergan將急性劇烈腹痛與腹部體征不符、合并有心臟病或動(dòng)脈粥樣硬化病史、胃腸道異常排空癥狀歸納為急性腸系膜動(dòng)脈缺血三聯(lián)征，又稱(chēng)Bergan三聯(lián)征。

隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，腸道黏膜壞死、脫落，并進(jìn)一步導(dǎo)致腸道不可逆的透壁性壞死，發(fā)生血運(yùn)性腸梗阻。臨床上出現(xiàn)定位確切的持續(xù)性腹痛、腹膜刺激征、腸鳴音減弱甚至消失，明顯感染中毒癥狀，甚至膿毒性休克。

腸系膜上動(dòng)脈血栓形成常發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的基礎(chǔ)上，通常位于起始處2.5 cm范圍內(nèi)[3]，因有側(cè)支循環(huán)建立，在腸道處于休息狀態(tài)時(shí)可以沒(méi)有癥狀。臨床表現(xiàn)為起病隱匿，進(jìn)餐后定位模糊的腹痛、害怕進(jìn)食、體重減輕；但急性血栓一旦形成，向腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端蔓延時(shí)就會(huì)出現(xiàn)與急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞同樣的表現(xiàn)，其癥狀的輕重取決于先前形成側(cè)支循環(huán)的程度。

2.3 輔助檢查 急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞明顯升高甚至＞20×109/L可能是早期實(shí)驗(yàn)室檢查唯一的陽(yáng)性結(jié)果。腹痛伴白細(xì)胞明顯升高的患者在鑒別診斷中應(yīng)考慮腸缺血。早期可能會(huì)出現(xiàn)血淀粉酶及脂肪酶升高，后期出現(xiàn)代謝性酸中毒則表明出現(xiàn)大范圍腸梗死[4]。急性腸系膜缺血的早期診斷需要及時(shí)進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT血管成像檢查，該檢查可以有效評(píng)估腸系膜血管開(kāi)放狀態(tài)及腸道灌注情況。直接征象表現(xiàn)為腸系膜血管管腔充盈缺損或完全閉塞不顯影；間接征象表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張、積液積氣，可見(jiàn)液氣平面、腸壁呈薄紙樣或腸壁增厚、腸壁積氣、腸壁不同程度強(qiáng)化減弱、腹腔游離氣體或腹水征象等[5]。CT檢查的診斷特異性可達(dá)97%～100%，敏感性93%[6]。CT血管成像檢查，目前已成為診斷急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞的一線影像學(xué)檢查方法。早期診斷急性腸系膜缺血的血清學(xué)指標(biāo)，如來(lái)源于腸上皮的腸型脂肪酸結(jié)合蛋白、谷胱甘肽s轉(zhuǎn)移酶、二胺氧化酶和腸道細(xì)菌來(lái)源的D乳酸，以及D-二聚體有較高的敏感性，但特異性不高，仍處于實(shí)驗(yàn)階段[7]。

2.4 治療 急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞在早期診斷后盡快重建腸道血運(yùn)，是治療本病和改善預(yù)后的關(guān)鍵[8]。在沒(méi)有腸壞死表現(xiàn)時(shí)，腔內(nèi)介入治療成為急性腸系膜上動(dòng)脈缺血的首選治療手段[9]。先行腔內(nèi)介入治療重建血運(yùn)，盡可能挽救瀕臨缺血壞死的腸段，對(duì)于經(jīng)治療后仍然存在腸壞死的患者，再行開(kāi)腹手術(shù)治療。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯腹膜炎體征時(shí)，提示存在腸壞死，應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)切除壞死腸段；在診斷不明時(shí)，也應(yīng)開(kāi)腹行剖腹探查。剖腹探查明確診斷后，采用取栓、留置導(dǎo)管溶栓、旁路移植或原位移植重建腸道血運(yùn)，同時(shí)切除已壞死或?yàn)l臨壞死的腸段，仍是治療本病的傳統(tǒng)手段[10]。

本例患者，高齡，突發(fā)劇烈腹痛，早期疼痛與腹部體征不符，伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道異常排空癥狀，又有長(zhǎng)期高血壓病史，易合并動(dòng)脈粥樣硬化、陣發(fā)性心房纖顫；因診斷思維局限和對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，簡(jiǎn)單考慮為急性胃腸炎及不全性腸梗阻，當(dāng)患者病情進(jìn)展至感染性休克及腸壞死時(shí)才行剖腹探查得以明確診斷。因此，對(duì)于老年急腹癥患者，應(yīng)注意評(píng)估有無(wú)心房纖顫、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)、慢性心力衰竭等心血管疾病；經(jīng)完善心肌酶學(xué)、淀粉酶、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、腹部CT、腹部B超、腹部X線等常規(guī)檢查未能明確診斷，且常規(guī)治療腹痛無(wú)明顯改善，又與腹部體征不相符，并伴有白細(xì)胞明顯升高時(shí)，應(yīng)警惕急性腸系膜缺血的可能，應(yīng)盡快行腹部增強(qiáng)CT血管造影檢查以明確診斷。

綜上所述，改善急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞患者臨床結(jié)局的最佳策略，是在出現(xiàn)腸壞死前敏銳識(shí)別、早期診斷、成功治療。

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