圍術(shù)期隱匿性腦卒中與腦保護(hù)研究進(jìn)展*

曲亦伸 綜述 郭向陽 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

圍術(shù)期隱匿性腦卒中與腦保護(hù)研究進(jìn)展*

曲亦伸 綜述 郭向陽**審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

世界衛(wèi)生組織(WHO)1988年將腦卒中定義為“一種突然起病，病程發(fā)展迅速的腦血液循環(huán)障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為超過24 h，全腦或局灶性腦功能障礙的癥狀和體征”[1]。腦卒中是全世界第2位致死原因、首位致殘?jiān)騕2]。 2006～2010年，我國(guó)腦血管病死亡率為124.01/10萬，全死因構(gòu)成比為21.95%[3]。 在我國(guó)，腦血管病已成為國(guó)民的第1位死亡原因[4]。隱匿性卒中是一種只有影像學(xué)表現(xiàn)、缺乏神經(jīng)定位征的腦卒中,約50年前被學(xué)者首次描述[5]。但是這種描述可能掩蓋類似病灶對(duì)患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)，后來將這種在缺乏一過性腦缺血或卒中病史的人群中發(fā)現(xiàn)的腦組織梗死稱作“隱匿性卒中”[6]。目前，隱匿性卒中被細(xì)化定義為：臨床上無顯著神經(jīng)學(xué)功能受損或神經(jīng)學(xué)受損癥狀與缺血病灶無關(guān)，CT可見局灶低密度區(qū)，或MRI檢出DWI急性異常、T1/FLAIR低信號(hào)T2高信號(hào)，缺血容積≥3 mm、位置在皮層或皮層下，單發(fā)或多發(fā)的缺血性腦血管病灶?？偟膩碚f，隱匿性卒中被描述為CT或MRI可檢出，但不伴隨臨床癥狀明顯的缺血性腦血管事件的腦組織梗死灶[7，8]。本文對(duì)圍術(shù)期隱匿性腦卒中與腦保護(hù)進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 隱匿性腦卒中發(fā)生率、發(fā)病特點(diǎn)

65歲以上人群中隱匿性卒中的患病率為3%～4%，80歲以上人群中可達(dá)到6.5%[9，10]。 Fanning等[11]進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧分析,估計(jì)隱匿性卒中在50～80歲的人群中患病率為10%～20%，縱向研究顯示其年患病率為3%～4%。隱匿性腦卒中在圍術(shù)期也時(shí)有發(fā)生。每10例65歲以上手術(shù)患者就有1例在圍術(shù)期發(fā)生隱匿性卒中[12]，而經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是圍術(shù)期隱匿性卒中最大的危險(xiǎn)因素，平均術(shù)后隱匿性卒中發(fā)生率75%，最高可達(dá)93%[13]。

隱匿性卒中不易被常規(guī)體檢或圍術(shù)期檢查發(fā)現(xiàn)，確切發(fā)病時(shí)間、癥狀和近期癥狀往往不易研究。但是隱匿性卒中在鐮刀性貧血患者中多發(fā)，這在客觀上為研究其急性期特點(diǎn)提供便利。有學(xué)者通過影像檢查發(fā)現(xiàn)這些患者在急性貧血時(shí)更容易新發(fā)隱匿性卒中，病灶產(chǎn)生前往往不伴隨其他疾病，缺乏神經(jīng)定位征表現(xiàn)，只在患者行顱腦影像學(xué)檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[14，15]。這或許提示在氧供不足時(shí)腦細(xì)胞發(fā)生凋亡、進(jìn)而表現(xiàn)為隱匿性卒中的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。

從遠(yuǎn)期影響來看，流行病學(xué)證據(jù)顯示隱匿性卒中與認(rèn)知功能障礙、癡呆相關(guān)，并且增加患者總體死亡率[5,16,17]。隱匿性卒中增加阿爾茲海默癥、認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)2倍以上[18～20]。 腦白質(zhì)病變?nèi)莘e高的患者,5年內(nèi)帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加(HR=1.8，95%CI：1.3～2.4)，腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度也與阿爾茲海默癥狀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[21]。根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道，隱匿性卒中是腦卒中事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加未來顯性卒中發(fā)生率2～4倍[22，23]，而腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度是腦梗死事件的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素[16]。

2 危險(xiǎn)因素

Fanning等[11]檢索Medline 和EMBASE 數(shù)據(jù)庫1946～2013年的數(shù)據(jù)后得出結(jié)論：隱匿性卒中的風(fēng)險(xiǎn)與年齡顯著相關(guān)，高血壓、頸動(dòng)脈狹窄、慢性腎病和代謝性疾病與隱匿性卒中風(fēng)險(xiǎn)存在強(qiáng)相關(guān)性，心力衰竭、冠狀動(dòng)脈心臟病、高同型半胱氨酸血癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在隱匿性卒中的危險(xiǎn)因素中扮演重要角色。圍手術(shù)期的多種因素也可以成為隱匿性卒中的危險(xiǎn)因素。對(duì)于術(shù)前停服非維生素K拮抗劑而不停用華法令的心臟射頻消融術(shù)患者，持續(xù)性心房纖顫和口服達(dá)比加群酯是術(shù)后患者圍術(shù)期隱匿性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但Nakamura等[24]未報(bào)道這些隱匿性卒中患者的死亡率。手術(shù)類型也是圍術(shù)期隱匿性卒中的危險(xiǎn)因素。經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是圍術(shù)期隱匿性卒中最大的危險(xiǎn)因素，平均術(shù)后隱匿性卒中發(fā)生率75%[13]。在接受介入血管外科動(dòng)脈瘤栓塞治療的患者中，術(shù)后隱匿性卒中發(fā)生率可達(dá)62.7%，其中8.1%伴隨神經(jīng)外科癥狀，60歲以上的患者更容易發(fā)生隱匿性卒中[25]。合并陳舊隱匿性卒中、因頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄而行介入治療的患者，一旦發(fā)生圍術(shù)期卒中，癥狀往往比其他患者更嚴(yán)重，遠(yuǎn)期卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后較差[26]。

3 術(shù)前準(zhǔn)備與圍術(shù)期腦保護(hù)的困難

隱匿性卒中對(duì)于圍術(shù)期患者的危害性不容忽視，充分的病史采集、術(shù)前檢查、識(shí)別危險(xiǎn)因素并選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)有利于降低圍術(shù)期卒中發(fā)生率。

關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備，臨床醫(yī)師應(yīng)注重門診及住院患者的腦血管疾病史問診和術(shù)前顱腦影像學(xué)檢查。我國(guó)腦血管疾病的診斷與治療現(xiàn)狀不容樂觀。2010年一項(xiàng)涉及98 658例中國(guó)成年人腦部影像學(xué)的研究顯示，一過性腦缺血(transient ischemic attack,TIA)患病率為2.27%，其中診斷率16%，只有5.02%接受治療，4.07%依據(jù)指南規(guī)范治療。TIA發(fā)生后90 d內(nèi)卒中發(fā)生率10%～15%，而50%卒中發(fā)生于TIA后2 d內(nèi)[27]。腦血管疾病診斷率低、規(guī)范治療率低，對(duì)圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常不利，也對(duì)手術(shù)科室的病史采集、術(shù)前影像學(xué)檢查提出了更高要求。

對(duì)于已經(jīng)合并卒中而須行手術(shù)治療的患者，臨床醫(yī)應(yīng)把握手術(shù)指征選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。非心臟擇期手術(shù)推遲到卒中后9個(gè)月較安全[28]，多學(xué)科會(huì)診確定手術(shù)時(shí)機(jī)最好推遲9個(gè)月，至少推遲3個(gè)月[29]。但結(jié)合目前的腦保護(hù)現(xiàn)狀，可以預(yù)想到圍術(shù)期卒中相關(guān)病史的采集和既往治療情況的問診都會(huì)遇到困難，不利于在圍術(shù)期進(jìn)行針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)防控。另外，頭顱影像學(xué)檢查不是術(shù)前常規(guī)檢查內(nèi)容，造成社區(qū)發(fā)生的隱匿性卒中難以被臨床醫(yī)生知曉，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)不能得到充分評(píng)估。

對(duì)于合并心血管疾病的手術(shù)患者，臨床醫(yī)師應(yīng)更加警惕其圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)排除腦血管疾病史患者的研究顯示，75%的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)前單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)發(fā)現(xiàn)腦灌注缺損[30]，提示在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理時(shí)，對(duì)于心臟泵功能降低的患者應(yīng)警惕其隱匿性卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有循環(huán)系統(tǒng)病史的手術(shù)患者，術(shù)前和術(shù)后或應(yīng)考慮積極行顱腦影像學(xué)檢查，以明確其隱匿性卒中病史并監(jiān)測(cè)新發(fā)病灶。

4 術(shù)中灌注壓管理與圍術(shù)期隱匿性卒中風(fēng)險(xiǎn)

目前，對(duì)于圍術(shù)期低血壓的研究尚未取得明確結(jié)果。Bijker等[31]回顧圍術(shù)期低血壓相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)收縮壓和(或)平均動(dòng)脈壓降低的絕對(duì)值或相對(duì)百分比，約有50種不同的圍術(shù)期低血壓的定義，各研究對(duì)術(shù)后階段持續(xù)時(shí)間的定義也不盡相同，直接關(guān)系到術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)新發(fā)的卒中被認(rèn)為可能與術(shù)中因素相關(guān)。Bijker等[32]的臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，術(shù)中平均動(dòng)脈壓相對(duì)基礎(chǔ)血壓降低30%，根據(jù)術(shù)后10 d顱腦CT結(jié)果診斷的卒中發(fā)生率顯著提高。一般認(rèn)為低血壓可能引起血流量降低或“分水嶺梗死”，這種類型的腦卒中在術(shù)后通常只是偶然發(fā)生[33～35]。但實(shí)際上相比于術(shù)中對(duì)患者生命體征的嚴(yán)密檢測(cè)狀態(tài)，術(shù)后病房中可能發(fā)生的低血壓、低灌注情況更難以得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和糾正，這也為圍術(shù)期隱匿性卒中的圍術(shù)期預(yù)防提供了新的啟示。

5 圍術(shù)期腦功能監(jiān)測(cè)

采取術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估既往隱匿性卒中病史、術(shù)中密切觀察監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)降低圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也可以對(duì)高危手術(shù)和高?；颊卟扇√厥獾男g(shù)中腦功能監(jiān)測(cè)，以利于實(shí)施全方位的圍術(shù)期腦保護(hù)。腦血管二氧化碳反應(yīng)性曲線(CVR-CO2)可反映腦血管的儲(chǔ)備能力，可以識(shí)別有卒中風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄患者，其減弱程度與認(rèn)知功能障礙也具備相關(guān)性[36]。大腦中的大血管(頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈)管徑隨著血壓和血二氧化碳分壓的變化<4%，相對(duì)較小的血管(大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M2段)管徑隨血壓和血二氧化碳分壓的波動(dòng)為21%～29%[37]。這些數(shù)據(jù)說明，術(shù)中經(jīng)顱超聲多普勒(transcranial Doppler, TCD)腦中動(dòng)脈為檢測(cè)血管評(píng)估CVR-CO2也許可以在未來成為一種無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)且有效的圍術(shù)期腦血管疾病篩查與術(shù)中腦保護(hù)監(jiān)測(cè)手段。梁坤等[38]在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中聯(lián)合檢測(cè)體感誘發(fā)電位和動(dòng)作誘發(fā)電位，其指標(biāo)變化與術(shù)后神經(jīng)功能障礙特異性為95%。近年來，利用反射性紅外光譜技術(shù)檢測(cè)人腦組織氧飽和度在圍術(shù)期領(lǐng)域得到迅速發(fā)展[39]，無創(chuàng)、方便的特性為圍術(shù)期腦功能與結(jié)構(gòu)保護(hù)提供了又一種實(shí)用技術(shù)。Kazan 等[40]報(bào)道術(shù)中腦氧飽和度降低至65%以下的手術(shù)患者，發(fā)生包括術(shù)后認(rèn)知功能障礙在內(nèi)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加3.19倍。綜上所述，目前有多種無創(chuàng)或微創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段可以用于圍術(shù)期、尤其是術(shù)中的中樞神經(jīng)監(jiān)測(cè)與保護(hù)，為手術(shù)患者保駕護(hù)航，希望在未來這些技術(shù)會(huì)應(yīng)用于圍術(shù)期隱匿性卒中的預(yù)防與早期識(shí)別。

6 圍術(shù)期液體治療與卒中風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)常伴隨體液丟失與血紅蛋白下降，術(shù)前禁食水、術(shù)中體液丟失與血液稀釋、術(shù)后持續(xù)引流等都是相關(guān)原因。之前提到鐮刀狀貧血患者在發(fā)生急性貧血時(shí)更容易新發(fā)隱匿性卒中[14,15]，提示圍術(shù)期對(duì)血紅蛋白降低的干預(yù)或應(yīng)更加積極，避免貧血對(duì)大腦氧供的不利影響。術(shù)中低血壓對(duì)術(shù)后10 d內(nèi)隱匿性卒中的顯著影響[32]也提示在病房管理中應(yīng)更加重視術(shù)后患者的循環(huán)指標(biāo)。該研究采取術(shù)前血壓為基礎(chǔ)值、以術(shù)中血壓相對(duì)基礎(chǔ)值變化的百分?jǐn)?shù)作為“低血壓”的衡量標(biāo)準(zhǔn)，提示不僅血壓的絕對(duì)數(shù)值值得關(guān)注，將循環(huán)指標(biāo)維持在患者平時(shí)已適應(yīng)的基礎(chǔ)值左右也同樣有利于圍術(shù)期安全。

7 小結(jié)

幾十年來，對(duì)隱匿性卒中的認(rèn)識(shí)不斷深入，不僅不能因陰性的臨床癥狀和體征而忽視其危害，反而應(yīng)當(dāng)重視其對(duì)患者的近遠(yuǎn)期健康和圍術(shù)期安全的影響。對(duì)隱匿性卒中的疾病特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)正在逐步深入。圍術(shù)期患者合并的內(nèi)科疾患與相應(yīng)治療策略對(duì)于圍術(shù)期腦保護(hù)有不同的影響與挑戰(zhàn)，術(shù)中腦功能監(jiān)測(cè)對(duì)于圍術(shù)期腦保護(hù)有積極的作用。

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(修回日期：2017-07-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

北京市自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào)：7172230)

A

1009-6604(2017)08-0745-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.020

2017-03-13)

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