寒地城市兒科“治未病”思想的運用*

關(guān)洋洋劉志偉尤 卓景偉超△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

·證治探討·

寒地城市兒科“治未病”思想的運用*

關(guān)洋洋1劉志偉2尤 卓1景偉超1△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

用“治未病”思想指導(dǎo)寒地城市兒科的護理、保健和治療，通過注意適寒溫，避風燥，節(jié)飲食，防食復(fù)，養(yǎng)正氣，防時感、疫病，調(diào)情志，強體魄，知病勢，防傳變，慎養(yǎng)胎，達到“未病先防”“既病防變”“病后防復(fù)”的目的，為寒地城市兒科的醫(yī)療事業(yè)貢獻綿薄之力。

治未病 寒地城市 兒科 保育

《素問·異法方宜論》就指出“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也”［1］。我國幅員遼闊，地形復(fù)雜，南北相異，地域不同，五行之氣特點亦不同，故氣候特點、人的體質(zhì)、生活習(xí)慣、發(fā)病特點、養(yǎng)生方法迥異?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“北方生寒”。學(xué)者習(xí)慣將北方寒冷地區(qū)城市稱為 “寒地城市”。寒地城市由于其獨特的氣候地理環(huán)境，“治未病”、重視調(diào)攝對患兒的康復(fù)具有更重要的意義，特闡述如下。

1 寒地城市的概念

寒地城市是根據(jù)城市所在地域的冬季氣候特征所定義的一個籠統(tǒng)的概念，因冬季漫長、氣候嚴酷而給城市生活帶來不利影響的城市。一般指北緯45°以北的高緯地帶，每年至少2個月的時間日平均氣溫在0℃以下的城市［2］。

2 “治未病”思想的內(nèi)容

《素問·四氣調(diào)神大論》曰“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”［3］！《靈樞·逆順》說“方其盛也，勿敢毀傷，刺其已衰，事必大昌。故曰：上工治未病，不治已病。此之謂也”［4］?！秲?nèi)經(jīng)》提出了“治未病”的概念，強調(diào)未病先防的重要性?！峨y經(jīng)·七十七難》曰“經(jīng)言上工治未病，中工治已病者，何謂也？然所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也”［5］。上等醫(yī)生懂得把握疾病發(fā)展趨勢，運籌帷幄，未雨綢繆，防止傳變。仲景在《傷寒論·辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治》指出疾病初愈，宜慎起居、節(jié)飲食、勿作勞，做好善后與調(diào)理，乃疾病愈后防止復(fù)發(fā)的思想。唐代孫思邈在《千金要方》中言“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病。若不加心用意，于事混淆，即病者難以救矣”［6］，指出一個高水平的醫(yī)生治病于難救之先，即治未病之病。元代名醫(yī)朱震亨在《丹溪心法》中說“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先。蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而后治，所以為醫(yī)家之法；未病而先治，所以明攝生之理”［7］。提出治未病以“攝生”比“醫(yī)家之法”更為高明?！爸挝床　彼枷胴灤┲嗅t(yī)學(xué)的發(fā)展，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的精妙高深，是中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)的精髓，包括“未病先防”“既病防變”“病后防復(fù)”3個方面。

3 寒地城市小兒生理病理特點

《素問·異法方宜論》云“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫”［1］?！兜は姆ā分杏涊d了“西北二方，極寒肅殺之地，故外感甚多”［8］。寒地城市氣候寒冷多風，水土剛強，居處干燥，故多風、寒或燥氣為病。北方氣溫偏低且變化較劇，寒冷季節(jié)長，日照時間短，人們相對少動，消耗能量較少，代謝速度較慢，肉類、乳酪等肥甘厚膩飲食較南方多，因此北方兒童形體相對敦厚、壯實，腠理較致密而少開泄，血脈運行滯澀，衛(wèi)氣閉藏，形體肥胖多濕，且陽氣不足。因此，從外感病因講，北方小兒易感風、寒、燥邪；從內(nèi)傷病因講，北方小兒多痰濕、陽虛。小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，行氣未充，易虛易實，易寒易熱，心、肝常有余，肺、脾、腎常不足。風為百病之長，寒邪最易傷陽，燥邪最易傷陰，小兒腠理疏薄，逢風、寒、燥氣當令之時，或季節(jié)交替，或氣溫突變，外邪襲表，衛(wèi)陽調(diào)節(jié)不及而發(fā)生肺系疾病。小兒脾胃薄弱，寒氣易傷脾陽，出現(xiàn)脾寒腹?jié)M腹痛；而脾肺為母子之臟，脾氣不足，則不能生肺氣，風邪易感。腎中寓含元陰元陽，為一身之氣的根本，受寒邪所傷，膀胱氣化不利，則易發(fā)尿頻；且小兒腎氣未固，子盜母氣，亦為小兒易感的重要因素。所以，寒地城市兒科的常見病、多發(fā)病，是由小兒體質(zhì)特點和地域因素共同決定的。

4 寒地兒科“治未病”思想的具體運用

4.1 適寒溫，避風燥 寒地城市冬季氣溫低，室內(nèi)外溫差較大，患兒寒溫不能自調(diào)，故室外活動應(yīng)重棉厚衣、顧護陽氣。冬季室內(nèi)干燥，燥氣偏盛，可適當調(diào)節(jié)室內(nèi)濕度。我國寒地城市為冬季供暖地區(qū)，天寒地凍氣壓低，大量煙塵排放到空氣中，出現(xiàn)霧霾天氣，成為肺系疾病的重要誘發(fā)因素，其致病特點類似“燥邪”，應(yīng)合理避之以減輕有毒顆粒對呼吸道的損害。寒地城市冬春季面癱的發(fā)病率較高，多是由正氣不足，脈絡(luò)空虛，風寒乘虛入中經(jīng)絡(luò)所致；春季多發(fā)性抽動癥復(fù)發(fā)較多，多由風邪當令之季，外風引動內(nèi)風所致。《素問·上古天真論》曰“虛邪賊風，避之有時”。風為百病之始，疾病的預(yù)防首當避風邪?！吨T病源候論》說“解脫換易衣裳及洗浴，露兒身體，不避風冷，風冷因客膚腠，搏血氣則熱，入于胃，則腹脹痛而嘔逆吐也”［9］。筆者在臨床上常見到外感病尚未愈因沐浴后受風、開車窗受風、室內(nèi)空氣對流受風、夏季吹空調(diào)受風而病情復(fù)發(fā)者。正氣未復(fù)而復(fù)感邪氣，病發(fā)后病情往往較前加重，因此恢復(fù)期更應(yīng)避風邪。正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》所云“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經(jīng)絡(luò)”。

當然，亦不可讓患兒久居密室?！吨赜喭ㄋ讉摗氛f“此證由于小兒之父母恐兒受寒。覆被過多。著衣過濃?；蚨路课轃峥贿^暖。以致小兒每日出汗。汗多亡血……蓋汗多亡血者。本臟自病。汗多亡衛(wèi)外之陽。則易感六淫之邪也。全賴明醫(yī)參透此理。于平日預(yù)先告諭小兒之父母。勿令過暖汗多亡血。暗中減少無窮之病矣。所謂治未病也”［10］。寒地城市冬季集中供暖，高層地熱的盛行，大多數(shù)小兒生活環(huán)境相對過熱，汗多則衛(wèi)外不固，賊風易湊；同時，汗多傷陰液，有悖于“秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生理念，待萬物復(fù)蘇，陽氣升發(fā)的春季，陰虛之體更易感受溫熱邪氣。正如《素問·金匱真言論》所言“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”。因此，家長保育可遵從《備急千金要方》所述“凡天和暖無風之時，令母將兒于日中嬉戲，數(shù)見風日，則血凝氣剛，肌肉牢密，堪耐風寒，不致疾病”［11］。

總之，小兒肺常不足，衛(wèi)外不固，衣被過厚則易劫陰汗出當風，過薄則易外感風寒邪氣。宜如《幼科發(fā)揮·胎疾》所云“順乎天時，適其寒溫，則不傷冷傷熱矣”。診療中可囑隨溫度變化適當增減衣物，即以安靜狀態(tài)下不出汗、無冷感為宜。

4.2 節(jié)飲食，防食復(fù) “節(jié)”為治節(jié)、管理之意。生活水平的提高，父母的嬌寵，地域飲食的特點使寒地城市兒童過食肥甘厚膩，日久損傷脾胃，甚至蘊濕生熱傷陰，小兒感邪后更易化熱。尤其冬季流感季節(jié)，小兒濕（食）熱內(nèi)蘊，陽氣封藏于里，外感風熱邪氣或外感風寒入里化熱，兩熱相搏，充斥內(nèi)外，小兒表現(xiàn)為一派陽、熱、實之象，熱勢較高，病程纏綿。治療固不可忽視內(nèi)熱，然平素飲食尤宜適中清淡，多食粗糧、蔬菜，少食肥甘厚膩及辛辣香燥之品。寒地冬季寒氣盛，陽氣閉于里，春季短暫，郁陽迅速發(fā)于外，易出現(xiàn)內(nèi)火上攻之證，如口瘡、目赤、咽腫、牙痛等，故陽氣升發(fā)季節(jié)飲食尤宜性涼清淡。再則，《靈樞·邪氣臟腑病形》說“邪之中人臟，奈何？曰：形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”。外感風寒或患肺系疾病的兒童須忌食冷飲。

《素問·熱論篇》載“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也”。熱病食肉可致病復(fù)?！吨赜啅V溫熱論》曰“溫熱瘥后，胃氣尚虛，余邪未盡，若納谷太驟，則運化不及，余邪假食滯而復(fù)作”［12］。溫熱病愈后過食早食亦可致病復(fù)?！队子准伞ぞ砣罚?3］指出“小兒賴此以為命，與乳母氣候相關(guān)，吉兇共際。是以母食熱，子受熱；母食寒，子受寒；母食毒，子中毒。又惟葷酒油膩，甘肥凝滯之物為尤甚，故凡小兒有病，但得乳母忌口，即不藥亦能自愈”。因此，嬰患乳母須嚴格忌口，以促進康復(fù)、防止加重。此外“小兒病后，必不可妄用葷腥，只可素食調(diào)理”?？傊和飧袩岵『笕槟讣煽诜矢?，飲食需循序漸進，由少到多，由稀到稠，由素到葷，由易消化到正常飲食，切勿強食，待胃氣復(fù)蘇，方可食補，不可抱薪救火，操之過急。

4.3 養(yǎng)正氣，防時感、疫病 傳染病的預(yù)防一直都是醫(yī)療工作者的工作重點，傳染病大都屬于溫病學(xué)范疇。早在《靈樞·歲露論》就有記載“歲多賊風邪氣，寒溫不和，則民多病而死矣”?！秱摗贰胺矔r行者，春時應(yīng)暖而反大寒，夏時應(yīng)熱而反大涼，秋時應(yīng)涼而反大熱，冬時應(yīng)寒而反大溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也”［14］。時行之氣所致的時氣病分為時行寒疫和冬溫兩大類，具有流行性，可具有傳染性，感時行之氣而發(fā)病則為時感。若傳染性強，可引起大面積流行的則屬疫病［15］。寒地城市寒氣盛行，季節(jié)交替明顯，氣溫變化劇烈，易出現(xiàn)“寒溫不和”；冬季室內(nèi)如春，室外酷寒，實乃“非其時而有其氣”，故寒地易有“時行之氣”。臨床上時行寒疫和冬溫均不少見。這些疾病的預(yù)防是寒地城市兒科“治未病”的重要內(nèi)容。在信息溝通發(fā)達的時代，醫(yī)生需要有敏銳的洞察力，掌握疾病的流行態(tài)勢，熟知疾病的早期癥狀，積極辨證施治進行干預(yù)。溫病在未傳變之前，病情輕淺之時，及時治療，防止傳變。此外，寒地城市冬季室內(nèi)空間較封閉，醫(yī)療場所應(yīng)注意定期通風換氣。傳染性疾病患兒須隔離治療；恢復(fù)期兒童避免到幼兒園、學(xué)校、游樂場所等人口密集的公共場合，仍存在復(fù)感的風險；健康兒童避免接觸傳染源，包括已感染而癥狀不顯的患兒家屬。

《素問·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問·評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”。小兒預(yù)防時感、疫病，首當其沖應(yīng)扶助正氣，如可通過“捏脊療法”，捏拿督脈、足太陽膀胱經(jīng)、臟腑背俞穴部位皮膚健脾強腎、疏通經(jīng)絡(luò)、振奮陽氣，抵御外邪入侵?！鹅`樞·本神》“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”。如春季不驟然減衣，夏季不暴食冷飲，秋季少食辛辣炙煿，冬季勿居熱過汗。這種養(yǎng)生理念同樣適用于時感、疫病的預(yù)防。

4.4 調(diào)情志，強體魄 寒地城市冬季日照不足，室外景色單調(diào)，易使人心理壓抑；“久視傷血”“久坐傷肉”，過重的學(xué)習(xí)負擔，使學(xué)齡期兒童心陰暗耗，水不涵木，木旺土虛，木火刑金。《素問·上古天真論》曰“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。因此，寒地兒童同樣要注意調(diào)暢情志，顧護真氣，給孩子營造寬松的生活學(xué)習(xí)環(huán)境；對于患病兒童應(yīng)注意減輕學(xué)習(xí)負擔，減輕精神壓力，注意休息，促進康復(fù)。

寒地城市兒童冬季缺乏室外運動，少動多靜，易致氣血凝滯，痰瘀互阻，陽氣郁結(jié)，因此做適當室內(nèi)運動是十分必要的。運動固然耗氣，但適合個人體質(zhì)的運動，能以較小的耗氣為代價，達到行氣化痰、活血養(yǎng)血、振奮陽氣之目的，反過來會有補益氣血之功。但切忌運動后汗出當風。

4.5 知病勢，防傳變 “治未病”對醫(yī)生在疾病治療上提出了要求。《臨證指南醫(yī)案·卷十·幼科要略》指出“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”［16］。小兒為純陽之體，感邪之后，易從火化，在疾病的早期出現(xiàn)陽、熱、實癥狀較多。小兒發(fā)病容易，傳變迅速，邪氣在表，易從衛(wèi)分到氣分，易從肺衛(wèi)到肺經(jīng)、肺臟，故應(yīng)視病勢及早用清里藥及宣肺藥；注重臟腑表里關(guān)系，如“肺與大腸相表里”，肺熱腑實可通過瀉大腸“釜底抽薪”以防他變；反復(fù)高熱驚厥的患兒，日常應(yīng)積極預(yù)防感染，治療時及早加清熱平肝，息風止痙之品，發(fā)熱初期及時給予解熱藥物，必要時口服抗驚厥藥；急驚風見脾虛之象應(yīng)及時扶土抑木、調(diào)和肝脾，防止向慢驚風轉(zhuǎn)化。寒地常見病哮喘每到冬季發(fā)作頻繁，《張氏醫(yī)通》指出“夏月三伏用藥貼敷肺俞、膏肓俞、百勞等穴，可預(yù)防哮喘冬季發(fā)病”，于一年中陽氣最旺之時，取散寒化飲、活血通經(jīng)之品，扶虛損之陽氣，蠲肺中之伏飲，除哮喘之“宿根”，待冬季陰寒盛行，陽氣得復(fù)，宿喘不作。“冬病夏治”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“春夏養(yǎng)陽”思想的體現(xiàn)，是中醫(yī)“治未病”的又一個典型。再如，“哮咳”［17］患兒反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致哮喘，杜絕接觸過敏原，減少哮咳發(fā)作次數(shù)，阻礙哮喘發(fā)展進程是治未病“既病防變”思想的體現(xiàn)。小兒發(fā)病容易，傳變迅速，要求醫(yī)者了解疾病演變規(guī)律，內(nèi)察脈候，外觀形氣，中審病情，見微知著，防患于未然。藥物多為無情草木，其性味總有所偏，不可過于寒涼，勿輕投峻烈之劑，應(yīng)慎用金石之品；同時不可急功近利，注意顧護胃氣，否則后患無窮，正如《景岳全書》所云“近則為目下之害，遠則遺終身之羸”。

4.6 慎養(yǎng)胎 事實上，兒科“治未病”應(yīng)始于胎兒?！陡裰掠嗾摗ご扔渍摗分赋觥皟褐谔?，與母同體，得熱則俱熱，得寒則俱寒，病則俱病，安則俱安”［18］。因此，兒母的飲食起居，尤當縝密。寒地城市風寒盛行，孕婦要注意調(diào)適寒溫，防感外邪傷胎；飲食習(xí)慣味厚油膩，孕婦調(diào)養(yǎng)應(yīng)清淡而富于營養(yǎng)，避免蘊熱損傷胎元；冬季道路冰雪覆蓋，要防止跌倒傷胎；寒冷季節(jié)漫長，夜長晝短，高樓林立，室外氣溫低，孕婦、新生兒多在室內(nèi)活動，得不到充足的日照，若維生素D攝入不足，易出現(xiàn)新生兒低鈣，日久則患佝僂病。因此，寒地城市冬季圍生期孕婦補充足量維生素D，出生后小兒堅持口服預(yù)防量的維生素D是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防北方兒童發(fā)生佝僂病的主要途徑，與中醫(yī)“治未病”思想不謀而合。

5 結(jié) 語

寒地城市兒科“治未病”的具體實施是以患兒為核心，家長、醫(yī)生為主導(dǎo)，并相互積極配合的一種新型醫(yī)療手段。未來，我們兒科醫(yī)生應(yīng)該承擔著“治未病”理念宣傳普及的責任，著力于“管理”可能發(fā)生而尚未發(fā)生的疾病，做好小兒科學(xué)保育、合理護理，指導(dǎo)健康的生活方式，提高身體素質(zhì)，減少和預(yù)防疾??；同時已病治療時謹小慎微，審時度勢，預(yù)測疾病發(fā)展的方向，及早采取措施阻止疾病進一步發(fā)展，促使疾病向愈；向愈的患兒應(yīng)科學(xué)管理，使患兒迅速康復(fù)，避免疾病的復(fù)發(fā)或再生他病。這樣不僅減輕患兒的痛苦，而且有效地節(jié)省醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，避免過度醫(yī)療。

［1］ 張志聰.黃帝內(nèi)經(jīng)集注上［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2015：54-55.

［2］ 王曉琳，左剛.淺談寒地城市氣候防護策略［J］.低溫建筑技術(shù)，2009，3：25-27.

［3］ 張志聰.黃帝內(nèi)經(jīng)集注上［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2015：13.

［4］ 張志聰.黃帝內(nèi)經(jīng)集注下［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2015：539.

［5］ 秦越人.黃帝八十一難經(jīng)［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1997：151.

［6］ 孫思邈.欽定四庫全書子部·備急千金要方 ［M］.上海：上海人民出版社，2005：39.

［7］ 朱震亨.金元四大家醫(yī)學(xué)全書［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994：1121.

［8］ 朱震亨.金元四大家醫(yī)學(xué)全書［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994：1129.

［9］ 巢元方.欽定四庫全書子部·巢氏諸病源候論［M］.上海：上海人民出版社，2005：668.

［10］俞根初.重訂通俗傷寒論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：430-433.

［11］孫思邈.欽定四庫全書子部·備急千金要方［M］.上海：上海人民出版社，2005：266.

［12］何廉臣.重訂廣溫熱論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1960：49.

［13］陳復(fù)正.幼幼集成［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［14］漢·張仲景.傷寒論［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2003：11-12.

［15］胡冬裴，朱凌凌.試論時氣病與傷寒、溫病、疫病的關(guān)系［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，23（3）：10-12.

［16］清·葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：473.

［17］馮曉純，孫麗平，原曉風，等.王烈教授哮咳理論研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2010，2（2）：100-102.

［18］朱震亨.金元四大家醫(yī)學(xué)全書［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994：921.

A pplication of the“Preventive Treatment of Disease”Thought in Pediatrics in Cold Cities

GUANYangyang，LIU Zhiwei，YOU Zhuo，et al. The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Heilongjiang，Harbin 150001，China.

The nursing care and treatment of Pediatrics in cold cities could be guided by the“preventive treatment of disease”thought.It would prevent disease in health，prevent disease from exacerbating and recurring after recovery，by means of adapting to the temperature，keeping away from the wind and dryness evil，managing diet，preventing a recurrence caused by diet，keeping the healthful vital energy，preventing from epidemic colds and pestilences，regulating emotion，building a strong physique，grasping the development trend of diseases and preventing the change，nourishing the fetus carefully，which may contribute to medical career of Pediatrics in cold cities.

Preventive treatment of disease；Cold cities；Pediatrics；Care

R272

A

1004-745X（2017）04-0632-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.021

2017-01-09）

黑龍江中醫(yī)藥中青年科技攻關(guān)項目（2014-06）

△通信作者（電子郵箱：78295858@qq.com）