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    交感神經(jīng)切斷術后代償性多汗的防治對策與思考*

    2017-01-15 19:56:18涂遠榮
    中國微創(chuàng)外科雜志 2017年2期
    關鍵詞:多汗手掌代償

    涂遠榮

    (福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科,福州 350005)

    ·專家論壇·

    交感神經(jīng)切斷術后代償性多汗的防治對策與思考*

    涂遠榮**

    (福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科,福州 350005)

    實踐證明,胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(endoscopic thoracic sympathicotomy or sympathotomy,ETS)是治療原發(fā)性手汗癥(primary palmar hyperhidrosis, PPH)的安全有效的方法[1]。ETS術畢手掌立即干燥無汗,不僅有效率高,而且部分患者伴發(fā)的腋汗和足汗也減輕或消失,更無發(fā)生嚴重并發(fā)癥的報道,手術當日或次日便可出院,且切口隱蔽美觀。更為明確的是,ETS術后可使之前嚴重影響患者生活、工作和社交的尷尬完全擺脫,故而ETS受到廣大青年患者的青睞。

    ETS唯一不足之處是術后代償性多汗(compensatory hiperhidrosis,CH),發(fā)生率高達30%~90%(含輕、中、重和極重四度),極個別重度患者因每日需數(shù)次更換內(nèi)衣褲而后悔手術。因此,預防或減少CH應引起我們的高度重視和研究解決。

    目前,預防和降低ETS術后CH的最佳對策包括三大基本要素:手術適應證的選擇、術中術式的選擇、圍手術期的心理輔導。

    1 手術適應證的選擇

    究竟手術適應證如何把握,值得手術醫(yī)生三思,并不是所有手汗癥患者均需要手術,畢竟手汗癥不是疾病,而是自主神經(jīng)功能紊亂所致的一種病理狀態(tài)。依筆者的經(jīng)驗,只選擇有強烈手術治療愿望的中、重度患者施行ETS,例如手掌汗滴如雨,不能正常與他人握手交往,不能自如工作和生活,對這部分人手術的效果能幫助其脫離困擾,還他溫暖干燥的雙手。然而:①合并心動過緩、胸膜粘連等患者應視為相對禁忌證;②伴發(fā)軀干部和下肢等全身多汗癥患者應慎重考慮,因為這部分患者是發(fā)生CH的高?;颊?;③主訴過多、神情困惑、性情多變的神經(jīng)質者應作為手術的絕對禁忌證,因為這些患者不穩(wěn)定的心理狀態(tài)完全有可能發(fā)生重度CH。

    2 術中術式的選擇

    CH的發(fā)生機制仍不清楚,一般認為與機體熱調節(jié)機制紊亂有關。ETS術后患者某一部位出汗量少了,其他部位出汗必然會代償性增多,這也可以看作術后汗液重新分布現(xiàn)象。Lin等[2]認為,CH可能與交感神經(jīng)傳入下丘腦的負反饋信息被阻斷有關,保持完整的交感神經(jīng)和下丘腦的負反饋是避免CH的基礎。從解剖角度看,交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行至星狀神經(jīng)節(jié),切斷水平越高,手術去交感的范圍就越大,術后CH就越重[3]。據(jù)此推測,國內(nèi)外不少學者經(jīng)過多年的臨床觀察,不斷改良術式,基本證實了CH的發(fā)生確實與切除神經(jīng)范圍大小、數(shù)目多少、神經(jīng)干切斷水平高低有關[4,5]。于是,臨床上出現(xiàn)各種不同術式,試圖通過以下兩種手段將CH控制在最佳狀態(tài):逐步減少胸交感神經(jīng)節(jié)切除數(shù)目和降低其位置,例如將之前切斷T2+T3+T4縮減為切斷T2+T3或T3+T4→單一的T3或T4;通過上述改良,CH的發(fā)生率雖未得到完全控制,但重度CH發(fā)生率確實已降低到3%以下[6]。目前上述名目繁多的術式已簡化為保留神經(jīng)節(jié),單一切斷T3或T4就能取得很好的效果[7]。因各家描述T2神經(jīng)節(jié)精確解剖位置有較大差異,為明確神經(jīng)干切斷平面,國際交感神經(jīng)外科協(xié)會標準的手術記錄統(tǒng)一規(guī)定為R3或R4切斷(R取代T),還建議采用正確的英文名稱為sympathicotomy或sympathotomy[8]。

    中國手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組(中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會手汗癥專家組前身)于2005~2008年在國際上連續(xù)發(fā)表3篇重要的隨機對照研究[3,9,10],一致認為保留神經(jīng)節(jié),僅作R3或R4單一切斷能有效降低CH發(fā)生率。這3篇前瞻性對照研究被美國胸外科醫(yī)師協(xié)會多汗癥專委會和國際交感神經(jīng)外科協(xié)會作為制定多汗癥治療專家共識的主要循證醫(yī)學依據(jù)[8],因此,中[7]、美[8]兩國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(簡稱中美共識)均大力推薦保留R2的限制性或選擇性單一切斷R3或R4術式,這是目前預防和降低CH最為有效的方法。

    3 圍手術期的心理輔導

    圍手術期的心理指導包括術前輔導和術后輔導,這也是預防和降低CH不可缺少的重要環(huán)節(jié)。中美共識均強調術前談話的重要性。術前必須與病人充分溝通,讓其了解:①切斷R3或R4的利與弊,并讓其選擇其中之一。R3切斷后手掌較干燥,但CH發(fā)生率及程度較R4高些;R4切斷后部分患者可能手掌仍有潮濕,但一般不影響生活和工作,也有部分患者因效果不佳而后悔。②術后僅能控制手掌不出汗,但不能消滅身體發(fā)汗,因此,汗液必然轉移至體表其他部位如軀干部等,即CH,這種解釋患者易于理解和接受。③術后一旦發(fā)生嚴重CH,目前暫無較好的治療手段,且長期存在,必須依靠自身心理調節(jié)和提高適應能力。如患者十分擔心發(fā)生CH,就不考慮手術。以上3點如能講透,并獲得患者充分理解,即使術后發(fā)生重度CH,一般不至于后悔、誤解甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。對已發(fā)生重度CH者,我們不必回避,應主動關心患者,幫助他們調整心態(tài)至關重要。

    必須指出,ETS能夠治愈手汗癥,卻給人們留下甚多懸念。首先,手汗癥發(fā)病機制仍不清,歸屬哪一系統(tǒng)疾病?神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)還是遺傳性疾???其次,為何我國南方手汗癥患者居多?為何沿海地區(qū)患病率高于內(nèi)地?第三,ETS通過阻斷胸交感神經(jīng)沖動到達靶區(qū)使手掌不出汗,但對這一沖動從中樞經(jīng)胸交感神經(jīng)到達靶區(qū)是如何完成的?汗腺不再出汗是否有神經(jīng)體液參與?第四,人們對CH發(fā)生機制仍一知半解,固然它的發(fā)生可能與人體汗液重新分布有關,然而,為何部分患者不會發(fā)生CH?還有學者認為“代償性多汗”本身含義表達不清,命名不夠準確,是否改用“轉移性多汗”更為貼切?按此推理,“代償”就意味著某階段將會發(fā)生“失代償”,果真如此,“失代償”將會是什么表現(xiàn)?難道是舊病復發(fā),手掌再度多汗?因此,筆者認為諸如此類問題有待于我們認真思考和更深入研究。

    總之,ETS無論從麻醉、切口、術中操作、術后療效等各方面評價均是一種值得推廣應用的微創(chuàng)手術。如果臨床工作者在積極推廣ETS手術的同時,努力探索,嚴格把關,深入研究,力爭預防和降低CH的發(fā)生率,尤其抑制重度CH的發(fā)生率,將會使ETS更為安全有效。

    1 涂遠榮,李 旭,林 敏,等.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術的臨床研究(附200例報告).中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(12):993-994.

    2 Lin CC,Telaranta T.Lin-Telaranta classification:the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery.Ann Chir Gynaecol,2001,90(3):161-166.

    3 Li X,Tu YR,Lin M,et al.Endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis:a randomized control trial comparing T3 and T2-4 ablation.Ann Thorac Surg,2008,85(5):1747-1751.

    4 楊 劼,王 俊,譚家駒,等.胸交感神經(jīng)鏈切斷術治療手汗癥手術方法的改進.中華胸心血管外科雜志,2005,21(6):377-378.

    5 林 敏,涂遠榮,李 旭,等.不同節(jié)段胸交感神經(jīng)切斷術治療手汗癥的療效比較.中華醫(yī)學雜志,2006,86(33):2315-2317.

    6 涂遠榮,林 敏,陳劍鋒,等.胸交感神經(jīng)切斷術治療原發(fā)性手汗癥2206例:10年結果和分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2017,17(2):99-103.

    7 涂遠榮,楊 劼,劉彥國,等.中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識.中華胸心血管外科雜志,2011,27(8):449-451.

    8 Cerfolio RJ,De Campos JR,Bryant AS,et al.The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis.Ann Thorac Surg,2011,91(5):1642-1648.

    9 Yang J,Tan J,Ye GL,et al.T3/T4 thoracic sympathictomy and compensatory sweating in treatment of palmar hyperhidrosis.Chin Med J (Engl),2007,120(18):1574-1577.

    10 Liu YG,Yang J,Liu J,et al.Surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis: a prospective randomized study comparing T3 and T4 sympathicotomy.Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(3):398-402.

    (修回日期:2016-07-06)

    (責任編輯:王惠群)

    國家自然科學基金面上項目(項目編號:81070906);福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項目(重點項目)(項目編號:2015-ZWN-ZD-22)

    C

    1009-6604(2017)02-0097-02

    10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.001

    2016-01-17)

    **通訊作者,E-mail:tuyuanrong@hotmail.com

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