股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段慢性閉塞性病變腔內(nèi)治療中的雙向內(nèi)膜下成形技術(shù)

趙 晶

（沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110101）

股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段慢性閉塞性病變腔內(nèi)治療中的雙向內(nèi)膜下成形技術(shù)

趙 晶

（沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110101）

目的探討在股淺動(dòng)脈SFA長(zhǎng)段閉塞性病變腔內(nèi)治療中雙向內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）應(yīng)用的技術(shù)要點(diǎn)和臨床效果。方法選取2014年5月至2016年5月收治的20例股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞性病變腔內(nèi)治療中應(yīng)用SAFARI技術(shù)對(duì)其進(jìn)行血管腔內(nèi)動(dòng)脈重建治療，其中男性18例，女性2例；年齡65～85歲，平均年齡70.5歲。結(jié)果全組手術(shù)患者技術(shù)成功率為100%。平均踝肱指數(shù)由術(shù)前的0.25提高至術(shù)后3日的0.79。隨訪1～6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間2.5個(gè)月。2例于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，給以置管溶栓抗凝治療后支架內(nèi)再通，患肢血運(yùn)恢復(fù)。結(jié)論對(duì)于股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段慢性閉塞性病變腔內(nèi)重建血運(yùn)治療中應(yīng)用SAFARI技術(shù)成功率高，并且安全有效并發(fā)癥較少，臨床可廣泛應(yīng)用。

動(dòng)脈硬化，股淺動(dòng)脈；閉塞性；內(nèi)膜下血管成形

伴隨著我國(guó)國(guó)民生活水平的提高和人口的老齡化趨勢(shì)，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）的發(fā)病率逐年升高。當(dāng)前，PTA和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形支架植入（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）已成為治療的重要手段。對(duì)于股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段慢性閉塞性疾病，腔內(nèi)動(dòng)脈成型手術(shù)時(shí)無(wú)法真腔通過(guò)的病例，遂單純內(nèi)膜下成形術(shù)無(wú)法回到真腔時(shí)，雙向內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）[1-2]可提高手術(shù)成功率并減少血管的損傷。本文回顧分析2014年5月至2016年5月收治的采用SAFARI技術(shù)對(duì)患肢進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)治療的20例共22條長(zhǎng)段股淺動(dòng)脈CTO病變患者資料。探討該技術(shù)的要點(diǎn)和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年5月至2016年5月，我科采用SAFARI技術(shù)對(duì)20例股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞性病變患者進(jìn)行了治療。其中男性18例，女性2例。年齡65～85歲，平均70.5歲。按Rutherford下肢缺血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：3級(jí)3例（3/20），4級(jí)7例（7/20），5級(jí)8例（8/20），6級(jí)2例（2/20）?；颊吆喜⒏哐獕翰?1例（11/20），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例（2/20），糖尿病5例（3/20），腦卒中4例（4/20）。術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒和計(jì)算機(jī)斷層X(jué)線(xiàn)血管造影CTA檢查確診和評(píng)估。病變部位：左股淺動(dòng)脈13例，右股淺動(dòng)脈5例，雙側(cè)股淺動(dòng)脈2例。病變段長(zhǎng)度13～25 cm。所有入組的病例均為嘗試順行方向通過(guò)CTO病變失敗后，再采用SAFARI技術(shù)進(jìn)行腔內(nèi)治療。術(shù)前平均踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）為0.25。

1.2 治療方法：手術(shù)于導(dǎo)管室DSA機(jī)上進(jìn)行，患者取平臥位，于對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈處局部麻醉采用Seldinger穿刺法逆行穿刺，穿刺成功后置入55 cm的6F血管長(zhǎng)鞘。通過(guò)長(zhǎng)鞘置入泥鰍導(dǎo)絲引入125 cm的5F椎動(dòng)脈導(dǎo)管，于病變處，插入V-18導(dǎo)絲通過(guò)病變段血管，當(dāng)導(dǎo)絲無(wú)法于閉塞病變段真腔通過(guò)病變時(shí)頭端鉆入該動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜之間的間隙，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管交替前進(jìn)，形成一個(gè)連續(xù)的內(nèi)膜下腔。通過(guò)病變后導(dǎo)絲仍無(wú)法回入遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔或不能在理想的部位突破內(nèi)膜時(shí)，可于病變段血管遠(yuǎn)端通暢血管穿刺（一般為股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈等），采用SAFARI技術(shù)對(duì)病變血管繼續(xù)完成腔內(nèi)成型治療。具體操作方法為：將椎動(dòng)脈導(dǎo)管置于病變段血管內(nèi)膜下腔內(nèi)，在路圖模式引導(dǎo)下，用22G微穿刺針于遠(yuǎn)端預(yù)穿刺的動(dòng)脈逆向穿刺，于穿刺針內(nèi)引入V-18的導(dǎo)絲，退出穿刺針，置入血管鞘心。導(dǎo)絲配合椎動(dòng)脈導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)DSA機(jī)使其在一個(gè)合適的平面上匯合，于股動(dòng)脈血管鞘內(nèi)拉出導(dǎo)絲建立工作軌道。根據(jù)病變位造影結(jié)構(gòu)選擇合適的血管支架依次置入，支架重疊1 cm，starclose封堵器封堵股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，多數(shù)遠(yuǎn)端的逆行穿刺點(diǎn)無(wú)需特殊處理，如需處理可用小球囊貼敷。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前至少3 d口服用拜阿司匹林配合硫酸氫氯吡格雷片分別0.1 g/d、75 mg/d抗血小板治療，術(shù)中應(yīng)用普通肝素按1 mg/kg的劑量行全身肝素化，并定時(shí)追加。為保證圍手術(shù)期支架的通暢率術(shù)后連續(xù)3 d給予低分子肝素5000 U，每天2次，同時(shí)口服拜阿司匹林0.1 g/d。4 d起給以停止低分子肝素皮下注射，增加口服硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，6個(gè)月后停硫酸氫氯吡格雷片繼續(xù)口服拜阿司匹林0.1 g/d長(zhǎng)期。

1.4 評(píng)估結(jié)果：①手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定：術(shù)后動(dòng)脈造影顯示支架形態(tài)良好無(wú)變型或移位血流通暢，病灶段完全開(kāi)通或病變動(dòng)脈殘余狹窄＜30%；病變遠(yuǎn)端血管內(nèi)壓力恢復(fù)，趾腹毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)時(shí)間較前好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈缺血的臨床癥狀如麻涼痛等消失或明顯改善。②隨訪項(xiàng)目：根據(jù)患者依從性于治療后，分別于1、3、6、12個(gè)月行病變血管彩色多普勒超聲或CTA檢查支架腔內(nèi)血流通暢情況。發(fā)現(xiàn)血流緩慢或滯留即做相應(yīng)介入治療處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，進(jìn)行t或卡方檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

在我科收治的20例患者中，根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)其手術(shù)成功率為100%。術(shù)后根據(jù)患者依從性進(jìn)行隨訪1～6個(gè)月，18例患者治療患肢體血流通暢，通暢率為90.00%。其中2例患者于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，給予導(dǎo)管接觸局部溶栓治療后支架腔內(nèi)血流保持通暢。術(shù)前及術(shù)后患者平均ABI分別為0.25和0.89，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后患者自覺(jué)患肢麻涼痛等缺血癥狀和體征均明顯改善，趾腹飽滿(mǎn)，淺靜脈恢復(fù)充盈，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)良好。

3 討 論

3.1 下肢動(dòng)脈CTO病變治療特點(diǎn)：隨著生活水平的提高，下肢動(dòng)脈CTO病變的患者發(fā)病率逐年上升，當(dāng)下肢動(dòng)脈CTO病變出現(xiàn)慢性下肢重癥缺血癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)積極外科治療。研究表明該類(lèi)患者如僅行保守治療，對(duì)于未行截肢的患者只有50%能存活下來(lái)，而存活下來(lái)的患者仍將被靜息痛、潰瘍、足趾或肢體遠(yuǎn)端壞疽等病癥所困擾，對(duì)于1年內(nèi)行大腿截肢率為25%[3]。對(duì)于腔內(nèi)技術(shù)正處于蓬勃發(fā)展時(shí)期，對(duì)于此類(lèi)患者的腔內(nèi)治療逐漸增多，并且隨著技術(shù)與器材的不斷改進(jìn)，其遠(yuǎn)期結(jié)果逐漸改善。

3.2 SAFARI治療的特點(diǎn)：SAFARI技術(shù)于2003年由Spinosa等[4]首先報(bào)道。該技術(shù)主要為近端無(wú)法完成腔內(nèi)成型治療時(shí)，患者病變遠(yuǎn)端存在較好的流出通道時(shí)，應(yīng)用超聲或路圖引導(dǎo)下完成遠(yuǎn)端穿刺，建立完整的工作軌道，進(jìn)而完成患者的治療。可以肯定的說(shuō)SAFARI技術(shù)的出現(xiàn)使內(nèi)模下成型的技術(shù)的成功率顯著提高了。Gandini等[5]更是認(rèn)為，應(yīng)將SAFARI技術(shù)作為治療累及ā動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉CTO病變患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

3.3 SAFARI技術(shù)要點(diǎn)：①SAFARI技術(shù)是在進(jìn)行腔內(nèi)成型治療時(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下無(wú)法順利返回真腔或在有限的長(zhǎng)度內(nèi)無(wú)法返回真腔而出現(xiàn)的技術(shù)，完成此技術(shù)要熟練掌握各種穿刺技術(shù)包括順行和逆行在內(nèi)以及遠(yuǎn)端逆穿技術(shù)。②在此技術(shù)操作過(guò)程中重點(diǎn)為使順行導(dǎo)管和逆行導(dǎo)絲建立一個(gè)軌道，當(dāng)在某一個(gè)水平面下導(dǎo)絲和導(dǎo)管在同一個(gè)內(nèi)膜下時(shí)，可以將逆行導(dǎo)絲穿入順行導(dǎo)管內(nèi)，由近心端拉出從而建立工作軌道以進(jìn)行下一步PTA及支架置入治療。當(dāng)導(dǎo)絲和導(dǎo)管無(wú)法在同一個(gè)內(nèi)膜下腔時(shí)，需要由兩端同時(shí)引入球囊，將兩方向球囊同時(shí)擴(kuò)張使重疊處的內(nèi)膜充分撕裂，內(nèi)膜下腔融合，使導(dǎo)絲再次穿入導(dǎo)管建立工作軌道以進(jìn)行下一步PTA及支架置入治療。③操作過(guò)程中，當(dāng)在有限的閉塞段導(dǎo)絲導(dǎo)管仍無(wú)法回到真腔時(shí)，可嘗試用V-18導(dǎo)絲末端硬頭刺破內(nèi)膜，即使操作失敗時(shí)，因?qū)Ч軐?dǎo)絲較細(xì)也不會(huì)造成危險(xiǎn)性出血。④逆穿技術(shù)要點(diǎn)，選擇合適的穿刺血管，可以為股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端、腓動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈，應(yīng)用路圖或超聲引導(dǎo)下穿刺。DSA下操作時(shí)使穿刺針與血管投射在同一個(gè)水平面上。由于穿刺ā動(dòng)脈時(shí)需要變換患者體位，所以我們沒(méi)有采用。手術(shù)解剖暴露下穿刺閉塞遠(yuǎn)段動(dòng)脈應(yīng)作為最后一項(xiàng)選擇方法。⑤術(shù)后遠(yuǎn)端穿刺點(diǎn)球囊貼敷，防止穿刺點(diǎn)出血。

3.4 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防：SAFARI技術(shù)操作中較常見(jiàn)的并發(fā)癥為動(dòng)脈穿孔出血、動(dòng)脈栓塞及腹膜后血腫，預(yù)防措施如下[6]：①動(dòng)脈穿孔：內(nèi)膜下動(dòng)脈成型操作中發(fā)生動(dòng)脈穿孔的概率是常規(guī)血管內(nèi)介入治療的2倍[7]，技術(shù)操作過(guò)程中，可應(yīng)用“冒煙技術(shù)”（即間斷推注少量對(duì)比劑）來(lái)判斷是否出現(xiàn)對(duì)比劑外滲的情況，根據(jù)出血量情況可以壓迫、球囊貼敷等治療，必要時(shí)給以彈簧圈栓塞治療。②遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞：在下肢動(dòng)脈進(jìn)行腔內(nèi)治療時(shí)由于斑塊等碎裂等可出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管栓塞的情況，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為5%～8%。當(dāng)出現(xiàn)栓塞時(shí)，可根據(jù)栓子大小及栓塞部位采取置管溶栓、抽吸及手術(shù)切口取栓等相應(yīng)治療。從而保證較好的血液流出道存在，保證肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)[8]。③腹膜后血腫：在現(xiàn)階段穿刺技術(shù)的不斷被大家熟知，特別對(duì)于對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆穿時(shí)其發(fā)生率明顯下降。對(duì)于新進(jìn)行腔內(nèi)治療技術(shù)操作的醫(yī)師尤其應(yīng)注意此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及預(yù)防。術(shù)中、術(shù)后要加強(qiáng)觀察及護(hù)理，給以常規(guī)行血液分析檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血色素下降。對(duì)于出現(xiàn)患者低血容量癥狀的患者，則需立即行相應(yīng)各項(xiàng)檢查，以及早診斷并處理。腹膜后血腫一般不需手術(shù)處理。對(duì)側(cè)逆行股動(dòng)脈穿刺較順行穿刺發(fā)生腹膜后血腫的概率較小。

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Bi-directional Subphylation in the Treatment of Chronic Obstructive Lesions with Long Segment of Superficial Femoral Artery

ZHAO Jing
(Shenyang Second Traditional Chinese Medicine Hospital, Shenyang 110101, China)

ObjectiveTo investigate the technique details and clinical effect of subintimal arefial flossing with antegrade-retrograde intervention in treatment of superficial femoral artery occlusion.MethodsBetween May 2014 and May 2016, 20 patients underwent endovascular recanalization with SAFARI technique. There were 18 male and 2 female patients with a mean age of 70.5 years. There were 3 patients.ResultsThe total achievement ratio was 100%;The ankle brachial index(ABI)was preoperative 0.25 and postoperative 0.79 respectivel, and post-operative ABI was significantly higher than that before operation.ConclusionsSAFARI is safe and effective in treatment of superficial femoral artery occlusion. When it is failure to renter the distal true lumen with subintimal angioplasty technique.

Teriosclerosis obliteran; Superficial femoral arter; Angioplasty; Subintimal angioplasty

R543.5

B

1671-8194（2017）16-0012-02