臨床藥師處方點評可以促進醫(yī)院合理用藥

曹曉璇樸光春金紅花*

（1 延邊大學附屬醫(yī)院藥學部，吉林 延吉 133000；2 延邊大學藥學院生藥學教研室，吉林 延吉 133000）

臨床藥師處方點評可以促進醫(yī)院合理用藥

曹曉璇1樸光春2金紅花1*

（1 延邊大學附屬醫(yī)院藥學部，吉林 延吉 133000；2 延邊大學藥學院生藥學教研室，吉林 延吉 133000）

目的臨床藥師開展處方點評工作，可以提高醫(yī)院合理用藥水平。方法通過闡述我院臨床藥師的實際工作包括對住院患者用藥醫(yī)囑回顧性點評、Ⅰ類切口點評及門診抗菌藥物處方抽樣點評等內(nèi)容，進行總結(jié)和分析。結(jié)果臨床藥師點評醫(yī)師醫(yī)囑并參與臨床治療團隊可以提高用藥的合理性和科學性，減少不良反應的發(fā)生。結(jié)論臨床藥師處方點評工作在合理用藥中發(fā)揮著不可替代的重要作用。

處方點評；臨床藥師；抗菌藥物；合理用藥

1 我國臨床藥師制的建立

我國的臨床藥學始于20世紀60年代，最近幾十年來有了快速的發(fā)展[1]。2005年開始，衛(wèi)生部開始實施臨床藥師培訓工作。在2011年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確指出：臨床藥師的主要職責之一是參與醫(yī)師查房、藥師查房和會診、對患者個體化用藥提出建議[2]。臨床藥師應以患者為中心開展藥學服務工作，主要包括：對患者進行用藥教育、不良反應監(jiān)測與上報、參加抗菌藥物用藥方案會診，為患者提供藥物信息等。最近幾年來，臨床藥師制取得了較大的發(fā)展，臨床藥師參與臨床醫(yī)療團隊，對患者進行用藥指導和教育，同時進行處方點評工作，在臨床合理用藥方面發(fā)揮著不可替代的作用。

2 臨床合理用藥的重要性

合理用藥要求醫(yī)務工作者安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?，其核心和關(guān)鍵是確保使用藥物的安全性，充分發(fā)揮藥物療效，減少耐藥和不良反應的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織（WHO）的一份資料表明：全世界每年死于不合理用藥患者約有30%[3]。在我國，不合理用藥占用藥者的12%～32%[4]。因此，通過臨床藥師的處方點評工作，對不合格用藥處方進行干預并及時與醫(yī)師溝通，從而提高藥物的治療效果，減少藥物損害的發(fā)生。

3 開展處方點評工作，提高醫(yī)院合理用藥水平

臨床藥師應當積極參與臨床醫(yī)師的治療團隊，為醫(yī)師提供科學合理的用藥建議，為提高治療效果而不懈努力。我院藥臨床師主要在以下幾個方面參與臨床用藥：

3.1 關(guān)于抗菌藥物處方點評：據(jù)報道，濫用抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物極易引起一個地區(qū)某些細菌耐藥現(xiàn)象的發(fā)生[5]，2011年開始我國開展抗菌藥物專項整治活動以來，全國抗菌藥物合理應用水平包括抗菌藥物種類選擇及用藥物劑量、使用頻次方面都得到顯著提高。我院臨床藥師主要圍繞以下幾個方面開展抗菌藥物處方點評工作：

3.1.1 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預防用藥：我院臨床藥師對出院患者Ⅰ類切口進行全樣本量點評，內(nèi)容包括抗菌藥物種類的選擇、預防使用抗菌藥物時間及術(shù)后抗菌藥物的停用時機等。藥師在點評過程中發(fā)現(xiàn)存在如下問題：①選擇藥物不準確，比如優(yōu)先選擇特限類藥物氨曲南、選擇頭孢西丁等；②在沒有做頭孢類藥物皮試之前優(yōu)先使用克林霉素等；③在預防用藥時機上，有的醫(yī)師在手術(shù)的前1 d也就是提前1 d或者在手術(shù)開始的時候預防性使用抗生素，屬于預防性用藥時機不合理；④對于單純的Ⅰ類切口，術(shù)后預防性使用的抗菌藥物時間超過2 d。以上不合理用藥，通過臨床藥師點評及醫(yī)務處等部門的干預之后，都得到明顯改善。目前我院藥物選擇準確率和預防用藥使用時機合格率達到99%以上，Ⅰ類切口預防使用抗生素藥物比例低于20%。

3.1.2 關(guān)于特限類抗菌藥物萬古霉素的規(guī)范使用：我院是國家衛(wèi)生計生委指定的合理用藥網(wǎng)絡醫(yī)院，所以，對于每月使用萬古霉素病歷都需要做用藥分析并上報國家衛(wèi)計委處方點評監(jiān)測網(wǎng)。根據(jù)《北京市處方點評標準》及萬古霉素的藥品說明書，萬古霉素臨床使用濃度為不能超過0.5%。臨床藥師在點評過程中發(fā)現(xiàn)有萬古霉素濃度超過規(guī)定濃度也就是溶媒使用量過少的現(xiàn)象。針對這種情況，藥師及時與醫(yī)師溝通，讓醫(yī)師掌握了萬古霉素的適宜濃度，提高了用藥的合理性[6]。

3.1.3 關(guān)于抗菌藥物的分級管理：我院根據(jù)國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物分級管理的要求將抗菌藥物分為非限制類、限制類及特殊使用類三個等級[7]。我院要求使用特限類抗菌藥物的醫(yī)師必須填寫專用審批表格，然后分別由醫(yī)師所在的科室主任、臨床藥師及醫(yī)務處簽字后才可以使用，特殊急診情況除外。同時，對于使用特限類抗菌藥物的患者必須送檢，檢測病原菌并作藥敏檢驗。這種管理辦法使我院特限類抗菌藥物的使用更加規(guī)范，減少了耐藥性的發(fā)生。

3.1.4 抗菌藥物在控制感染性疾病時的合理用藥：抗菌藥物的使用，應遵循“能窄不寬、能低不高、能少不多”原則[8]，減少不必要的聯(lián)合用藥。臨床藥師應參與臨床查房，提供必要的藥物咨詢，應該熟悉抗菌藥物的藥效學、藥動學及抗菌藥物的不良反應，以達到指導臨床合理使用抗菌藥物的目的。最典型的是氨基糖苷類抗生素，對腎功能和第八對腦神經(jīng)功能的變化有不良反應，使用時應該注意監(jiān)測各項指標。如果是感染比較嚴重的患者，藥師建議醫(yī)師在進行經(jīng)驗用藥的同時，做細菌培養(yǎng)和藥敏檢驗，然后根據(jù)藥敏結(jié)果選用藥物。

3.2 確保住院及門診患者的用藥安全：我院臨床藥師定期參加部分科室的教學醫(yī)療大查房，同時每月對全院各科室各抽取6份出院病歷進行用藥點評，對用藥合理性進行監(jiān)督評價。將用藥不合理情況及時反饋到各科室，對指導和監(jiān)督臨床合理用藥起到了一定的作用。門診藥師在調(diào)劑工作中應認真審核處方，做到“四查十對”，尤其要注意復方制劑的有效成分，如有重復用藥現(xiàn)象，藥師應及時與處方醫(yī)師溝通，建議醫(yī)師更改處方從而避免重復用藥。關(guān)于用藥指導，我院專門設置了藥物咨詢窗口，遇到疾病情況復雜需要多種藥物聯(lián)合使用的患者和使用方法特殊的藥物，如胰島素注射方法及鼻噴劑正確使用方法等，就由咨詢窗口的臨床藥師依據(jù)患者的疾病情況，結(jié)合藥物之間相互作用，對患者進行個體化用藥指導。另外，臨床藥師每月抽取一定數(shù)量的門診使用抗菌藥物處方進行點評，主要發(fā)現(xiàn)如下問題：①診斷與用藥不符，如診斷是高血壓、心力衰竭、糖尿病卻使用抗菌藥物治療；②青霉素類，頭孢菌素類和克林霉素類等時間依賴型抗菌藥物應每日用藥2次但有每日給藥1次的現(xiàn)象。這些問題，通過藥師與醫(yī)師的溝通，得到了明顯改善，提高了處方的合格率。

3.3 患者的用藥教育：為提高患者用藥依從性，臨床藥師對重點患者進行必要的用藥教育。如對于患有癲癇的患者來說需要長期服用藥物，藥師教育患者應該在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導下?lián)Q藥與停藥。除非必需，應避免突然停藥，尤其是巴比妥類和苯二氮類藥物，因為突然停藥可使發(fā)作加重。接受幾種抗癲癇藥物治療時，只能先停一種藥，不能同時停藥，無礙時再停另一種。患有癲癇病的患者，應盡量避免駕駛等。

總之，臨床藥師制的建立及抗菌藥物專項整治活動，給臨床藥師提供了實現(xiàn)其價值的舞臺。臨床藥師既要掌握藥物的知識又要熟悉臨床疾病治療體系，以便更好地進行處方點評工作，最終為患者提供最佳的個體用藥方案，促進合理用藥。

[1] 李煥德.臨床藥學研究與學科發(fā)展[J].中南藥學,2011,9(1):1-3.

[2] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號,2011.

[3] 田麗娟,于培明.我國不合理用藥原因分析及對策探討[J].中國藥房,2005,16(16):1204-1205.

[4] 譚森,易多奇.臨床藥師對臨床不合理用藥的藥學干預分析[J].求醫(yī)問藥(下半月),2012,10(2):259-260.

[5] 孫濤.抗生素的使用與細菌耐藥性[J].中國臨床藥理學雜志,2014, 30(2):151-155.

[6] 白娟,趙先,常瑛,等.246例患者萬古霉素臨床使用情況分析[J].抗感染藥學,2013,10(2):154-158.

[7] 唐昌麗.抗生素分級管理應用分析與體會[J].現(xiàn)代診斷與治療, 2013,24(18):4183-4184.

[8] 阮振寰,張春玲.我院2008年抗菌藥物應用分析與評價[J].西北藥學雜志,2010,25(3):226-227.

R978.1

A

1671-8194（2017）16-0287-02

國家自然科學基金（No.81260035）資助

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