腎透明細(xì)胞癌術(shù)后雙側(cè)甲狀腺轉(zhuǎn)移1例

孫小亮，魯 瑤，楊 猛

中日友好醫(yī)院普外科二部，北京 100029

腎透明細(xì)胞癌術(shù)后雙側(cè)甲狀腺轉(zhuǎn)移1例

孫小亮，魯 瑤，楊 猛

中日友好醫(yī)院普外科二部，北京 100029

腎透明細(xì)胞癌；甲狀腺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌；手術(shù)

1 病例報(bào)告

患者為女性，64歲，主因“左腎癌術(shù)后11余年，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)5余年”于2016年8月8日收入中日友好醫(yī)院普外科二部。患者11余年前因左腎癌在中日友好醫(yī)院行“左腎癌根治術(shù)、脾切除術(shù)”，術(shù)后病理為腎透明細(xì)胞癌(當(dāng)時(shí)未行免疫組織化學(xué)檢查)。5余年前患者常規(guī)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺占位，后行“胰體尾切除術(shù)”，術(shù)后病理為腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移，同期患者甲狀腺彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，左葉最大約2.0 cm×1.3 cm，當(dāng)時(shí)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大，曾服中藥治療，但效果不佳，患者無不適癥狀，一直定期復(fù)查。5年前常規(guī)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，胸部CT考慮腎癌肺轉(zhuǎn)移，曾口服靶向藥物(蘋果酸舒尼替尼)治療，定期復(fù)查胸部CT，后出現(xiàn)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，3個(gè)月前患者復(fù)查胸部CT提示雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，較之前增多增大，最大為1.9 cm×1.6 cm，2個(gè)月前在中日友好醫(yī)院行“胸腔鏡左肺結(jié)節(jié)切除術(shù)”，術(shù)后病理考慮腎透明細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移。2個(gè)月前患者行全身PET/CT檢查結(jié)果提示，雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及胸腹部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺左葉見一類圓形稍低密度結(jié)節(jié)，1.5 cm×1.6 cm，放射性攝取異常升高，SUVmax為6.8，不排除惡性可能。1周前患者再次復(fù)查甲狀腺彩超提示甲狀腺左葉囊性結(jié)節(jié)，0.3 cm×0.2 cm，內(nèi)未見血流信號(hào)；另見一2.8 cm×1.8 cm低回聲，內(nèi)見較豐富的血流信號(hào)。頸部查體：左頸部可及一直徑約3.0 cm腫塊，無壓痛，質(zhì)韌，表面光滑，隨吞咽上下活動(dòng)。甲狀腺功能正常。胸片檢查提示頸部氣管稍右偏?；颊哂?016年8月10日在全麻下行“雙側(cè)甲狀腺腫物切除術(shù)”，術(shù)中探查見甲狀腺左葉直徑約2.5 cm腫塊，灰白色，質(zhì)韌，表面光滑；甲狀腺右葉萎縮，上極可觸及一直徑約0.5 cm質(zhì)硬小結(jié)節(jié)，表面光滑；頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)。切除標(biāo)本肉眼所見：左側(cè)甲狀腺組織，體積為2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，包膜完整，切面灰黃，質(zhì)軟至質(zhì)中；右側(cè)甲狀腺不規(guī)整形組織一塊，體積為2.0 cm×1.8 cm×0.4 cm，切面灰白，質(zhì)中。術(shù)中送冰凍結(jié)果：甲狀腺左葉結(jié)節(jié)考慮腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移瘤，右葉結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，玻璃樣變，待石蠟病理確診。術(shù)后石蠟病理結(jié)果：左側(cè)甲狀腺見透明細(xì)胞癌伴大片壞死，邊緣見少許甲狀腺組織伴擠壓壞死，結(jié)合免疫組織化學(xué)法及病史考慮為腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移；右側(cè)甲狀腺通過形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組織化學(xué)法考慮為小灶透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，來源于腎，并見增生的甲狀腺組織伴纖維化、玻璃樣變及鈣化。免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果：CD10(+)，EMA(+)，PAX-8(+)，Vimentin(+)，KP-1(-)，CK(AE1/AE3)(-)。家族史：母親患高血壓，父親患糖尿病，其弟10余年前因肋骨腫瘤(自述為惡性，外院手術(shù)，具體不詳)行手術(shù)治療，術(shù)后未行放化療，目前一般狀況良好。

2 討 論

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于膀胱癌，腎透明細(xì)胞癌為腎癌中最為常見的病理類型，占腎細(xì)胞癌的60%～85%，占轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的90%［1］。早期腎透明細(xì)胞癌預(yù)后常較好，晚期腎透明細(xì)胞癌除向周圍臨近組織浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移外，血行轉(zhuǎn)移極為重要，最早的轉(zhuǎn)移部位常為肺，其次為骨、肝及腦等器官。本例患者11年前手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腎癌侵及脾，術(shù)中行腎癌根治聯(lián)合脾切除，術(shù)后6年影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎癌轉(zhuǎn)移至胰腺及雙肺，后均經(jīng)手術(shù)切除活檢證實(shí)。

甲狀腺是人體全身器官供血量最為充足的器官之一，僅次于腎上腺，但甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率卻很低［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌占甲狀腺惡性腫瘤的1.4%～3.0%，但早期采用尸檢的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率為0.5%～24.2%［3］，尸檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率高的原因可能為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌常缺乏典型臨床癥狀、醫(yī)師及患者對(duì)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌認(rèn)識(shí)不夠及很多甲狀腺轉(zhuǎn)移癌為隱匿癌。本例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉結(jié)節(jié)，而彩超及PET/CT均未見甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉小結(jié)節(jié)，術(shù)中冰凍考慮甲狀腺右葉結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而術(shù)后石蠟病理則提示甲狀腺右葉為小灶腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，本例甲狀腺右葉結(jié)節(jié)即為隱匿性甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。

國外文獻(xiàn)報(bào)道常發(fā)生甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)病灶為腎癌、肺癌、結(jié)腸癌和乳腺癌［4］，而尸檢常見的原發(fā)灶為乳腺癌、肺癌和黑色素瘤［5］。Lam等［6］總結(jié)中國人甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的常見原發(fā)腫瘤依次為肺癌(43%)、乳腺癌(9%)、胃癌(8%)等。于躍等［7］研究報(bào)道35例甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶依次為肺癌(16例)、食管癌(9例)、乳腺癌(2例)、腎癌(2例)及其他少見癌，并分析國內(nèi)外原發(fā)腫瘤順位有差異的原因可能為：① 不同國家和地區(qū)腫瘤發(fā)病率不同，發(fā)達(dá)國家腎癌發(fā)病率較高，而中國的食管癌發(fā)病率較高；② 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌起病隱匿，醫(yī)師重視程度不夠，臨床上常被忽視，肺及食管由于解剖上臨近頸部，?？梢栽谶M(jìn)行術(shù)后常規(guī)CT、MRI等檢查時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。

甲狀腺轉(zhuǎn)移癌起病隱匿，臨床常無明顯癥狀，影像學(xué)檢查僅提示甲狀腺占位性病變，不能鑒別良性病變、原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移癌。PET/CT可以評(píng)估惡性腫瘤患者的全身情況，當(dāng)放射性攝取增高時(shí)不能排除惡性病變，即使為惡性病變，亦不能鑒別原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移癌。細(xì)針穿刺活檢尤其超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢可以對(duì)大部分甲狀腺占位病變明確性質(zhì)。國內(nèi)有研究指出，確診甲狀腺轉(zhuǎn)移癌首選細(xì)針穿刺活檢，可在超聲引導(dǎo)下操作，31.4%的患者通過細(xì)針穿刺活檢可以確診［7］。有研究報(bào)道，73.7%(123/167)的患者術(shù)前可通過細(xì)針穿刺活檢確診甲狀腺轉(zhuǎn)移癌［2］。若術(shù)前不能明確診斷，則需要術(shù)中冰凍病理及術(shù)后石蠟病理，必要時(shí)結(jié)合免疫組織化學(xué)法進(jìn)一步明確診斷。本例患者既往有腎癌病史，結(jié)合術(shù)后組織形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果確診為腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。

本例患者腎癌術(shù)后6年常規(guī)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)生長速度較緩慢，復(fù)查彩超僅提示結(jié)節(jié)血供豐富，未見其他惡性彩超征象，但PET/CT檢查提示甲狀腺左葉結(jié)節(jié)放射性攝取增高，SUVmax為6.8，不排除惡性可能，患者因此決定行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移。

甲狀腺轉(zhuǎn)移癌一般多合并其他器官、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，陳紅兵等［8］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，15.7%的患者在發(fā)現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移的同時(shí)或之前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，Chung等［2］的研究發(fā)現(xiàn)，59.7%的患者在發(fā)現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移時(shí)已發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移。本例患者在確診甲狀腺轉(zhuǎn)移之前已手術(shù)病理明確胰腺及肺轉(zhuǎn)移，2個(gè)月前PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及胸腹部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺轉(zhuǎn)移癌一般被認(rèn)為是惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)，預(yù)后一般較差，多數(shù)患者短期內(nèi)死于腫瘤全身廣泛轉(zhuǎn)移，陳紅兵等［8］的回顧性研究顯示，83例甲狀腺轉(zhuǎn)移癌患者生存期為1個(gè)月～12年，中位生存期為32個(gè)月，于躍等［7］的回顧性研究顯示，35例甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的1、3和5年生存率分別為43.8%、27.8%和11.9%。

腎透明細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移常有較好的生物學(xué)行為，預(yù)后相對(duì)較好，于躍等［7］的回顧性研究中的2例腎癌甲狀腺轉(zhuǎn)移患者術(shù)后1例至隨訪結(jié)束時(shí)仍生存，生存時(shí)間為25.5個(gè)月，另1例至失訪時(shí)已生存89個(gè)月。本例患者從腎癌手術(shù)到發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的時(shí)間為6年，而行甲狀腺手術(shù)到患者腎癌手術(shù)的時(shí)間為11年，腎癌胰腺轉(zhuǎn)移行手術(shù)治療已5年，發(fā)現(xiàn)腎癌肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)至今已5年，2個(gè)月前PET/CT提示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及胸腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但患者目前一般情況較好，可能與腎透明細(xì)胞癌惡性程度低有關(guān)，因此，對(duì)于腎透明細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移，若患者一般情況可耐受手術(shù)，建議早期手術(shù)治療。

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Renal clear cell carcinoma with thyroid metastases: a case report

SUN Xiaoliang, LU Yao, YANG Meng (Department 2 of General Surgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

LU Yao E-mail: luyao555@yahoo.com

Renal clear cell carcinoma; Metastatic carcinoma of the thyroid gland; Surgery

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.10.013

R737.11

A

1007-3639(2017)10-0839-02

魯 瑤 E-mail：luyao555@yahoo.com

2017-02-15

2017-04-02）