兒童發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙視頻腦電圖特征

曠小軍 寧澤淑 楊理明 陳波 張欽 吳照 廖紅梅

發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙（PKD）是少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)作性肢體和（或）軀干舞蹈樣動作、手足徐動、肌張力障礙，導(dǎo)致運動停頓或不能，可由起始運動、體位和姿勢改變等誘發(fā)［1］。由于該病具有反復(fù)發(fā)作、發(fā)作時間短、部分抗癲藥物（AEDs）治療有效等特點，臨床易誤診為癲。視頻腦電圖（VEEG）是診斷與鑒別診斷的重要方法。本研究回顧分析9例發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患兒的視頻腦電圖資料，探討兒童發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙視頻腦電圖特征及其臨床意義。

臨床資料

一、病例選擇

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙的診斷符合2004 年Bruno等［2］提出的標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病年齡1～20歲。（2）由突發(fā)性運動誘發(fā)的發(fā)作性運動障礙。（3）發(fā)作持續(xù)時間短暫（＜1 min）。（4）發(fā)作期無意識障礙。（5）服用苯妥英或卡馬西平可以控制癲發(fā)作。（6）排除其他器質(zhì)性疾病。

2.一般資料 選擇湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦電圖室2015年1月-2017年1月監(jiān)測到臨床發(fā)作的9例發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患兒，男性8例，女性1例；年齡6.25～15.17歲，平均（7.10±3.24）歲；病程1～12個月，平均（6.12±2.58）個月；既往均無發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙病史。本研究經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患兒及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

二、臨床表現(xiàn)

1.視頻腦電圖 9例患兒均采用日本光電工業(yè)株式會社生產(chǎn)的1200C型視頻腦電儀監(jiān)測2～8 h，參照國際10?20標(biāo)準(zhǔn)放置19導(dǎo)聯(lián)記錄電極，必要時增加四肢表面肌電，監(jiān)測過程中進行標(biāo)準(zhǔn)化睜閉眼、閃光刺激、過度換氣、睡眠誘發(fā)，以及突發(fā)的運動、姿勢變換或驚嚇刺激，由兩位富有經(jīng)驗并獲得中國抗癲協(xié)會認證的腦電圖室醫(yī)師進行結(jié)果判讀。9例患兒監(jiān)測到45次臨床發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時間5～35 s、平均（9.21±4.35）s，臨床表現(xiàn)為舞蹈樣動作并手足徐動10次、肌張力障礙并站立不穩(wěn)6次、舞蹈樣動作并手足徐動和肌張力障礙并站立不穩(wěn)29次，且同一例患兒臨床表現(xiàn)刻板雷同。9例患兒均由突發(fā)性運動誘發(fā)，其中2例（2/9）亦由過度換氣誘發(fā)、1例（1/9）由驚嚇刺激誘發(fā)。本組有4例患兒（4/9）發(fā)作前存在肢體僵硬、肢體麻木或其他感覺異常等先兆。9例患兒發(fā)作期均呈現(xiàn)正常背景節(jié)律或被大量運動偽差覆蓋，未見樣放電、背景節(jié)律改變或局限性慢波節(jié)律等異常征象（圖1，表1）。9例患兒清醒期發(fā)作間期背景活動均正常；2例（2/9）思睡期呈現(xiàn)非特異性異常，表現(xiàn)為額區(qū)或枕區(qū)間斷性慢活動；1例（1/9）睡眠中可見中央?顳區(qū)（Rolandic區(qū)）棘波。

2.影像學(xué) 9例患兒均采用德國Siemens公司生產(chǎn)的3.0T MRI掃描儀行頭部MRI檢查，僅1例（1/9）顯示右側(cè)側(cè)腦室后部等T1、等T2信號影，考慮灰質(zhì)異位可能性大。

3.實驗室檢查及基因檢測 9例患兒均于清晨抽取外周靜脈血行血液生化檢測，未見明顯異常；均行富脯氨酸跨膜蛋白2（PRRT2）基因編碼區(qū)外顯子點突變檢測，5例（5/9）呈陽性。

4.既往史及家族史 9例患兒中1例（1/9）有嬰兒期良性驚厥病史，1例（1/9）有熱性驚厥病史，1例（1/9）父親有發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙病史。

三、治療及轉(zhuǎn)歸

9例患兒隨訪3～30個月，平均為（11.11±1.39）個月；2例連續(xù)治療2年后嘗試停藥，1例停藥后3個月無發(fā)作，1例停藥后1個月復(fù)發(fā)，繼續(xù)予以奧卡西平維持劑量治療，發(fā)作控制良好。目前仍在隨訪中。

討 論

發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙是臨床少見的常染色體顯性遺傳性運動障礙性疾病，發(fā)病率僅為1/150 000，通常發(fā)生于兒童和青少年，男女比例為3～4∶1。本組患兒均為學(xué)齡期兒童，且男性多于女性，符合該病的流行病學(xué)特點［3］。臨床主要表現(xiàn)為單個肢體、單側(cè)肢體、四肢或軀干發(fā)作性肌張力障礙或單純舞蹈樣動作半手足徐動，可伴面部怪異表情，由起始運動、體位和姿勢改變、過度換氣和驚嚇刺激等誘發(fā)，腦電圖和MRI通常無異常，視頻腦電圖是重要診斷手段。視頻腦電圖監(jiān)測時，為盡可能監(jiān)測到臨床發(fā)作，運動誘發(fā)試驗和過度換氣試驗是必須的，必要時可予適當(dāng)?shù)捏@嚇刺激。本組患兒腦電圖背景節(jié)律均正常，部分患兒出現(xiàn)額區(qū)和枕區(qū)非特異性慢波，與既往研究結(jié)果相一致［4］。本組有1例（1/9）年齡為7.25歲的男性患兒記錄到低位Rolandic區(qū)棘波。中央?顳區(qū)（Rolandic區(qū)）棘波是兒童期最常見的腦電活動，具有年齡依賴性，高峰年齡約為7歲，與此年齡段患兒大腦皮質(zhì)感覺運動區(qū)興奮性增高有關(guān)，常見于伴中央?顳區(qū)棘波的兒童良性癲（BECT），亦可見于其他多種非伴中央?顳區(qū)棘波的兒童良性癲患兒和少數(shù)正常兒童。董靜靜和劉曉燕［5］記錄到452例正常兒童Rolandic區(qū)棘波，98例（21.68%）無驚厥發(fā)作病史。本組有4例PRRT2基因突變陰性患兒發(fā)作間期視頻腦電圖正常，5例PRRT2基因突變陽性患兒中2例呈非特異性異常、1例可見樣放電，但是由于樣本量較少，PRRT2基因突變對視頻腦電圖的影響尚待大樣本病例對照研究的驗證。

圖1 男性患兒，10.25歲，臨床診斷為發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙 1a 臨床表現(xiàn)為舞蹈樣動作并手足徐動和肌張力障礙并站立不穩(wěn)，伴面部怪異表情時，視頻腦電圖可見正常背景節(jié)律和大量運動偽差 1b 發(fā)作過程中為防止跌倒，維持重心穩(wěn)定坐下時，視頻腦電圖可見正常背景節(jié)律和大量運動偽差，發(fā)作持續(xù)時間約16 sFigure 1 A boy with age of 10 years and 3 months was clinically diagnosed as PKD.He showed a sign of choreoathetosis,hypotonia and astasia with strange look on his face.VEEG showed normal background rhythm and a large number of motion artifacts(Panel 1a).In an attack,the boy remained full awareness and chose to sit down to avoid falling down.VEEG showed normal background rhythm and a large number of motion artifacts.The whole paroxysm lasted 16 s(Panel 1b).

表1 9例發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患兒的臨床資料Table 1. Clinical data of 9 children with PKD

發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙的發(fā)病機制目前尚不清楚，盡管存在不同假說，包括離子通道病、基底節(jié)病變等，但均無充足的實驗室證據(jù)。迄今國內(nèi)外學(xué)者對發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙的致病基因進行大量研究，認為 PRRT2 基因是其致病基因［8?9］，本組有5例患兒PRRT2基因突變陽性亦證實此觀點。對于高度懷疑發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙的患兒應(yīng)行PRRT2基因檢測，以協(xié)助診斷。2012年，Heron等［10］研究顯示，PRRT2基因亦是良性家族性嬰兒驚厥（BFIC）和嬰兒驚厥伴陣發(fā)性舞蹈手足徐動癥（ICCA）的致病基因。本組有1例患兒既往有嬰兒期良性驚厥病史，嚴格意義上應(yīng)診斷為嬰兒驚厥伴陣發(fā)性舞蹈手足徐動癥。有文獻報道，部分發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患兒家系中存在熱性驚厥、癲等發(fā)作性疾病共病現(xiàn)象［11?13］，本組有 1 例患兒既往有嬰兒期熱性驚厥病史。上述研究均提示PRRT2基因突變與發(fā)作性疾病存在更復(fù)雜、更深遠的關(guān)系。

綜上所述，兒童發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙發(fā)作間期視頻腦電圖可見非特異性異常和樣放電，發(fā)作期臨床表現(xiàn)和同步腦電圖對診斷與鑒別診斷意義重大，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進行PRRT2基因檢測，以協(xié)助診斷。

［1］Lamerti C,Invernizzi F,Solazzi R,Freri E,Carella F,Zeviani M,Zibordi F,Fusco C,Zorzi G,Granata T,Garavaglia B,Nardocci N.Clinical and genetic features of paroxysmal kinesigenic dyskinesia in Italian patients［J］.Eur J Paediatr Neurol,2016,20:152?157.

［2］Bruno MK,Hallett M,Gwinn?Hardy K,Sorensen B,Considine E,Tucker S,Lynch DR,Mathews KD,Swoboda KJ,Harris J,Soong BW,Ashizawa T,Jankovic J,Renner D,Fu YH,Ptacek LJ.Clinical evaluation of idiopathic paroxysmal kinesigenic dyskinesia:new diagnostic criteria［J］.Neurology,2004,63:2280?2287.

［3］Bennett LB,Roach ES,Bowcock AM.A locus for paroxysmal kinesigenic dyskinesia maps to human chromosome 16［J］.Neurology,2000,54:125?130.

［4］Liu XR,Wang YF,Huang D,Sun H,Wu QY,Liao WP,He N,Li BM. Electroencephalogram features of paroxysmal kinesigenic dyskinesia and influence of PRRT2 mutations in these features［J］.Zhonghua Shen Jing Yi Xue Za Zhi,2016,15:159?163［.劉曉蓉,王一凡,黃丹,孫輝,吳倩儀,廖衛(wèi)平,何娜,黎冰梅.發(fā)作性運動源性運動障礙的腦電圖特征及PRRT2基因突變對其的影響［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15:159?163.］

［5］Dong JJ,Liu XY.The clinical characteristics of discharges in centro?temporal area of children?juveniles［J］.Lin Chuang Shen Jing Dian Sheng Li Xue Za Zhi,2006,15:347?350［.董靜靜,劉曉燕.兒童及青少年中央顳區(qū)放電的臨床分析［J］.臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2006,15:347?350.］

［6］Ohmori I,Ohtsuka Y,Ogino T,Yoshinaga H,Kobayashi K,Oka E.The relationship between paroxysmal kinesigenic choreoathetosis and epilepsy［J］.Neuropediatrics,2002,33:15 ?20.

［7］Mei Z,Yang PF,Lin Q,An RR,Liu HY,Zhong ZH.The clinical and electroencephalographic characteristics of frontal lobe epilepsy［J］.Dian Xian Yu Shen Jing Dian Sheng Li Xue Za Zhi,2012,21:5?12［.梅珍,楊朋范,林巧,安榕榕,劉海云,鐘忠輝.額葉癲癇發(fā)作的臨床特征及腦電圖分析［J］.癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2012,21:5?12.］

［8］Liu Q,Qi Z,Wan XH,Li JY,Shi L,Lu Q,Zhou XQ,Qiao L,Wu LW,Liu XQ,Yang W,Liu Y,Cui LY,Zhang X.Mutations in PRRT2 resultin paroxysmal dyskinesias with marked variability in clinical expression［J］.J Med Genet,2012,49:79?82.

［9］He YF,Li XY,Xia L,Liang JJ,Liu JY,Pan SQ.Clinical characteristics and genetic analysis of a family of febrile seizure with paroxysmal kinesigenic dyskinesia［J］.Zhonghua Shen Jing Ke Za Zhi,2013,46:164?167［.何瑜玢,李向陽,夏莉,梁靜靜,劉靜宇,潘松青.熱性驚厥伴發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙一家系臨床特點及基因分析［J］.中華神經(jīng)科雜志,2013,46:164?167.］

［10］Heron SE,Grinton BE,Kivity S,Afawi Z,Zuberi SM,Hughes JN,Pridmore C,Hodgson BL,Iona X,Sadleir LG,Pelekanos J,Herlenius E,Goldberg?Stern H,Bassan H,Haan E,Korczyn AD,Gardner AE,Corbett MA,Gécz J,Thomas PQ,Mulley JC,Berkovic SF,Scheffer IE,Dibbens LM.PRRT2 mutations cause benign familial infantile epilepsy and infantile convulsions with choreoathetosis syndrome［J］.Am J Hum Genet,2012,90:152?160.

［11］Yang XL,Zhang YH,Xu XJ,Wang S,Yang ZX,Wu Y,Zhang XJ,Liu XY,Wu XR.Clinical features and PRRT2 mutations in infantile convulsions with paroxysmal choreoathetosis［J］.Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi,2014,31:679?685［.楊小玲,張月華,許小菁,王爽,楊志仙,吳曄,張秀菊,劉曉燕,吳希如.嬰兒驚厥伴陣發(fā)性舞蹈手足徐動癥臨床特點和PRRT2基因突變研究［J］.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志,2014,31:679?685.］

［12］Lee HY,Huang Y,Bruneau N,Roll P,Roberson ED,Hermann M,Quinn E,Maas J,Edwards R,Ashizawa T,Baykan B,Bhatia K,Bressman S,Bruno MK,Brunt ER,Caraballo R,Echenne B,Fejerman N,Frucht S,Gurnett CA,Hirsch E,Houlden H,Jankovic J,Lee WL,Lynch DR,Mohammed S,Müller U,Nespeca MP,Renner D,Rochette J,Rudolf G,Saiki S,Soong BW,Swoboda KJ,Tucker S,Wood N,Hanna M,Bowcock AM,Szepetowski P,Fu YH,PtáCek LJ.Mutations in the gene PRRT2 cause paroxysmal kinesigenic dyskinesia with infantile convulsions［J］.Cell Rep,2012,1:2?12.

［13］Wang JL,Mao X,Hu ZM,Li JD,Li N,Guo JF,Jiang H,Shen L,Li J,Shi YT,Xia K,Liu JY,Liao MP,Tang BS.Mutation analysis of PRRT2 in two Chinese BFIS families and nomenclature of PRRT2 related paroxysmal diseases［J］.Neurosci Lett,2013,552:40?45.