楊雪源教授治療激素依賴性皮炎經(jīng)驗(yàn)探析

任禾指導(dǎo) 楊雪源

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

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楊雪源教授治療激素依賴性皮炎經(jīng)驗(yàn)探析

任禾△指導(dǎo) 楊雪源

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

楊雪源教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚疾病多年，其中對變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的治療頗有心得。楊教授認(rèn)為心火偏旺、腎陰不足是面部激素依賴性皮炎的重要病機(jī)，故以清心滋腎為治療原則，以天王補(bǔ)心丹為基本方，結(jié)合臨床隨證加減，取得了較好療效，為臨床診療拓寬了思路。

面部激素依賴性皮炎天王補(bǔ)心丹名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)楊雪源急癥

面部激素依賴性皮炎（FCAD）是面部長期反復(fù)不當(dāng)外用糖皮質(zhì)激素引起的炎性皮膚病，經(jīng)外用激素治療原發(fā)皮損消失，停藥后再次出現(xiàn)炎性損害，需反復(fù)使用激素制劑以控制癥狀并逐漸加重的一種皮炎，以局部紅斑、丘疹、膿皰、干燥脫屑、色素沉著伴灼熱、瘙癢及疼痛等為主要臨床表現(xiàn)［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的發(fā)病機(jī)制尚未認(rèn)識完全，研究認(rèn)為長期外用激素制劑可導(dǎo)致皮膚屏障功能損傷，活化各種相關(guān)炎性細(xì)胞因子，加重炎癥反應(yīng)，并可誘發(fā)微生物感染，同時表皮內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體-α的數(shù)量及其與激素的親和力也異常改變，使局部代謝產(chǎn)物堆積，血管收縮功能異常［2］。這些因素都對本病的發(fā)生起重要作用，但其真正的發(fā)病機(jī)理還需進(jìn)行更深入的研究。楊雪源教授系中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師。其從醫(yī)幾十載，專心致力于中西醫(yī)結(jié)合治療變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的研究，造詣頗深，其對FCAD的治療更是有著獨(dú)到的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)與心得歸納總結(jié)如下。

1 明辨病因，溯流求源

FCAD在中醫(yī)學(xué)古籍中無相關(guān)記載。因其發(fā)病主要與外用激素有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)家多將本病歸于“藥毒”范疇。楊師常以內(nèi)外統(tǒng)分其病因，外因者主要責(zé)之于邪毒侵襲，因激素類藥物性甘溫、偏辛燥，具有“壯火”之效，然“凡天地之間，變常則咸為毒”［3］，激素久用必成“邪火”，助熱而傷陰；內(nèi)因者，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多從衛(wèi)氣營血析因，而鮮有立足五臟的報道［4］。但楊師以為本病病位在心腎二臟，據(jù)《素問·刺禁論》“心部于表，腎治于里”［5］知腎水上濟(jì)心陰，使心陽布散于外而不亢，心火下溫腎陽，使腎陰潛藏于內(nèi)而不寒，心腎二臟表里相應(yīng)、陰陽互助，共同維護(hù)機(jī)體平衡。楊師承其要領(lǐng)，常言激素久用腎陰耗竭，可致心火獨(dú)旺于上，外灼肌膚腠理，故而發(fā)為本病。

2 把握病機(jī)，辨治相得

根據(jù)本病發(fā)病特征，楊師歸結(jié)其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，心腎陰陽互損，并以此為綱確立治法方藥。楊師強(qiáng)調(diào)FCAD的防治，首先是避免激素接觸，其次才是內(nèi)外藥物的治療?！兜は姆ā吩啤坝兄T內(nèi)者，必形諸外”［6］。體表的所有表現(xiàn)，包括皮膚疾病的發(fā)生，都與內(nèi)部臟腑的改變有著密切的聯(lián)系，因此楊師在臨床施予外用藥的同時，也及其重視內(nèi)在調(diào)治。楊師常念“外治必本乎內(nèi)，知乎內(nèi)以求乎外，治其內(nèi)以愈其外”，用以告誡吾輩臨證治療時當(dāng)以整體為基，以外揣內(nèi)，以內(nèi)為本，內(nèi)外兼治，楊師本乎于此，從心腎二臟著手治療，收效甚佳。

2.1 心火偏盛為其標(biāo)楊雪源教授強(qiáng)調(diào)激素為溫燥之品，長期使用會助心生火，為本病重要的致病因素。從FCAD縱觀皮膚諸癥，多具紅腫熱痛之象，更有癰疽、疔瘡、癤腫及潰瘍等火熱陽毒之證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d“諸痛癢瘡，皆屬于心”［7］，即指出凡皮膚瘡瘍、紅腫發(fā)癢，均與心有關(guān)，后劉完素在“五運(yùn)主病”中將其改為“諸痛癢瘡瘍，皆屬心火”，并進(jìn)一步闡述道“人近火氣者，微熱則癢，熱甚則痛，附近則灼而為瘡，皆火之用也”［8］。楊師常啟吾輩心主火，激素久用化熱入心，致心火亢盛灌注血脈，熱邪與血相搏，灼傷腠理發(fā)于皮膚，則表現(xiàn)為面部鮮紅斑、灼熱、腫脹、刺癢及疼痛，多伴心煩失眠、小便短赤、舌邊尖紅、苔黃、脈數(shù)等心火亢盛證。又言心主血脈，心之陽氣推動血液在脈管中正常運(yùn)行，四肢百骸得以榮養(yǎng)。若長期反復(fù)不當(dāng)用藥，則激素藥毒蘊(yùn)結(jié)皮膚、壅滯脈道，引起心主血脈功能失調(diào)，致血液瘀阻于腠理、肌肉，發(fā)為瘡瘍。血脈不通無以潤養(yǎng)肌膚，則表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑及瘙癢。本病早中期心火偏盛，楊師多選用黃芩、黃連、梔子、牡丹皮等清心涼血之品。

2.2 腎陰不足為其本腎為先天之本，生命之根，楊師常言FCAD中后期與腎關(guān)系同樣密切。腎陰為一身陰氣之根本，《類經(jīng)圖翼》曰“五臟之陰非腎陰不能滋”，故各臟腑生變，病久必及腎陰，而腎陰虧虛，五臟也無以榮養(yǎng)［9］。本病病程較長，多遷延難愈，且激素乃甘溫辛燥之品，煉火灼津，久病久用必傷腎陰，在內(nèi)表現(xiàn)為五心煩熱、形體消瘦、頭暈耳鳴、便秘尿黃等陰虧之癥，向外則發(fā)為紅斑丘疹、灼熱刺痛等虛熱之象。

楊師立足中醫(yī)整體觀念和治病求本思想，認(rèn)為腎之陰陽化生元?dú)猓瑸橹T氣之源，據(jù)《靈樞·本藏篇》記載“衛(wèi)氣所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”［10］。故衛(wèi)氣必出于腎中，滋于水谷精微，升發(fā)于上焦，循于皮肉之間。若腎氣充盛，則皮肉得以溫煦，腠理開闔有度；但若激素久用腎陰耗竭，元?dú)鉄o所化生，衛(wèi)氣無以資助推動，則皮膚防御功能減退，更易為激素外邪所擾，長此以往形成惡性循環(huán)。

臨床多見此證于中后之期，楊師析心火亢盛久及腎陰，而腎虧之下，心陽更無以制。嶺南醫(yī)學(xué)派褟國維前輩認(rèn)為皮膚病后期尤以補(bǔ)腎為重，提出“平調(diào)陰陽，治療之宗”［11］。故楊師用藥多以滋腎育陰之品，如生地黃、熟地黃、旱蓮草、女貞子、龜板、鱉甲等。

3 “天王補(bǔ)心”調(diào)心腎

“夫心者火也，腎者水也，心腎相交，水火相濟(jì)”即腎水上益心陰，使心陽不亢；心火下助腎陽，使腎水不寒，心腎二臟相互制衡［12］，“陰平陽秘，精神乃治”。楊教授認(rèn)為本病因激素類藥物的作用使腎水虧乏，不能上制使心火獨(dú)亢；且心火上燔，不能下濟(jì)而腎水獨(dú)寒，旺者愈旺，虧者愈虧，兩者反復(fù)，水火陰陽失于既濟(jì)協(xié)調(diào)，終成陰虛火旺、心腎不足之證。故導(dǎo)師臨床多從心腎論治本病，以清心滋腎、調(diào)和陰陽為主要治法，以天王補(bǔ)心丹為基本方化裁。

天王補(bǔ)心丹始載于《校注婦人良方》，方由人參、茯苓、玄參、丹參、桔梗、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、麥門冬、天門冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃組成，具有滋陰清熱、養(yǎng)心安神之效［13］，針對陰虧火擾、心腎不足而設(shè)。本方重用生地黃，取其滋腎水，水盛制火之意；玄參、天門冬、麥門冬甘寒滋潤以清虛火；丹參、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血；人參、茯苓益氣寧心，酸棗仁、五味子斂心安神，遠(yuǎn)志、柏子仁養(yǎng)心安神。吾師根據(jù)本病前中后期側(cè)重不同，予加減調(diào)整用藥，初期治以清心瀉火，輔以滋陰補(bǔ)腎；后期治以益腎固陰，輔以寧心清熱，使“陰平陽秘，水火既濟(jì)，自然無病”［14］，在臨床上療效頗佳。

4 病案舉例

祁某，女性，32歲。2016年3月22日初診。面部反復(fù)紅斑、丘疹伴瘙癢1年余，加重1周。1年前患者因面部紅斑瘙癢，自行購入“皮康王”乳膏間斷外用，每次用藥數(shù)天后癥狀即可緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)，且皮損逐漸加重。1周前外出游玩時癥狀再作，使用“尤卓爾”乳膏3 d未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診?，F(xiàn)患者面部起紅斑、丘疹、脫屑，伴明顯刺痛及灼熱感，口舌生瘡，食欲下降，大便干，小便黃，夜間虛煩難寐，有時腰膝酸痛。既往體健。?？茩z查：面部散在分幣大小鮮紅色斑丘疹，相互融合成片，境界不清，皮膚干燥、脫屑，輕度腫脹，頰部可見毛細(xì)血管擴(kuò)張。舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：藥毒（陰虛內(nèi)熱證）。西醫(yī)診斷：FCAD。治以清心瀉熱、滋陰補(bǔ)腎。擬天王補(bǔ)心丹方化裁：生地黃30 g，黃芩10 g，連翹10 g，玄參15 g，丹參15 g，麥冬30 g，天冬30 g，當(dāng)歸30 g，遠(yuǎn)志15 g，茯苓15 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，桂枝10 g，桔梗10 g。14劑。水煎服，每日1劑，連服14 d。配合口服西替利嗪片，每日1次，外用維生素E軟膏及吡美莫司乳膏，早晚交替。囑患者停用自備外用藥物及化妝品。二診（2016年4月6日）：患者面部丘疹、腫脹基本消退，紅斑較前變淡，刺痛感及灼熱感減輕?，F(xiàn)面部可見局限性淡紅色斑片，覆細(xì)小糠狀脫屑，有時有瘙癢及緊繃感，納食欠佳，二便正常，夜寐欠安，舌紅苔白脈細(xì)。上方去黃芩、連翹、荊芥、防風(fēng)，減生地黃至20 g，加女貞子20 g，墨旱蓮20 g，炒三焦各10 g，炒白術(shù)10 g。14劑，服法同前。繼續(xù)外用維生素E軟膏及吡美莫司乳膏。三診（2106年4月25日）：面部已無炎性皮損，但皮膚較干燥，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，一般情況良好，為鞏固療效，繼用上方7劑。建議激光治療毛細(xì)血管擴(kuò)張，囑長期外用維生素E軟膏。

按：本例患者皮損表現(xiàn)以紅腫熱痛為主，且有口舌生瘡之象，此為心火亢盛上炎頭面所致，又見虛煩不安、腰膝酸痛等腎陰不足之癥，故辨為陰虛內(nèi)熱證。首方以生地黃為君，清熱涼血又可滋陰補(bǔ)腎；黃芩、連翹同入心經(jīng)，起清熱解毒、消腫散結(jié)之效；丹參、玄參清熱降火、滋陰涼血；麥門冬、天門冬養(yǎng)陰生津；當(dāng)歸補(bǔ)血潤燥；遠(yuǎn)志、茯苓寧心安神；荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，散表透邪；桂枝合麥冬交通腎陰心陽［15］；桔梗疏通肺胃之氣，引諸藥上達(dá)頭面。二診諸癥皆輕，熱勢已大去，但陰虧仍在，故加女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎之陰以養(yǎng)精血；炒三焦健脾消食使補(bǔ)而不滯；炒白術(shù)潤膚以止癢。本方清補(bǔ)并用，心腎兼治，陰陽同調(diào)，諸藥合用使心火得清，腎陰得滋，藥對病機(jī)，故療效頗佳。

5 結(jié)語

FCAD作為激素濫用而出現(xiàn)的新病種，雖病因明確，但病機(jī)復(fù)雜，臨床多遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，治療頗為棘手。楊雪源教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，以整體觀為指導(dǎo)，通過對心腎二臟的辨證分析，將天王補(bǔ)心丹方靈活運(yùn)用于本病的治療，且取得了良好的療效。

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1004-745X（2017）06-0985-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.014

2016-11-05）

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