高血壓腦出血手術(shù)時機選擇

姜 偉，武貴旭，喬 俊，朱恩鋒

(揚州市江都人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 揚州225200)

高血壓腦出血手術(shù)時機選擇

姜 偉，武貴旭，喬 俊，朱恩鋒

(揚州市江都人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 揚州225200)

目的:對于高血壓腦出血患者的手術(shù)時間進行回顧性分析和研究，從而得出最佳的手術(shù)時機。方法:回顧性分析2010年2月至2015年3月53例高血壓腦出血手術(shù)病例的手術(shù)時間，術(shù)后出血和預(yù)后狀況，總結(jié)不同手術(shù)時間和術(shù)后再出血的相關(guān)性。結(jié)果:高血壓腦出血出現(xiàn)后6 h內(nèi)(超早期手術(shù))進行手術(shù)的患者再出血概率為25.00%;癥狀出現(xiàn)6～24 h內(nèi)(早期手術(shù))進行手術(shù)后患者再出血概率為6.67%;癥狀出現(xiàn)24 h以上(延期組)進行手術(shù)治療后沒有患者出現(xiàn)術(shù)后再出血。超早期手術(shù)術(shù)后出血高于延期組(P＜0.05)。結(jié)論:高血壓腦出血患者選擇超早期和早期手術(shù)術(shù)后再出血概率高于延期手術(shù)(出血出現(xiàn)24 h以后)，影響患者的預(yù)后。如病情允許，可以先使用保守治療穩(wěn)定病情，待到發(fā)病后24 h后進行手術(shù)，可降低術(shù)后出血率。如果病情不允許必須進行超早期手術(shù)時，應(yīng)盡量提高手術(shù)技巧，這對患者的預(yù)后情況極為關(guān)鍵。

高血壓腦出血;手術(shù)時機;再出血

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一種由于高血壓引起的腦血管破裂，血液進入腦實質(zhì)而發(fā)生的自發(fā)性出血反應(yīng)［1］。HICH是一種“災(zāi)難性”腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在所有腦卒亞型中具有最高的病死率和致殘率。其主要原因是由于急性腦內(nèi)血腫的顱內(nèi)占位，腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，以及出血血腫塊對腦組織的損害導(dǎo)致的。隨著微創(chuàng)手術(shù)在神經(jīng)外科的不斷應(yīng)用，手術(shù)治療HICH成為了最佳選擇。但是在HICH患者手術(shù)時機的選擇上目前仍存在一定的爭議［2］。本研究回顧性分析了2010年2月至2015年3月于我院進行HICH手術(shù)治療的患者的手術(shù)時機和術(shù)后再出血和預(yù)后狀況，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月至2015年3月在我院進行HICH手術(shù)53例患者，其中男性30例、女性23例，患者年齡45～67歲、平均年齡(56.2±13.8)歲。所有患者均有高血壓病史，其中合并糖尿病18例，高血脂21例，慢性支氣管炎和肺氣腫19例，腦?；颊?例，復(fù)雜心血管疾病4例。經(jīng)過CT掃描和多田公式計算，所有患者的腦部血腫量均超過手術(shù)指征。其中30～60 mL 39例、60～90 mL 9例、90～140 mL 5例。出血部位:丘腦26例、腦室內(nèi)18例、小腦5例、腦葉內(nèi)3例、腦干1例。按照發(fā)病至開始手術(shù)時間分為3組:＜6 h組24例，＞6 h且≤24 h組15例、＞24 h組14例。

1.2 治療方法 所有患者均手術(shù)清除血腫，通過CT掃描確定血腫位置，在合適的位置開顱，腦針穿刺血腫中心，依靠吸引器輕柔吸收血腫，必要時使用取瘤鉗，如有必要可血腫腔內(nèi)留外引流管以降低血壓。術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)細胞藥物，脫水降低顱內(nèi)壓，維持電解質(zhì)平衡。術(shù)后監(jiān)控病人各生理指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者在手術(shù)后的再出血和其他并發(fā)癥情況。采用格拉斯哥預(yù)后評分(GCS)標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)后2周的預(yù)后情況:1分為死亡、2分為植物狀態(tài)、3分為嚴(yán)重殘疾、4分為中度殘疾、5分為恢復(fù)良好。通過日常生活能力(ADL)分級來評估患者的預(yù)后:Ⅰ級為完全恢復(fù)社會和家庭日常生活能力，Ⅱ級為日常生活獨立并恢復(fù)部分社會活動，Ⅲ級為日常生活稍需他人幫助、可拄拐行走，Ⅳ級為保留意識但是臥床不起、日常生活需人照顧，Ⅴ級為植物生存狀態(tài)，Ⅵ為死亡。其中，Ⅰ級患者視為完全康復(fù)，Ⅱ級和Ⅲ級的患者為有效康復(fù)，Ⅳ至Ⅵ級為患者預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 三組患者在年齡，腦內(nèi)出血量以及治療前的GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，表明三組之間的資料具有組間可比性。見表1。

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 ＜6 h組患者術(shù)后再出血概率約為25.00%;6 h～24 h組與＞24 h組相比，術(shù)后患者出血率低于＜6 h組(P＜0.05)。在呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等不良反應(yīng)三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

2.3 三組患者術(shù)后2周和3個月的預(yù)后情況 從結(jié)果中可以看出，在術(shù)后2周，三組在GCS評分沒有差異(P＞0.05);術(shù)后3個月，三組的ADL評分沒有差異(P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者術(shù)后2周和3個月后的預(yù)后情況

3 討論

HICH的手術(shù)治療目前并沒有統(tǒng)一的、規(guī)范化的治療細則。目前認(rèn)為血腫＜20 mL的患者可以不必進行手術(shù)，血腫可以自行吸收。血腫＞30 mL的患者需選擇手術(shù)治療。隨著HICH病理和生理機制研究的進一步深入，手術(shù)時機的選擇有著較多的爭議［3］。有人認(rèn)為手術(shù)治療HICH超早期手術(shù)，即在出血后6 h內(nèi)進行，觀點是最短速度手術(shù)除血腫，盡早解除血腫對于出血部位附近腦組織的壓迫，緩解繼發(fā)性損傷。但是也有學(xué)者認(rèn)為出血6 h內(nèi)血腫并不穩(wěn)定，手術(shù)中也不易有效地直視觀察到血腫殘留，再出血風(fēng)險高，因此不主張6 h內(nèi)進行腦血腫清除手術(shù)［4］。

本研究回顧性分析于我院手術(shù)治療HICH患者的臨床資料，分析比較了患者進行手術(shù)的時間與術(shù)后出血等副作用以及術(shù)后2周和3個月的預(yù)后情況。結(jié)果顯示，腦出血24 h后手術(shù)清除腦出血能有效降低術(shù)后出血的概率，而在其他不良反應(yīng)上，腦出血6 h內(nèi)，6 h到24 h之間以及24 h以上進行手術(shù)均沒有差異。在術(shù)后2周和3個月的預(yù)后指標(biāo)上，三組也沒有差異。這提示我們，腦出血后24 h后進行腦出血清除手術(shù)能夠降低出血概率且不會影響到預(yù)后的質(zhì)量。

綜上所述，盡管腦出血6 h內(nèi)進行腦出血清除手術(shù)能夠迅速解決血腫對腦組織的壓迫，盡快恢復(fù)腦組織中神經(jīng)元的功能，但是與之伴隨的是較高的術(shù)后再出血概率。而術(shù)后再出血是導(dǎo)致術(shù)后死亡或嚴(yán)重致殘的重要原因。所以，在臨床上不主張過于早期進行腦出血清除手術(shù)，需等到血腫穩(wěn)定，病情控制良好時進行手術(shù)。對于病情緊急，必須迅速進行手術(shù)的病人，醫(yī)生需要熟練手術(shù)技術(shù)，提高患者的治療效果，最大可能降低術(shù)后出血率，增加患者預(yù)后質(zhì)量。

［1］ 王建榮.高血壓腦出血手術(shù)時機的規(guī)范化臨床研究分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，8(29):134-136.

［2］ 王上橋，梁定興，蒲堅，等.高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療的最佳時間窗研究［J］.西南國防醫(yī)藥，2012，55(7):720-722.

［3］ 劉宏浩，王少雄，黃程，等.不同手術(shù)時機治療高血壓腦出血的對比分析研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，8(22):2925-2927.

［4］ 時曉光，師鏡峰，李超，等.高血壓腦出血手術(shù)方法及時機對術(shù)后再出血的影響［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9(2):177-178.

2015-09-12)