經劍突下切口胸腔鏡同期治療雙側肺大皰30例

王俊峰 付玉東 闞強波 侯 波 吉紅波 黃若山 李明學 賈國華 趙章勇

(曲靖市第一人民醫(yī)院胸心外科，曲靖 655000)

·經驗交流·

經劍突下切口胸腔鏡同期治療雙側肺大皰30例

王俊峰 付玉東*闞強波 侯 波 吉紅波 黃若山 李明學 賈國華 趙章勇

(曲靖市第一人民醫(yī)院胸心外科，曲靖 655000)

目的 探討經劍突下切口胸腔鏡同期治療雙側肺大皰的臨床價值。 方法 2014年1月～2016年1月我院對30例雙側肺大皰采用單孔胸腔鏡同期手術，劍突下4 cm切口作為單孔，將胸腔鏡置入病變較重側胸腔后，尋找到肺大皰，對基底直徑<0.5 cm 大皰直接電棒燒灼；基底直徑0.5～2 cm大皰Hem-o-lok夾閉或切除后縫扎處理；基底直徑> 2 cm的片狀肺大皰用Endo-GIA切除。一側手術完成后，再經單孔將胸腔鏡置入對側胸腔，同法完成對側手術。 結果 術中出血量(53.1±17.6)ml，手術時間 (105.6±20.3)min，術后胸管留置時間(6.3±2.5)d，術后住院時間(8.9±2.6)d。術后肺漏氣2例，經胸腔沖洗后治愈。30例術后隨訪3～12個月，平均7.6月，均無復發(fā)。 結論 經劍突下切口單孔胸腔鏡同期手術治療雙側肺大皰安全、可靠。

電視胸腔鏡手術； 同期手術； 雙側肺大皰

目前，電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)治療肺大皰已廣泛應用于臨床[1]，既往常采用開胸肺大皰切除術，但切口長, 術后切口疼痛劇烈, 恢復期長。雙側肺大皰需要行胸骨正中劈開同期手術或二次開胸分期或二次VATS分期肺大皰切除術，手術創(chuàng)傷大，且分次手術費用昂貴, 患者難以接受[2]。2014年1月～2016年1月我們對30例雙側肺大皰行經劍突下切口單孔胸腔鏡同期手術治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男21例，女9例。年齡14～65歲，(20.1±3.7)歲。均伴有不同程度呼吸困難、胸悶。入院時雙側均有氣胸10例,入院時僅有一側氣胸，住院后再發(fā)另一側氣胸20例。左側氣胸肺壓縮<30% 10例, 31%～70% 18例, >70% 2例；右側氣胸肺壓縮<30% 9例, 31%～70% 16例, >70% 5例。術前均常規(guī)行胸部CT或胸片檢查明確診斷,合并慢性阻塞性肺病1例，原發(fā)性高血壓1例，胸腔積液10例。既往單側氣胸20例，雙側氣胸5例。

病例選擇標準：①雙側發(fā)作的自發(fā)性氣胸；②雙側肺大皰較大或較廣泛, 有呼吸困難癥狀；③肺大皰大于1/2胸腔體積，無論有無臨床癥狀；④雙側肺大皰合并自發(fā)性氣胸；⑤經胸腔閉式引流>3 d，肺仍持續(xù)漏氣者。

1.2 方法

全麻，雙腔氣管插管。仰臥位，肩部稍墊高，常規(guī)消毒鋪巾。劍突下4 cm切口作為單孔，切開腹直肌，用手向胸肋三角方向鈍性分離，先處理病變較重一側胸腔，經單孔將胸腔鏡置入病變較重側胸腔后，尋找到肺大皰。對于肺表面的肺大皰，肺鉗直接鉗夾肺葉，暴露出大皰，基底直徑<0.5 cm 肺大皰直接電棒燒灼；基底直徑0.5～2 cm肺大皰Hem-o-lok夾閉或切除后縫扎處理；基底直徑> 2 cm片狀肺大皰, 用Endo-GIA切除。對位于葉間裂的肺大皰，肺鉗鉗夾肺葉充分暴露出葉間裂，直接用肺圓針縫扎加固處理。徹底止血后，用干紗布摩擦壁層胸膜以促進胸膜粘連。一側手術完成后，再經單孔將胸腔鏡置入對側胸腔，同法完成對側手術。于劍突下單孔處留置左、右胸管各1根。

2 結果

手術均順利完成，術中出血量(53.1±17.6)ml，手術時間 (105.6±20.3)min，術后胸管留置時間(6.3±2.5)d，術后住院時間(8.9±2.6)d。術后肺漏氣2例，經胸腔沖洗后治愈。30例術后隨訪3～12個月，平均7.6月，均無復發(fā)。

3 討論

肺大皰是胸外科的常見肺部疾病之一, 運動或劇烈咳嗽時可能會導致肺大皰破裂引起自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸單側發(fā)作最常見，雙側同時發(fā)作較少見，經保守治療、胸腔穿刺術或胸腔閉式引流術可使氣胸自行吸收，但仍有約25%患者反復發(fā)作氣胸[3]，此類患者需要手術治療。既往常采用開胸肺大皰切除術，但此術式對患者創(chuàng)傷較大,破壞胸壁的順應性, 影響患者術后肺功能，且并發(fā)癥多，手術瘢痕大，影響美觀, 患者難以接受[2]。VATS很好地解決了這些問題, 具有創(chuàng)傷小、住院時間短、術后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床上已廣泛開展[4～10]。VATS為雙側肺大皰患者開辟了新的治療途徑[11～14]。經劍突下切口單孔胸腔鏡同期治療雙側肺大皰,較傳統(tǒng)胸骨正中切口開胸手術減少肌肉神經損傷和并發(fā)縱隔炎、骨髓炎等風險[15]，也減輕分期分側手術帶給患者的再次手術痛苦，減輕患者精神和經濟負擔。

我們認為VATS同期雙側肺大皰切除術的優(yōu)勢在于：①同期手術治療雙側肺大皰，住院時間縮短，醫(yī)療費用降低，并發(fā)癥減少，患者的痛苦減輕；②取仰臥位一次體位，可避免2次翻身擺體位，縮短手術時間；③胸壁損傷小, 利于患者術后咳嗽、咯痰, 利于術后肺功能盡快恢復；④手術創(chuàng)傷小,出血少,切口美觀,疼痛輕,恢復快。不足之處：①若肺大皰較多時，需要使用較多的切割縫合器釘倉，費用也較高；②若較大肺大皰位于肺實質深處，手術操作有局限性。

經劍突下單孔胸腔鏡同期治療雙側肺大皰的適應證:①雙側發(fā)作的自發(fā)性氣胸；②雙側肺大皰較大或較廣泛,有呼吸困難癥狀；③肺大皰大于1/2胸腔體積，無論有無臨床癥狀；④雙側肺大皰并自發(fā)性氣胸；⑤經胸腔閉式引流>3 d，肺仍持續(xù)漏氣者。

雖然VATS同期治療雙側肺大皰療效顯著，但還需注意以下方面:①雙側氣胸或無氣胸患者，先處理病變較重一側；②雙側肺大皰合并一側氣胸患者，先手術治療氣胸側；③術后常規(guī)胸膜固定，減少術后復發(fā)；④手術操作仔細，避免引起縱隔氣腫；⑤若肺葉上大皰較多或實質內肺大皰，必要時可換腔鏡體位或改開胸肺葉切除。

綜上所述，我們認為經劍突下切口單孔胸腔鏡同期手術治療雙側肺大皰是一種較安全可靠的方式，適合臨床應用。

1 Hyland MJ, Ashrafi AS, Crpeau A, et al. Is video-assisted thoracoscopic surgery superior to limited axillary thoracotomy in the management of spontaneous pneumothorax? Can Respir J,2001,8(5):339-343.

2 徐 剛,羅 猛,宋永祥,等.電視胸腔鏡治療雙側肺大皰 28 例手術體會.貴州醫(yī)藥,2006,30(9):823.

3 陳鴻義,王 俊,主編.現(xiàn)代胸腔鏡外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997.88.

4 楊 帆,李 曉,任斌輝,等.多中心全胸腔鏡肺葉切除手術600例.中華胸心血管外科雜志,2010,26(5):307-309．

5 楊德松,劉彥國,姜冠潮,等.胸腔鏡手術治療伴肺外惡性腫瘤史的孤立性肺結節(jié)54例分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):193-196．

6 劉倫旭.胸腔鏡肺癌切除:多樣化的手術切口和流程.醫(yī)學與哲學(臨床決策論壇版),2011,32(9):11-13.

7 楊 帆,李 曉,王 俊,等.連續(xù)300例全胸腔鏡肺葉切除術及中期隨訪分析.中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18(2):95-98.

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9 曾 劍，劉金石.胸腔鏡輔助肺癌切除術后生活質量的研究.中國肺癌雜志, 2014,17(3): 209-214.

10 劉倫旭,車國衛(wèi),王 允,等.電視胸腔鏡手術治療肺良性疾病128例.中國胸心血管外科臨床雜志,2008,15(1):29-31.

11 趙長明,呂 靜,譚 程,等.電視胸腔鏡手術同期治療雙側原發(fā)性自發(fā)性氣胸的臨床.中國胸心血管外科臨床雜志,2013,20(4):474-475.

12 王 飛,楊 劼,葉國麟,等.電視胸腔鏡手術治療雙側肺大泡：同期手術優(yōu)于分期手術.中國胸心血管外科臨床雜志,2013,20(2):238-240.

13 吳偉彬,廖洪映,韋正超, 等.應用電視胸腔鏡同期治療雙側原發(fā) 性自發(fā)性氣胸.中山大學學報醫(yī)學科學版,2009,30(4S):162-164.

14 劉 鋒,莫緒明,鄒 衛(wèi),等. 雙側肺大皰同期電視胸腔鏡外科治療 53例分析. 南京醫(yī)科大學學報(自然科學版),2007,27(5):511-514.

15 Ayed AK. Bilateral video-assisted thoracoscopic surgery for bilateral spontaneous pneumothorax. Chest, 2002,122(6): 2234-2237.

(修回日期：2016-07-28)

(責任編輯：李賀瓊)

Subxiphoid Incision Thoracoscopic Treatment for Bilateral Bullous Lung Disease in One-stage Operation: Report of 30 Cases

WangJunfeng,FuYudong,KanQiangbo,etal.

DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,FirstPeople’sHospitalofQujing,Qujing655000,China

FuYudong,E-mail: 410986805@qq.com

Objective To investigate the clinical value of subxiphoid incision thoracoscopic treatment for bilateral bullous lung disease in one-stage operation. Methods We selected 30 patients with bilateral bullous lung disease treated by single hole thoracoscopic surgery at the same period in our hospital from January 2014 to January 2016. An incision under the xiphoid was made. The thoracoscope was put into the pleural cavity through the single hole where had more serious lesions. The pulmonary bulla with basal diameter < 0.5 cm was cauterized directly; the bulla with basal diameter 0.5-2 cm was clipped and closed with Hem-o-lok or removed after ligation; the patchy bulla with basal diameter > 2 cm was given Endo-GIA resection. After one side of the surgery was completed, the same method was used to complete the contralateral surgery. Results The amount of bleeding during the operation was (53.1±17.6) ml, the operation time was (105.6±20.3) min, the postoperative time of chest tube was (6.3±2.5) d, and the time of postoperative hospital stay was (8.9±2.6) d. After the operation, pulmonary air leakage occurred in 2 cases, which was cured after chest irrigation. All the patients were followed up for 3-12 months, with an average of 7.6 months. No recurrence was found. Conclusion The subxiphoid incision thoracoscopic treatment for bilateral bullous lung disease in one-stage operation is safe and reliable.

Video-assisted thoracoscopic surgery; One-stage operation; Bilateral bullous lung disease

，E-mail：410986805@qq.com

B

1009-6604(2017)02-0187-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.022

2016-04-17)